高级内科学—不明原因消化道出血

1、不明原因消化道出血Obscure Gastrointestinal Bleeding（OGIB） 诊断与治疗定 义l OGIB是指常规消化道内镜（包括上消化道 内镜与结肠镜）和常规钡餐检查不能明确病 因的持续或反复发作的出血l 可分为不明原因的隐性出血和不明原因的显 性出血。前者表现为反复发作的缺铁性贫血 和大便隐血阳性；后者则表现为黑便、血便 等肉眼可见的出血l OGIB占消化道出血的3%5 %中华消化杂志中华消化杂志, 2007; 27:406-407Gastroenterology, 2007;133:16941696病 因l Upper GIl Lower GI l Mid GI 小肠

2、小肠 ampulla of Vater to terminal ileumCameron Lesionsl 食管裂孔疝发生率约占上消化道内镜检查 者的0.8% 2.9%l Cameron 病变在食管裂孔疝中的发生率 约 5%，多在大的裂孔疝发生，呈线形溃 疡或糜烂胃底静脉瘤样曲张 Dieulafoy病病住院号：住院号：0451758，男，男，71岁岁反复呕血、黑便反复呕血、黑便40余年，多次胃镜病因不明余年，多次胃镜病因不明 胃毛细血管扩张胃毛细血管扩张住院号：住院号：04655310465531，男，男，5050岁岁反复呕血、黑便反复呕血、黑便1010余年，曾行胃大部切除术余年，曾行胃大部切

3、除术Mid GI 小肠小肠血管肿瘤憩室感染其它 一、血管性病变 血管发育不良血管发育不良占因血管病变引起出血者的63% 因血管退行性变或再生所致，远近 段小肠发生率相似，60岁以上老年 人多见，仅10%会发生出血，50% 出血后可再出血 Angiodysplasia男，男，47岁岁. 间歇性柏油样黑便间歇性柏油样黑便3年年二、肿瘤l 良恶性肿瘤均可见l 常见GIST、腺瘤、腺癌、淋巴瘤l 腺瘤和腺癌在近段小肠最常见，90% 位于十二指肠和空肠起始的20cm内l 淋巴瘤常累及远段空肠或回肠小肠间质瘤小肠间质瘤 CD117（+） CD34（+） 小肠间质瘤小肠间质瘤空肠腺癌空肠腺癌回肠淋巴瘤回肠淋

4、巴瘤l Meckel憩室：位于距回盲瓣100cm内 的末端回肠，发生率为0.3%-3%，50% 有异位组织，其中60%-85%为胃黏膜l 空肠憩室：为获得性假性憩室，尸检 检出率1%-2%，5%患者可出血三、憩室男 68岁，缺铁性贫血 空肠上段憩室合并恶性间质瘤 住院号：住院号：375309男，男，25岁，反复大量暗红岁，反复大量暗红色血便半年。色血便半年。Hb：56 g/LMeckel憩室伴异位胰腺合并大出血 Meckel憩室伴溃疡合并出血 小肠结核 寄生虫病：钩虫病四、感染回肠结核回肠结核十二指肠钩虫十二指肠钩虫 药物：如NSAIDs，尸检发现 长期服用者8.4%发生小肠溃疡 放射性肠损害

5、：迟发损害多 发生在放射治疗后6-24月，总 放射剂量多大于4000 rad Crohn病（克罗恩病）五、其他回肠回肠Crohn病病Mid GI bleedingYounger than 40 years Older than 40 years Tumors AngiectasiaMeckels diverticulum NSAID enteropathyCrohns disease Celiac diseaseCeliac diseaseCommon Causes of OGIB诊 断 推进式小肠镜Push Enteroscopy 20世纪70年代后应用最多 可达Treitz韧带下50-10

6、0cm探条式小肠镜 Sonde Enteroscopy循管插镜式小肠镜 Ropeway EnteroscopySelected Studies Using Push Enteroscopy for Obscure GI Bleeding胶囊内镜Capsule Endoscopy M2A胶囊1126mm 无线接收 记录仪 工作站8 8小时小时共共5.55.5万桢万桢（2 2桢桢/ /秒）秒）l 2000年国外，年国外，2002年国内开始应用年国内开始应用l 全球至今共完成全球至今共完成100万余例次万余例次l 全小肠检查率全小肠检查率83.5% 适应证 不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血

7、禁忌证 妨碍胶囊通过消化道的疾病，妨碍胶囊通过消化道的疾病， 如胃肠道狭窄、梗阻、穿孔、如胃肠道狭窄、梗阻、穿孔、 肠瘘、巨大憩室等肠瘘、巨大憩室等 可疑小肠疾病可疑小肠疾病潴留率潴留率2.1%2.1%Yield of Capsule Endoscopy in 260 patients with OGIBPatient CharacteristicCharacteristic ValueN 200Age (yr) 61.519.1BMI 26.8 5.6Sex Male 97 49% Female 103 51%Indication Anemia 132 66% GI hemorrhage 6

8、2 31% Pain 41 21% Diarrhea 22 11% Other 17 9%PillCam SB Findings for 200 StudiesFinding ValueComplete examinations 174 87%Incomplete examinations 26 13%Gastric transit 44.764 minSmall bowel transit 25197 minFindings Normal study 19 9.5% AVMs 46 23% Ulcers 76 38% Atrophy/scalloping 11 6% Neoplasm/pol

