骨科深静脉血栓的预防

1、骨科深静脉血栓的预骨科深静脉血栓的预防防美国泰科医疗器材有限公司美国泰科医疗器材有限公司常需医疗用品事业部常需医疗用品事业部孙孙 伟伟2006.12.14中医对深静脉血栓的认识中医对深静脉血栓的认识n本病属于中医“股肿”、“脉痹”、“淤血”、“淤血流注”、“肿胀”等范畴。中医对深静脉血栓形成认识久远。千金备急要方中说：“久劳、热气盛、为湿热所折，气结筋中”。“气血淤滞则痛，脉道阻塞则肿，久淤而生热。”血证论则认为“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血，消利肿胀。”又说：“有淤血肿痛者，宜消淤血”，“淤血消散，则痛肿自除。” VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE深静脉血栓 (Deep Vein

2、 Thrombosis, DVT) 近端DVT膝盖以上静脉 腓静脉血栓膝盖以下静脉肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE)静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%u邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DV

3、T 发生率有明显差异 ( P 0.05 )u余楠生等报道 （20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187) u过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现在亚洲,骨科大手术后DVT发生为31%(61/203例)。 VTE 中国同样高发？沉默的杀手血栓造成的危害血栓造成的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 肺栓塞下肢静脉血栓脱落随血液到达肺动脉

4、形成栓塞。 静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死 脚部静脉炎脚部静脉炎症 深静脉血栓后遗症的病人在年内发生的病人在年内发生The Fate of DVT栓塞严重性n中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，或长途乘车等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅侧血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中，淤久化热，则肢体发热。总之络脉血淤湿阻是本病的主要病机。血栓形成的三大危险因素血液淤滞血液淤滞 术前活动减少 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床 血管壁

5、损伤血管壁损伤 手术操作和体位如全膝或全髋成型术中要扭曲血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 大腿止血带凝结改变凝结改变 麻醉及创伤后组织因子释放 损伤组织处表面凝结被激活 凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态 Virchow三元图DVT的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉血栓形成的部位股静脉 OMeara骨科杂志n肺栓塞主要都是从近端DVT而来，75%的致命性肺栓塞都与股静脉DVT有关。n骨科病人80-90%的DVT都发生在手术肢。n股静脉血栓可自行生

6、成，不需由小腿血栓向近端延伸。血栓形成的部位股静脉每个尸解研究都证明了手术过程每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的弯曲和内收都造成了血中大腿的弯曲和内收都造成了血管的折叠和扭曲管的折叠和扭曲5 5骨科手术发病率高的原因n下肢扭动和止血带导致血液停滞n术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤n人工关节置换术病人多属高龄，因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态骨科ACCP 7骨科手术后没有预防措施的静脉血栓栓塞（骨科手术后没有预防措施的静脉血栓栓塞（VTE）发生率）发生率 手术类型手术类型DVT近端近端DVT髋关节置换髋关节置换42

7、-57%18-36%膝关节置换膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折髋骨骨折46-60%23-30% Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S.深静脉血栓形成的预防方法n药物方法药物方法有出血副作用有出血副作用n低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）n口服抗凝剂口服抗凝剂n物理（机械）方法物

8、理（机械）方法方便，安全，无副作用方便，安全，无副作用n早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢n梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（ES）n间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPC）血栓形成的时间手术当日nNicolaides血栓病理45%的血栓发生在手术当日。6DVT发生发生% 术日术日 1+2 3+4 5+67+89天数天数n对于大部分接受LMWH预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。n对于高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时。n不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量）。抗凝剂的副反应全髋成形术出血危险全髋成形术出血危险大出血大出

9、血小渗血小渗血 药物预防的缺陷出血副作用出血副作用 伤口或关节出血硬膜外血肿硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并发症的发生率为 90%。” 耽误时机耽误时机2001 Chest Guidelines “抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。” Virchows Triad血栓的形成Virchow(1840)三元图机械预防性治疗的作用血流缓慢血流缓慢凝结改变凝结改变血管壁血管壁损伤损伤使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵梯度压力袜间歇充气压力泵梯度压力袜药物机械方法在

