呼吸力学波形分析与临床意义(定稿2)

1、呼吸机波形和环反映了呼吸机和病人的交互过程。监测呼吸机波形的目的包括：l监控病人的疾病状态（肺顺应性和气道阻力）l计算呼吸力学l评估病人对治疗的反应l监测呼吸机参数并调整l调整呼吸机参数来降低呼吸肌做功l解释、评估和排除呼吸机故障l解释人机对抗原因并排除为什么要重视呼吸机波形分析？吸气流速突然降至0吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度巳达标吸气时间合适且稍长当回路漏气, 吸气流速曲线基线上移，虚形部分为实际泄漏速度。呼气阻力增加，呼气时间延长。自然被动呼气主动用力呼气治疗前：呼气阻力增加，峰流速降低，呼气时间延长。治疗后：呼气峰流速增加，呼气时间缩短。Paw (cm H2O)Time (s

2、ec)TI峰值压峰值压TE平台压平台压ABCEDF PCV的压力的压力-时间曲线时间曲线压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间目标所需的时间, , 事实上是调节呼吸机吸气流速大小事实上是调节呼吸机吸气流速大小, , 使达到目标时间缩短或延长使达到目标时间缩短或延长. a,b,c. a,b,c分别代表三种不同分别代表三种不同的压力上升时间的压力上升时间, , 快慢不一快慢不一. . 调节上升时间即是调调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少节呼吸机吸气流速的增加或减少, a,b,c, a,b,c流速高低不一流速高低不一,

3、, 压力上升时间快慢也不一压力上升时间快慢也不一, , 吸气流速越大吸气流速越大, , 压力达标压力达标时间越短时间越短( (上图上图). ). 反之亦然反之亦然. .CMV或或AMVAMV Time (sec)TITEPaw (cm H2O)吸气负压小，吸气负压小，持续时间短，持续时间短，触发阈小作功触发阈小作功亦小。亦小。吸气负压大，持续时吸气负压大，持续时间长，触发阈大作功间长，触发阈大作功亦大。亦大。吸 气 负 压吸 气 负 压大大, ,持续时持续时间 长 ， 触间 长 ， 触发 阈 大 作发 阈 大 作功亦大功亦大Expiration吸气潮气量吸气潮气量足够的呼气时间足够的呼气时间,

4、无气体阻滞无气体阻滞增加平台时间未相应增加增加平台时间未相应增加TE,引起气体阻滞引起气体阻滞,在在IRV更多见更多见控制通气控制通气Vol (ml)Paw (cm H2O)EI辅助通气辅助通气EIVol (ml)Paw (cm H2O)自主呼吸自主呼吸Paw (cm H2O)IEVol (ml)Volume (ml)压力增加但潮气量增加甚少再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值 压力再增加但潮气量增加甚少 CDP= FRCCT 1CT 2CT 3Paw = CDPContinuousDistendingPressureVT顺应性改变顺应性改变增高正常减低VT顺应性改变顺应性改变增高正常减低

5、为手术前为手术前为手术时注入为手术时注入CO2CO2过程中过程中, , 左为左为P-VP-V环环, , 腹腔镜腹腔镜手术时由于手术时由于CO2CO2的注入会增加腹腔内压力的注入会增加腹腔内压力, , 以致顺应性下降以致顺应性下降, ,气气流阻力增加流阻力增加. . 输送相同的潮气量需要稍高的吸气压力输送相同的潮气量需要稍高的吸气压力. . 在本例在本例中中P-VP-V环环明显偏向横轴明显偏向横轴,.,.P-V Loop 在在CPAP的水平上，由呼吸机所显示的病人的水平上，由呼吸机所显示的病人自发呼吸自发呼吸PV环是一个狭窄的环。纵轴左侧环是一个狭窄的环。纵轴左侧的面积越是狭小，呼吸对为克服呼吸