9、yp 3 1.5% Other 45 23%Diagnosis made 46 23%Diagnosis suspected 62 31%Clinical Utility of Wireless Capsule Endoscopy Experience With 200 CasesPillCam SB Findings by Study Indication Anemia GIH Diarrhea Pain OtherN 135 62 33 41 17Diagnosis made (%) 29 22% 19 30% 6 18% 5 12% 3 18%Diagnosis suspected (%

10、) 52 39% 22 35% 6 18% 2 5% 3 18% total yield 81 61% 41 65% 12 36% 7 17% 6 36%No.(%) of patients with: Ulcers 52 39% 27 44% 9 27% 11 27% 7 41% AVMs 32 24% 15 24% 3 9% 4 10% 5 29% Mucosal atrophy 6 4% 1 2% 3 9% 3 7% 1 6% Lymphangiectasias 25 19% 13 21% 2 6% 6 15% 4 24% Other 30 22% 15 24% 9 27% 9 22%

11、4 24%溃疡 淋巴管扩张 肠套叠 恶性黑色素瘤男/女：18 /14年 龄：14-86岁检出率：82%（26/32）诊断率：66%（21/32）32例不明原因消化道出血血管发育不良 8 38%Crohn病 5 24%小肠息肉 4 19%GIST 2 9%类癌 1 5%出血性胃炎 1 5%2002.5-2007.2 2002.5-2007.2 仁济仁济213例例OGIB患者胶囊内镜诊断分布患者胶囊内镜诊断分布Capsule Endoscopy Compared With Push Enteroscopy 双气囊小肠镜 Double-Balloon Enteroscopy20012001年日本年日

12、本-2003-2003年国内年国内360178cm 9541min182165cm 10238min 单气囊小肠镜 Single-Balloon Enteroscopy20072007年日本年日本-2009-2009年国内年国内2008年问世SE只是匹配双气囊小肠镜或单气囊小肠镜的螺旋外套管，其临床意义在于提高插镜速度，缩短检查时间 螺旋式小肠镜 Spiral Enteroscopy 正常小肠黏膜Meckel憩室伴溃疡血管发育不良小肠恶性肿瘤 腺癌Yield of DBE in patients with Obscure GI BleedingPatient CharacteristicCha

13、racteristic ValueN 152Age (yr) 48.216.5（10-80）Sex Male 79 52% Female 73 48%OGIB Overt 135 89% Occult 17 11%Route Antegrade 60 39% Retgrade 53 35% Combination 39 26%Procedural Time Antegrade 61.4 min Retgrade 66.4 minAbnormalities Detected on DBEFinding ValuePotential cause found 115 75.7%No cause fo

14、und 37 24.3%Detected abnormalities Small bowel tumors 45 39.1% GIST 21 Adenoma 4 Adenocarcinoma 5 Angioectasia 35 30.4% Crohns disease 18 15.7% Ulcers and/or erosions 13 11.3% Diverticula 3 2.6% Esophageal angioma 1 0.9% A meta-analysis of the yield of CE compared to DBE in patients with OGIBYield o

15、f intraoperative enteroscopy in patients with OGIB 术中小肠镜 Intraoperative Enteroscopy8181例不明原因消化道出血例不明原因消化道出血血管发育不良：55%（44/68）小肠溃疡： 11%（9/68）小肠肿瘤： 7%（6/68）Meckel憩室： 7%（6/68）诊断阳性率：84%（68/81）Patients (n) 81 Age (yrs) 6520.8 Female (n) 41 (50.6%)Transfusion need (n) 59 (72.8%)Minimal hemoglobin level 591

16、5 g/L 核素扫描Radioisotope Scanning 灵敏度高，出血量0.05-0.1 ml/min 即可检出，阳性率15%-75%l 对未出血或出血停止者无价值l 不能定性诊断，难以精确定位困难， 定位错误率有报道达59%，一般不作 为手术依据，需结合其他检查结果99mTc-RBC 血管造影 Angiography 出血量0.5-1.0 ml/min， 可显示 造影剂外溢，阳性率为43%-87% 出血停止或出血量0.5 ml/min， 阳性率明显降低，但可能会显示 出血的基本病因，如血管病变和 血供丰富的肿瘤，是否为出血病 因应慎重判断 其它放射学检查 消化道钡餐检查阳性率甚低，

17、仅5%-6% 应用插管法作小肠气钡灌肠 可提高阳性率（10%-21%）l CT-A、CT/MRI EC有待研究各种各种OGIB检查方法的比较检查方法的比较诊断流程胃肠病学, 2012, 17:426-429不明原因消化道出血不明原因消化道出血 重复胃镜或结肠镜重复胃镜或结肠镜隐性隐性显性显性大出血大出血腹腔动脉造影腹腔动脉造影胶囊内镜胶囊内镜或或/ /和和气囊辅助内镜气囊辅助内镜剖腹探查剖腹探查/ /术中内镜术中内镜阴性阴性阳性阳性相应处理相应处理阴性阴性随访随访重复内镜重复内镜剖腹探查剖腹探查/ /术中内镜术中内镜随访随访复发复发阴性阴性阳性阳性治 疗1. 手术治疗 切除病变肠段是最有效的治疗方法 对定位、定性诊断明确者均宜进行 应注意避免盲目性大段小肠切