全膝关节置换术软组织平衡

1、全膝关节置换术与软组织平衡全膝关节置换术与软组织平衡1 9 9 0北京大学北京大学-关节病研究所关节病研究所OrthopaedicOrthopaedic Knowledge UpdateKnowledge Update Vol. 2 Vol. 2Christopher T.Carey M.New BrunswickNew JerseyFrom AAOSFrom AAOS切口与软组织平衡切口与软组织平衡常规切口常规切口:用于绝大部分膝关节用于绝大部分膝关节非中线切口非中线切口:髌旁内侧或外侧入路髌旁内侧或外侧入路有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡Revision:尽

2、量使用原切口尽量使用原切口原横切口改为十字交叉中线切口原横切口改为十字交叉中线切口新、旧切口应相距新、旧切口应相距7cm以上以上复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助AAOS Update膝关节膝关节TKR韧带平衡标准韧带平衡标准关节完全伸直和屈曲关节完全伸直和屈曲90 时具有良好的稳定性时具有良好的稳定性多数建议在多数建议在30 、60 、120 下也进行稳定性下也进行稳定性评估，但目前这一方法尚不完善评估，但目前这一方法尚不完善髌骨轨迹沿关节中线运动髌骨轨迹沿关节中线运动1125 的活动度及的活动度及46 的外翻角的外翻角AAOS Update韧带

3、平衡的原则及方法韧带平衡的原则及方法两个原则：两个原则：切骨与韧带平衡分别独立进行切骨与韧带平衡分别独立进行切骨与韧带平衡同时进行切骨与韧带平衡同时进行AAOS Update原则一：切骨与韧带平衡分别进行原则一：切骨与韧带平衡分别进行等量切骨法（等量切骨法（Measured Resection)所安装的假体的厚度与切骨的量相等所安装的假体的厚度与切骨的量相等切骨后在关节全伸和屈曲切骨后在关节全伸和屈曲90 下调整韧带平衡下调整韧带平衡注意精确切割注意精确切割适用于畸形较轻的膝关节适用于畸形较轻的膝关节AAOS Update原则二：切骨与韧带平衡同时进行原则二：切骨与韧带平衡同时进行伸屈间隙法伸

4、屈间隙法(Flexion-Extension Gap)70年代早期流行年代早期流行切骨顺序：胫骨近端切骨顺序：胫骨近端 股骨远端股骨远端 股骨后髁股骨后髁切骨后测量伸屈关节时的关节间隙切骨后测量伸屈关节时的关节间隙AAOS Update韧带平衡的原则及方法韧带平衡的原则及方法两种手术方法：两种手术方法：从股骨侧开始手术从股骨侧开始手术从胫骨侧开始手术从胫骨侧开始手术AAOS Update手术方法一：先从股骨侧切骨手术方法一：先从股骨侧切骨多采用等量切骨法多采用等量切骨法注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位注意胫骨后倾角注意胫骨后倾角3 7 股骨和胫骨切骨完成

5、后再进行韧带平衡股骨和胫骨切骨完成后再进行韧带平衡AAOS Update手术方法二：先从胫骨侧切骨手术方法二：先从胫骨侧切骨多采用屈伸间隙法多采用屈伸间隙法胫骨平台保持胫骨平台保持3 7 后倾角后倾角屈膝屈膝90 行后髁切骨行后髁切骨注意后髁旋转角度注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡同时调整韧带平衡保持屈曲间隙呈矩形保持屈曲间隙呈矩形股骨远端切骨股骨远端切骨注意切骨角度注意切骨角度 再次调整韧带平衡再次调整韧带平衡完成剩余切骨完成剩余切骨AAOS Update膝膝 内内 翻翻单纯行外侧副韧带紧缩单纯行外侧副韧带紧缩术或内侧副韧带松解术术或内侧副韧带松解术或二者同时进行或二者同时进行外侧副韧带紧

6、缩宜在股外侧副韧带紧缩宜在股骨侧进行骨侧进行AAOS Update内侧副韧带平衡内侧副韧带平衡内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带深层内侧副韧带深层 后内侧关节囊后内侧关节囊 内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层 半膜肌止点半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。稳定。AAOS Update内侧副韧带松解内侧副韧带松解胫骨平台内侧骨赘的清理胫骨平台内侧骨赘的清理后关节囊骨赘的清理后关节囊骨赘的清理胫骨平台的安放胫骨平台的安放(旋转旋转)膝内翻松解的关键膝内翻松解的关键AAOS Up

7、date男性男性, 67岁岁, 神经性关节病神经性关节病左膝关节内翻畸形左膝关节内翻畸形术前术前X线片线片(正侧位正侧位)内髁及胫骨平台骨缺损内髁及胫骨平台骨缺损胫骨平台骨缺损胫骨平台骨缺损切骨后切骨后术后术后2 2周周术后术后2 2周周膝膝 外外 翻翻胫骨和股骨侧同时松胫骨和股骨侧同时松解外侧副韧带解外侧副韧带股骨侧紧缩内侧副韧股骨侧紧缩内侧副韧带带AAOS Update外侧副韧带平衡外侧副韧带平衡外侧副韧带松解顺序：外侧副韧带松解顺序：股骨髁部股骨髁部 后外侧关节囊后外侧关节囊 髂胫束髂胫束股二头肌腓骨头上的止点股二头肌腓骨头上的止点 腘肌腱股骨侧腘肌腱股骨侧腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态

8、下的膝关节腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节外侧不稳定外侧不稳定AAOS Update膝外翻松解的关键膝外翻松解的关键外侧软组织松解外侧软组织松解胫骨外侧平台骨赘的处理胫骨外侧平台骨赘的处理膝关节后方骨赘的清理膝关节后方骨赘的清理髌股周围软组织松解髌股周围软组织松解AAOS Update膝外翻术前膝外翻术前术前术前X X线片线片( (正位正位) )术前术前X X线片线片( (侧位侧位) )外侧副韧带松解外侧副韧带松解(股骨侧股骨侧)松解胫骨侧切除胫松解胫骨侧切除胫骨平台外侧骨赘骨平台外侧骨赘术后术后X X线片线片( (正侧位正侧位) )膝关节屈曲挛缩的软组织平衡膝关节屈曲挛缩的软组织平衡

9、以后关节囊的松解为主以后关节囊的松解为主股骨端和胫骨端同时松解股骨端和胫骨端同时松解清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨也可采用后关节囊的多点切开技术也可采用后关节囊的多点切开技术AAOS Update屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形AAOS Update清除后关节清除后关节囊的籽骨囊的籽骨松解侧副韧带及后关节囊松解侧副韧带及后关节囊后关节囊切开后关节囊切开1.后关节囊粘连后关节囊粘连;2.剥离后关节囊剥离后关节囊,重建后隐窝重建后隐窝;3.横行剥离后关节囊横行剥离后关节囊测试屈伸间隙测试屈伸间隙调整韧带平衡调整韧带平衡后关节囊骨赘后关节囊骨赘清理骨赘并松清理骨赘并松解后关节囊

10、解后关节囊后关节囊松解（胫骨侧）后关节囊松解（胫骨侧）屈膝间隙平行屈膝间隙平行伸膝间隙平行伸膝间隙平行髌骨问题髌骨问题髌骨的松解与平衡髌骨的松解与平衡髌骨的平衡要点髌骨的平衡要点完全显露髌骨周缘完全显露髌骨周缘外侧松解外侧松解（缺血及骨折）（缺血及骨折）股骨假体适度外旋安装股骨假体适度外旋安装伸肌群切开方法伸肌群切开方法The Rule ofNO THUMB TESTAAOS Update伸肌群切开与髌骨平衡伸肌群切开与髌骨平衡保持股四头肌长轴方向的完整性保持股四头肌长轴方向的完整性Revision:股四头肌腱股四头肌腱 “Z”字形切开字形切开(伸膝活动迟滞伸膝活动迟滞)股四头肌腱股四头肌腱

11、“V-Y” 成形成形(伸膝活动迟滞伸膝活动迟滞)“Snip”切开术切开术:尽可能靠近肌肉的肌腱处横行切尽可能靠近肌肉的肌腱处横行切开开(不影响伸膝功能不影响伸膝功能)经胫骨结节处切开经胫骨结节处切开(髌韧带部分撕脱髌韧带部分撕脱)AAOS Update宁小勿大宁小勿大宁内勿外宁内勿外宁薄勿厚宁薄勿厚保持保持Q Q角角注意股骨假体的旋转注意股骨假体的旋转假体尽量靠假体尽量靠外外侧安放侧安放髌骨假体的安装原则髌骨假体的安装原则AAOS UpdateNo Thumb TestNo Thumb TestAAOS Update结论结论软组织平衡应从以下几方面考虑软组织平衡应从以下几方面考虑从皮肤切口与关节入路开始考虑从皮肤切口与关节入路开始考虑切骨与软组织松解并