10、术中及术后高危时段能有效预防DVT机械预防有效机械预防有效DVT风险程度风险程度时间（小时）时间（小时）手术手术PACU住院住院出院出院家家 0-22-29 29-72 72+物理（机械）预防预防型预防型TED压力袜压力袜SCD压力泵压力泵TED压力袜压力袜+SCD压力泵压力泵院外护理型院外护理型TED压力袜压力袜KENDALL系列产品系列产品SCD Response System-系统组成系统组成:- 7326I型机器型机器-管路装置管路装置 (与机器同时提供与机器同时提供)- 一次性使用的一次性使用的SCD腿套腿套 (需另外订货需另外订货)1 1. .加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤

11、滞2.2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变人体工程学设计血流速度峰值和血流速度的稳定性增加纤维蛋白溶解活性压力模式压力模式梯度压力 (45, 40,30mmHg)连续压力 圆周压力Nicolaides美国外科杂志美国外科杂志n理想的压力模式为踝部理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿，小腿30mmHg，大腿，大腿20mmHg。n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。）。专利设计专利设计静脉再充盈时间测定（VRD）SCD抗血栓压力泵产品特点间歇冲气压力系统1.专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据

12、不同病人制定不同的压力循环频率,可以最大量的清空腿部血液.2.连续压力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流动,保证血流速度稳定在一个较高的水平,移动更多的血液;3.圆周压力:清空静脉瓣后的血液;4.梯度压力:保证血液单向流动;5.血液流速比基准值提高250%.n使用效果 1 1、骨科，神外，、骨科，神外， 妇科，普外科，整形外科，泌尿外，妇科，普外科，整形外科，泌尿外， ICUICU等；等； 2 2、卧床或制动时间超过、卧床或制动时间超过72小时；小时； 3 3、年龄超过、年龄超过60岁；岁； 4 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下

13、肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5 5、大中型手术中及术后；、大中型手术中及术后； 6 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8 8、血液高凝状态；、血液高凝状态； 9 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 1010、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围适用范围 禁忌症禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静

14、脉结扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形5、怀疑有深静脉血栓存在T.E.D. 抗栓袜T.E.D. - 并非如此简单低压袜（预防型）1.1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少被证明可以增加血流速度至少138%。（。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）2.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性TED压力模式压力模式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝盖膝盖脚踝脚踝TED特点之一特点之一

15、TED特点之二特点之二TED编织方法编织方法经纬编织法n横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）n纵向：尼龙纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）TED过紧保护安全设计过紧保护安全设计TED特点之三特点之三膝部针脚变化处膝部针脚变化处腿弯压力减轻处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处大腿根部的双层三角连接片n避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。n确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。T.E.D. 压力袜的

16、临床应用压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：压力梯度：18 14 8 10 - 818 14 8 10 - 8mmHgmmHg踝踝 - - 小腿小腿 - - 膝膝 - -大腿中部大腿中部 - -大腿上部大腿上部适用范围适用范围术后制动或长期卧床的病人术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或预防深静脉血栓，或治疗轻、治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部中度水肿、静脉曲张，腿部保健。保健。压力梯度：压力梯度：30 - 2030 - 20mmHgmmHg 踝踝 - - 小腿小腿适用范围适用范围治疗重度静脉曲张，及长时治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；间乘坐交通工具不能活动；腿部

17、健美。腿部健美。最佳解决方案抗凝剂或压力袜与抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和和PE的发生率的发生率 作者作者病人病人类型类型-对照组对照组- 方法方法DVT/PEDVT/PE-实验组实验组- 方法方法DVT/PEDVT/PERisk Risk ReductionReductionRamos et al.11心外Heparin 4%4%Heparin + IPC+ IPC 1.5%1.5% 0.00162%62%OReilly et al.12THRGCS +（LMWH or Warfarin）17.5%GCS + （LMWH