6、机吸气的面积越是狭小，呼吸对为克服呼吸机吸气的阻力所作的额外功也越少。纵轴的右侧面的阻力所作的额外功也越少。纵轴的右侧面积仅是由呼吸机的呼气阻力所决定积仅是由呼吸机的呼气阻力所决定 ：CPAP上的上的PV环环 管子内径越小病人需要克服管子阻力所管子内径越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事实上已证明在内径不作的功也越多。事实上已证明在内径不同的管子后端所记录的同的管子后端所记录的PV环包含了不同环包含了不同的面积。因病理性气道阻力增加下游所的面积。因病理性气道阻力增加下游所作的作的PV环由此也将包含较大面积。环由此也将包含较大面积。 不同内径的管子所形成的不同内径的管子所形成的PV环环 F

7、RCInspirationExpirationVTInspirationExpiration呼气曲线凹陷流速流速吸气吸气呼气呼气InspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)InspirationExpirationFlow (L/min)NormalAbnormalVolume (ml)Air LeakInspirationExpirationVolume (ml)Air Leak in mLNormalAbnormalv这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚, 会引起会引起a.呼气峰流速降低呼气峰流速降低. b

8、.呼气时间延长呼气时间延长. c.在在压力曲线上可发现吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长压力曲线上可发现吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长.NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance气道阻力变化气道阻力变化气道阻力变化气道阻力变化InspirationExpirationFlow (L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped out” pattern气道阻力变化气道阻力变化BeforeTime (sec)Flow (L

9、/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TETime (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIPPreset PIPVT levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation小结小结l呼吸机波形中隐藏着大量的临床信息。l我们需要知道不同的呼吸机波形代表什么临床意义。l相

10、同的波形可能代表不同的临床意义。l呼吸机波形分析不能替代其他检查，而是作为一种辅助手段结合临床表现帮助临床决策。我们需要知道：The EndThank You！当我们开始解读呼吸机波形时首先要确认：l病人是主动呼吸还是控制通气？ 两组完全相同的波形分析可能完全不同。l呼吸机模式是PCV或VCV(恒流或减速流)？利用呼吸机波形分析处理利用呼吸机波形分析处理人机对抗人机对抗人机对抗：呼吸机控制通气和病人的自主通气产生矛盾，意味着无效呼吸。理论上有两种方法可以解决这个问题：l阻止呼吸肌神经驱动：适当的镇静+ 肌松，但可能延长机械通气时间l改变你的呼吸机设置：尽可能地配合神经通气的驱动(最好做但不容易

11、)，需要分析呼吸机波形机械通气的人际对抗基本上分三种类型：1、触发不同步 包括触发失败、触发实际过早或过晚、双触发、误触发。2、流速不同步3、呼吸切换不同步人机对抗类型人机对抗类型触发失败触发失败食食管管内内压压COPD脑中风后遗症病人，突发心率增快至160bpm，P-T波形呼吸很“平稳”COPD脑中风后遗症病人，突发心率增快至160bpm，V-T波形COPD脑中风后遗症，突发心率增快至160bpm，流速时间波形呼气流速波形较多切迹呼气流速波形较多切迹观察一下病人的呼吸，自主呼吸微弱但快患者明显消瘦，COPD及肺大泡病史，肺泡弹性回缩差，呼吸急促，考虑存在高水平内源性PEEP，自主呼吸无法形成

12、足够的负压来触发辅助通气。予镇静、激素、适当增加PEEP水平后缓解。双触发双触发流速不同步流速不同步吸气流速不能满足病人需求吸气流速不能满足病人需求产生明显负压产生明显负压处处理理后后处处理理后后A A 吸入流速过大（过短的吸吸入流速过大（过短的吸气上升时间）导致尖峰波形气上升时间）导致尖峰波形出现出现B B 延长吸气上升时间后延长吸气上升时间后V-T曲线P-T曲线流速不同步流速不同步吸气时间过短，过早结束呼吸支持吸气时间过短，过早结束呼吸支持膈膈肌肌肌肌电电图图降低呼吸切换灵敏度后心肺复苏后病人PC模式，压力控制水平偏高吸气流速突然终止吸气流速突然终止延长吸气时间后，可适当降低压力限制水平吸气时间过长，出现吸气末压力尖峰吸气时间过长，出现吸气末压力尖峰一老年昏迷病人逐渐出现呼吸急促，设定如图，吸呼比设定：1:2实际出现实际出现反比呼吸反比呼吸压力波形出现尖压力波形出现尖峰峰可能产生可能产生Auto-Peep更改PS模