18、 or Warfarin）+ IPC+ IPC6.9% 0.00161%61%TKRGCS + （LMWH or Warfarin）42.1%GCS + (LMWHWarfarin)+ IPC+ IPC23.2% 0.00145%45%Turpie et al.13腹部外科Fondaparinux144.6%14Fondaparinux + IPC+ IPC1.7%1363%63%Lacut et al.15内科GCS15.9%GCS+ IPC+ IPC4.7% = .0370%70% 观察目标是观察目标是PEPE的发生率的发生率. .周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓n目的目的探讨单独使

19、用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果 n1997年10月1998年8月对40例下肢手术患者使用IPC预防DVT。其中人工全髋关节置换术24例，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全膝关节表面置换术4例。术前超声多普勒证实双下肢无DVT，术后开始使用IPC，术后当天持续使用IPC 8小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少1421天，术后第7天行患侧下肢静脉造影了解有否DVT。n结果结果40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT 3例。4例均无肺栓塞症状，出院前行肺通气灌注扫描未见肺栓塞

20、。n结论结论IPC能明显减少下肢手术后DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。 中国修复重建外科杂志2000年第14卷第3期 卢伟杰余楠生林志雄卢永辉血栓危险因素评估血栓危险因素评估 * *1 1分因素分因素2 2分因素分因素3 3分因素分因素5 5分因素分因素肥胖年龄41-60岁静脉曲张小手术(45分钟)小型外科手术 大手术史（1月） 妊娠或产后（1月） 肠道炎性疾病 腿部肿胀（趋势） 口服避孕药或者激素替代治疗年龄超过60岁 恶性肿瘤（现在或以前） 大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 持续卧床（72小时） 石膏固定（1个月）中心静脉通路（1个月）既往DVT/PE病史 血栓家族史

21、年龄超过75岁 LeidenV/活化蛋白C缺乏 大手术伴其他危险因素，如心梗，充血性心衰，脓毒病，严重肺病（肺功能异常如COPD） 内科病人伴其他危险因素（卒中，心梗等） 先天性或获得性血栓形成倾向如果是，种类： 其他危险因素： 选择性大的下肢关节成形术 髋、骨盆或腿部骨折（1月） 卒中（1月） 多发性创伤（1月） 急性脊髓损伤（1月）总分：总分：IPC=间歇充气压力泵；间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；低分子肝素；LDUH=低剂量肝素低剂量肝素低危（1分）中危（2分）高危(3 4 factors)甚高危(5 or more factors)无须特别措施尽早

22、活动IPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC + （LDUH或LMWH） 危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evide

23、nce; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. 内科内科的高危险性情况的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌

24、症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (如，卒中如，卒中)外科外科下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术使用方法使用方法n内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院；n外科患者手术中及手术后使用，连续使用，直到病人能自主活动。预防DVT/PE的成本效益分析*结果：o每1,000个病人诊断和治疗DVT和PE的成本（见右图）o低分子肝素每千人节约= $57,947oSCD+ T.E.D. Stockings每千人节约 = $157,647结论：o“预防不仅挽救生命，还能节约金

25、钱。”oSCD压力系统和T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症。o防胜于治防胜于治。1000名患者的成本效益分析（名患者的成本效益分析（US$）* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005中华医学会

26、：中华医学会： 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘强 胡永成等骨科专家讨论制定专家建议n专家寄语-吴新民 中华医学会麻醉分会主任委员 北京大学人民医院麻醉科主任参考文献：参考文献：1.Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S.2.OMeara, P.M., et al.

27、 Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178.3.Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168.4.Planes, A., et al. Total Hip Re

28、placement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13.5.OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357.6.Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee A

29、rthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991.7.Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Ca

30、prini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company.8.Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis A

31、gainst Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696.9.Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement : Warfarin and Pneumatic Compression. TH

32、E AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304.10.Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. 11.Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85.12.OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip