对古代名中医脾胃学说地探讨

1、对古代名中医脾胃学说的探讨龚旭琴黄娜蔡敏陈梦亚陈楚欣摘要：本文搜集了古代名中医关于脾胃学说的理论，希望通过这种形式让学者更好地理解古代名中医的脾胃学说。关键词：古代名中医（张仲景李杲叶天士张锡纯等）脾胃学说1. 张仲景伤寒杂病论：初创脾胃病辩证体系主要探讨张仲景“顾胃存津”、“四季脾旺不受邪”、“实脾”等顾护脾胃的思想。1.1 伤寒论“顾胃存津”思想伤寒论是一部阐述外感病辨证论治的经典著作。然而，仲景的“顾胃存津”思想却贯穿于该书的始终。张仲景认为脾胃六经病的发生，必因正气虚弱而引起。而正气虚弱原因当中，胃气虚损、津液受伤是主要因素。胃强津伤，病从热化；胃气虚弱，阳气受伤，病从寒化。胃气强弱对

2、伤寒六经病的发展及传变起关键用。胃气存亡与疾病的预后有密切关系，胃气强或胃气得以恢复则预后佳。正因脾胃对外感病的发生、发展和预后有着重要意义，所以伤寒论以“顾胃存津”为其立法施治之本。1.2 金匮要略的“四季脾旺不受邪”思想“四季脾旺不受邪”的古代论述金匮要略脏腑经络先后病脉证第一明确提出“四季脾脏不受邪”的观点。强调脾气健旺是人体抗病的基础，只有脾气健旺，外邪才不能侵入人体为病。这实际上是指出脾胃功能旺盛在养生中的作用。倘若脾胃功能失职，则可产生多种疾病。如脾胃运化失司可导致水饮停滞，随处留积，在肠胃为“痰饮”，在胁下为悬饮”，溢于肌肤为“溢饮”，上迫胸肺为“支饮”，走肠道为“泄泻”，更可导

3、致“腹满”、“宿食”、“水气病”、“呕吐”、“下利”等病证出现。六经病发生的内因就是以胃气虚损，津液受损为主。后世李杲“内伤脾胃，百病由生“的观点与张仲景“四季脾旺不受邪”的观点是一脉相承的。1.3 “实脾”治未病如果说“四季脾旺不受邪”仅从病因上阐述脾胃的重要性，那么，“治未病”思想则明确指出“实脾”是有防病养生的作用。金匮要略脏腑经络先后病脉证第一云“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这里“治未病”含义有二，一是对于未病而言，要做到未病先防，实际就是养生防病；二是对已病而言，要有病早治，既病防变。笔者认为张仲景“治未病”中“肝病实脾”例子的引用并非偶然，而是在于他对脾胃功能旺盛可防

4、止疾病发生的认识。故张仲景引用“肝病实脾”例子而不引用其他脏腑传变例子有其深刻意义。12. 李杲脾胃论：开创脾胃病学派（重脾阳）李东垣注重调理脾胃，开创了中医脾胃学说之先河，认为“治未病”始终要重视脾胃的调养，以扶助正气，抵抗邪气。他在张元素的脏腑辨证思想影响下,总结内经、难经等古典医著和仲景、元素、钱乙等前辈医学的经验,结合自己的临床实践,提出了“内伤脾胃,百病由生”的著名论点,创立了脾胃学说,并充实、发展了中医学,其代表作脾胃论、内外伤辨惑论、兰室秘藏等。2.1其学术思想体系为2.1.1创论脾胃,强调升发2.1.2脾胃气充,元足体强2.1.3人赖阳生,阳源脾胃2.1.4人赖精奉,精源脾胃2

5、.1.5人赖营养,营源脾胃2.1.6人赖阴长,阴源脾胃2.1.7脾胃健运,元气充沛2.2.1精气升降,脾胃为枢2.2.2精气升降,长夏为枢2.2.3精气升降,脾胃为枢2.2.4内伤脾胃,百病由生2.2.5脾病及胃,胃病及脾2.2.6脾胃气衰,心火独盛2.2.7脾所不胜,病及肝胆2.2.8脾胃虚弱,肺金受邪2.2.9脾胃虚弱,肾水泛滥2.2.10脾胃虚弱,九窍不通2.2.11强调升发,喜用升柴因论述较长，这里不予叙述，有需要者请参看：谢文英李杲脾胃论浅析2。-'1I成就2.2.1. 内因脾胃为主论（内伤脾胃百病由生）；2.2.2. 相火为元气之贼说；2.2.3. 升发脾胃阳说；2.2.4

6、. 甘温除大热说；2.2.5. 创立不少有效新方（如补中益气汤、升阳益胃汤等系列名方）33. 叶天士临证指南医案：对脾胃思想的创新阐发脾胃作为“后天之本”，对其进行研究具有重要的理论价值和积极的临床价值。脾胃学说是中医学术体系的精华部分之一，它的形成是历代医家不断努力，经过临床实践进行总结升华的结果。仲景脾胃学说论述了脾胃分治观、阳明胃腑宜通宜降、时时顾护胃气、脾无阳不运、注意保存胃津、土虚木乘论、胃气资助营卫、药后饮食调摄等诸多理论，这些理论对后世影响很大，对脾胃理论的发展和完善起着承前启后的重要作用。从内经中提出“五脏六腑皆禀气于胃”、“人以胃气为本”的基本脾胃理论，至仲景伤寒论形成其雏形

7、，再到李东垣脾胃论形成较完整的体系，再到叶天士以其对前人脾胃观点继承的全面性和对胃阴学说的创新阐发，形成了完整的中医脾胃学说理论体系。综观临证指南医案中对内伤杂病的辨治，可以发现叶天士对脾胃论推崇备至，提出“脾胃为病，最详东垣”、“内伤必取法乎东垣”。对脾阳不足之证，他继承了东垣补脾升阳之法，善用东垣补中益气汤、升阳益胃汤加减化裁，并在此基础上发挥了通补胃阳说。鉴于东垣详于治脾、略于治胃，重在温补、养阴不足，根据自己丰富的临床经验，创立了胃阴辨证论治理论，并以胃阴辨证论治理论为核心，提出了脾胃分治、胃分阴阳的观点，从而完善和丰富了中医脾胃理论。其脾胃理论之精髓具体体现在脾胃异治、胃阴虚、护胃阳

8、三个方面。3.1脾胃异治叶天士认为，脾与胃虽同属中土，但其功能有别，喜恶不同，故提出了“胃喜润恶燥”的观点。他指出:“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”不仅指出了脾与胃的不同特性，弥补了东垣温补脾阳学说之不足，而且为创制养胃阴一法奠定了理论基础。他认为东垣升降之法，常用四君、异功、补中益气汤等是针对脾气虚所设，对胃腑而言，提出“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”如医案脾胃陈案日：“知饥少纳，胃阴伤也。宜麦冬、川石斛、桑叶、茯苓神、蔗浆以养胃阴。”强调治胃不可采用温燥治脾之法。因此，脾胃应该异治。3.2胃阴虚叶天士在临床中发现口干口苦、纳运不良、津枯肠燥、

9、大便干结，尤其是饥不纳食、胃中灼热、时有烧灼感、干呕呃逆、渴欲饮冷及形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。因胃阴受伤，津液不能上承则口干口苦，津液不能下行则大便干结;胃阴不足，功能失常，则不饥或饥不欲食;胃气上逆则干呕呃逆。对此，叶氏反对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴。医案脾胃华案曰:“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”以张仲景的麦门冬汤之意化裁用药，常用麦冬、沙参、石斛、蔗汁等甘平、甘凉濡润之品濡养胃阴。叶氏所创胃阴虚的理论和治法，弥补了东垣脾胃理论之不足。3.3护胃阳叶天士在继承李东

10、垣重视脾阳观点的同时，也突出胃阳在人体中的重要性。他在东垣升发脾气的理论基础上又有所发挥，提出“食谷不化，胃火衰也”、“阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”、“用刚远柔，通补胃阳”。认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇逆降气等方面起重要作用。如医案呕吐所载属胃阳虚或与胃阳虚相关的病案有20个，常用附子、干姜、吴茱萸、半夏、益智仁、茯苓、人参等辛温通阳，使胃中阳气升而浊阴降，行使纳谷化食之功效。44. 张锡纯：对脾胃学说的继承与创新张锡纯兼采李杲和叶天士两家之长,将扶脾阳与益胃阴有机地结合起来,在治法和方药上创造性地发展了脾胃学说,在中医脾胃学术史上有着重要地位。4.1 倡导“淡以养脾”张锡纯认为

11、:脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉脏腑,治宜淡以养脾。张氏认为“淡以养脾”包括煎煮方法和药物性味两方面。药取次煎,淡以养脾。张氏说:“慎柔和尚治阴虚劳热,专取次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也。夫淡气归胃,内经曾言之。淡能养脾阴之义,原自淡气归胃悟出,而其所以然之故,人仍多不解,土爰稼穑,稼穑作甘。盖土本无味,借稼穑之味以为味。夫无味即是淡,故入脾胃属土,凡味之淡者皆能入脾胃也。”药取淡味,以养脾阴。张氏指出:“白虎汤中用粳米,古方生用。今人亦生用,至谓薏米、芡实、山药之类,犹粳米也,盖生者汁浆稠粘,可以留恋肠胃,至于用以滋阴,用以淡渗,则不宜炒熟,尤彰彰明也。”

12、张氏“淡以养脾”的观点实际上为后世的“甘淡滋脾”理论以及“脾阴学说”奠定了一定的基础。4.2 调补脾胃以治他脏之病张锡纯认为:“人之脾胃属土,即一身之坤也,故亦能资生一身,脾胃健壮,多能消化食物,则全身自然健壮。”他重用补脾药,如山药、白术、黄芪等,并将调补脾胃之法广泛地应用于多种疾病的治疗中,尤其是劳瘵、经闭、膈食、久泄等慢性虚弱性疾病,其症候错综复杂,气血阴阳都有亏损,单纯补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法很难奏效,惟有从调补脾胃,重建中气入手,方能缓缓见效。如他在“治喘息方”内写道:“痰郁肺窍则作喘,肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺肾二脏,未有责之于脾胃者。不知胃气宜息息下行,有时

13、不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空,能容纳诸回血管之血,运化中焦之气,以为气血宽闲之地,有时失去中空之体,或变为紧缩,或变为胀大,以致壅激气血上逆迫肺,亦可作喘。且脾脉缓大,为太阴湿土之正象,虚劳喘嗽者,脉多弦数,与缓大之脉反对,乃脾土之病脉也。故重用山药以滋脾之阴,佐以于术以理脾之阳,脾脏之阴阳调和,自无或紧缩或胀大之虞。”据此他创制了滋脾土以生肺金的“滋培汤”,用治“虚劳喘逆,饮食减少,或兼咳喘,并治一切阴虚羸弱诸证”。张氏通过调补脾胃以治他脏之病的思想继承和发展了脾胃学说理论,提高了其临床指导意义。理脾胃与治肝胆相结合脾胃为人体气机升降之枢纽,脾胃升降正常方能受纳、腐熟、运

14、化水谷，传糟粕于体外。张锡纯根据素问六微旨大论中所说“升降息则气立孤危”。创制了升降汤,以调其中气,使之和平。所谓调中气者,即升降脾胃之气也。方中用野党参、生黄芪、白术健中理脾,广陈皮、川厚朴、生鸡内金、生姜和中健胃,知母反佐川芎舒肝以助脾升,白芍敛阴以助胃降,桂枝具有“善和脾胃,使脾气之陷者上升,胃气之逆者下降”的双向作用,此实为升降并用之良方。另张氏引黄坤载之言:“肝气宜升,胆气宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆气不降,由斯观之,欲治肝者,原当升降脾胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理剂中辅佐之品。”阐明了他将理脾胃与治肝胆相结合

15、,升脾者亦补肝气,降胃者亦疏胆气的独特观点。综上所述,张锡纯尊崇经典,博采众长,治疗疾病独重脾胃,并秉承东垣、叶天士脾胃思想之精髓,对中医脾胃学说有独特的理论见解和丰富的临床经验,对于后世医家有积极的指导意义,值得认真研讨。55. 戴思恭5.1主要学术思想：5.1.1 气动作火论指出治虚火主要责之脾肾，再从阴阳水火分辨以治之。治实火则分五脏。5.1.2 血难成易亏论指出营血的生成及运行有赖于五脏的正常运行，而脏腑的功能及人体的视听言行又必须营血的濡润资助方能无碍。5.2其治病强调时时顾护胃气的学术思想：5.2.1 胃气偏瘫养胃气以束宗筋5.2.2 疟缘胃虚壮胃气可驱疟邪5.2.3痰饮内滞健脾胃

16、取其分消6体现5.3.1“胃行气于三阳脾行气于三阴”说5.3.2在各病证论治中重视脾胃76. 龚廷贤：善用药者必以胃药助之龚廷贤精研内经、难经的经旨，取法金元诸名家学说，并有所发挥。如他在寿世保元中专立脾胃论云：“古今论脾胃及内外伤辨，惟东垣老人用心矣，但繁文衍义，卒难措用”。因而删繁就简，结合个人的经验总汇为三点，使后学者把握其精义。6.1食劳倦即伤脾“盖内伤之要有三致焉，一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也，因而气血不足，胃脘之阳不举，宜补中益气汤主之。6.2嗜欲而伤脾二曰嗜欲而伤脾，此富贵之患也，恣以厚味则生痰而泥膈，纵其情欲，则耗精而散气。故吞酸而艰难，胸膈渐觉不舒爽，宜加味六君子汤加红花

17、三分，知母盐炒一钱主之。6.3饮食自倍三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿人之患也，宜保和丸、三因和中丸权之”。在治疗上，则强调以养心、健脾、疏肝为治本之要，因为“心气和则脾土荣昌，疏肝则胃气畅”。并指出世俗善用香燥耗气，及之服枳术丸以为健脾胃之要药，而不知其剥削真气等肤略之见，倡家传之三因和中健脾丸，为调护脾胃通用之剂。龚氏脾胃论的核心，强调安危全在胃气，“运食者元气也，生血气者饮食也”，“胃气亏则五脏六腑之气亦馁矣”，提出“善用药者，必以胃药助之”的论断。77. 唐容川血症论：善用活血化瘀法，尤创脾阴论唐宗海,字容川。四川彭县人。清代著名血证医家,其代表作血证论突出了治血理脾胃的学术思想。认为中

18、焦脾胃在阴、阳、气、血、水、火诸血症病机中,有驾驭平衡,间运上下的作用。观其治血施方用药,皆以调理脾胃为理,以止血、消瘀、宁血、补血为法,以运脾健胃壮化源善后。治血独具匠心,值得后世效法,兹将唐氏治血理脾胃学术思想研究浅探析如下:7.1 治血凉血,独取阳明唐氏认为,“血之归属在于血海,冲为血海,冲脉隶于阳明,故血证之热,责于阳明者尤多,未有冲气不逆上而血逆上者”生理上阳明之气以下降为顺,阳土喜润恶燥。病理上若阳明燥热津伤则血液沸腾而外越见崩露下血等证,若阳明之气实逆上则血亦随气上行而外逆而见吐血、呕血等证。说明了阳明之气上逆,阳土燥热津伤与血海不安、不静、不藏是有直接关系的。唐氏通过大量的临床

19、实践总结出“泻胃夺实、凉胃润燥”是治血凉血的一大法则,明确提出“治胃治阳明即治冲也”的学术观点。临床上唐氏将平冲降逆、清泻阳明之法广泛用于多种血证,均取得了较好疗效。例如:(1)论:“吐血”谓:“血之所以逆而上越,实乃阳明之气失其下行之令,使血不循常道溢于肠胃间随气上越,故治应急调其胃,丞夺其实,釜底抽薪之义也“使阳明之气下行,斯气顺而血不奔脱矣。用降气止逆法,仲景泻心汤主之。(2)论:“咳血”谓:“胃中燥热,火盛乘金,气上而咳,血从气道出”治疗上主张以泻胃为主或泻胃与清肺并进,用清胃散、泻白散主之。(3)论:“衄血”认为“阳明之脉起于鼻旁,上挟鼻孔,阳明主阖,”。若燥火伤络,热气浮越,阳明失

20、其主阖之令,则血上逆阳明之络而为衄也,又阳明本属燥土,衄血之人阳明之经无不化燥化热。故治疗当以泻心汤加生地、茅根、童便治之,待火降以后,可用甘露饮润之。(4)论:“呕血”言“血从呕出,实乃肝胃之气皆逆,盖肝木之气主疏泄而少阳春生之气又寄在胃中,胃热木逆血自从上而呕也。治宜凉肝血与调胃气并进,使中焦气机升降得通,津液得行,胃气因和,呕逆自止,血自安宁而不上潮矣。药用犀角地黄汤加逍遥散等。观其治疗步骤,虽有一泻一滋三调养,然究其病位,皆治在阳明之脉、之经、之腑。从唐氏治血平冲降逆所用药物来看,皆是从治疗阳明胃肠着手,这对止血、宁血无疑具有积极作用。7.2 治血摄血,首理脾土唐氏曰:“脾能统主五脏,

21、而为阴之守也,其气上输心肺,下达肝肾,外灌溉四旁,充溢肌肉所谓居中央畅四方是也。血既随之逆行不息,所谓脾不统血者是也。”盖血之运行上下,全赖脾气统摄,因此治血摄血,首理脾土为治疗血证的又一法则。例论:(1)“唾血”谓:“血走泄胃中,为唾而出,盖脾为宁血之器,若脾经火重干燥或思忧过度伤脾,使脾之阴伤受病而失统血之常”据此提出本证该当从脾论治,在辨治上提出,忧思虑伤脾,脾不统血者,宜用归脾汤养之益之。若系脾经实火,宜用泻心汤加生地、白芍清之凉之。若系脾经阴火,津枯血乱者,宜用麦冬、花粉润之,甲已化土汤治之。论:(2)“血崩”指出:“血乃中州脾土所统摄,脾不摄血是以崩溃”。名曰“崩中”示人治崩必治中

22、州也。又谓:“月经名曰信水,以五行唯土主信,土虚则失信而漏下,甚则崩中也。”治法总以治脾为主,待脾气健,则五脏气旺自能摄血统血也,宜用归脾汤酌加阿胶。若脾虚之甚沦为阳虚,则土寒亦使统血无权,对这种血证宜以益脾温脾收功,方用归脾汤加艾叶、鹿角霜、灶心土治之。若脾虚又挟肝经贼火克之而血不宁者,宜用归脾汤加丹皮、栀子、柴胡以补脾土清肝火、止血宁血两面俱到。7.3 治血复正,重视中焦唐氏据5内经6“中焦受气取汁变化而赤是谓血”之旨,认为生血之源在脾胃,统血之权在脾土,故病血者首责脾胃,善治血者必重调中,强调了脾胃在治血复正方面的重要性。唐氏指出失血之后,补虚复正应从调补脾胃开始,壮旺生血之源着手,只有

23、脾胃运化精微充足,心肺才能受气取汁化血。其治血复正重视中焦的思想不但在治疗上积有丰富的临床经验,而且在理论上善于创新,大胆提出了补脾阴治唾血的观点,认为,“调治脾胃需分阴阳,阳火宜清、宜降,阴火宜滋、宜润。以脾阳不足水谷固不化,脾阴不足水谷亦不化也,譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也,。故宜补脾阳者虽干姜、附子转能生津,补脾阴者虽知母、麦冬反能开胃,。谓脾一阴一阳未可偏废”。观唐氏在治血复正治疗方面提出“补中者开血之源,导心者,化血之功,蔹脉者,成血之用也”。其施方用药:补脾气常用参、术、芪、枣取效,养脾阴以山药、白芍、麦冬、石斛、莲米收功,消瘀倡导引血下行,使瘀血从下谷道排出,以

24、利瘀血去新血生。此论析之精细,可谓是探微索隐。98. 缪希雍：滋补脾阴论缪希雍，明末著名医家，字仲淳，亦字仲仁，号慕台，海虞（今江苏常熟）人，代表著作为先醒斋医学广笔记，为门人丁元荐长期收集其医案编辑而成，是一部笔记体医学著作，另有神农本草经疏三十卷存世，这一医一药两部著作对医林产生了巨大影响。后世多重视其“邪气之入必从口鼻”及“吐血三要法”的创见，而于其首倡之脾阴说却论之甚少，本文试图从3个方面对缪氏的脾阴学说进行探讨，以资交流。8.1 首倡脾阴之说黄帝内经中没有明确地出现“脾阴”一词，只是在部分篇章中隐约包含有脾阴的生理、病因和病理等内容，如素问厥论篇日：“酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主

25、为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也”。至张仲景伤寒论中就增加了治疗脾阴虚的具体方药金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治篇有“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。脾约证的病机为胃热过盛，损伤脾阴，此条对于临证治疗脾阴虚有一定的参考意义，但仍未提出“脾阴”一词。此后数百年医学界对于脾阴学说没有进一步的研究与提及。进入明代后，大多数医家在脾胃论治方面，多宗李杲，重视脾阳的固护，缪氏虽继承了李杲的脾胃学说，但不固步自封，在多年的临床经验基础上，创造性地提出了脾阴不足的理论，成为首倡脾阴之说的医家。他在所撰写的

26、神农本草经疏中提到“:胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳，饮食少则后天元气无自而生，精血坐是日益不足。经曰：损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温，此至论也。不如是则不足以复其脾阴。”由此我们可以看出，缪氏认为脾胃是受纳和消化水谷精微的脏器，如果脾阴亏虚，就会影响其正常功能的运行，后天之本得不到培育，就会进一步引起精血的不足，只有按照内经中所劝导的那样调整饮食习惯、改变生活方式、顺应自然环境才可能恢复正常的脾阴功能。脾阴亏虚不仅和脾胃二脏自身有关，也涉及到饮食、起居等外在因素，是各种因素综合作用下所催生的病变。8.2 阐述脾阴证治缪氏强调临证当区分脾阴、脾阳，并提出了脾阴不足的治疗

27、大法。先醒斋医学广笔记中记录有“王善长夫人产后腿疼，不能行立，久之饮食不进，困惫之极”，缪氏诊断为“脾阴不足之侯”，因“脾主四肢，阴不足故病下体”，首次将“脾阴不足”作为病理概念。学术探讨提出，突破了传统理论中脾为阴脏、脾为太阴及脾乃至阴等生理概念的限制，并且在临床实践中将此理论加以应用。该书还记载有：“无锡秦公安患中气虚不能食，食亦难化，时作泄，胸膈不宽，一医误投枳壳、青皮等破气药，下利完谷不化，面色暗白。仲淳用人参四钱，白术二钱，橘红钱许，干姜泡七分，甘草炙一钱，大枣，肉豆蔻，四五剂渐愈。后加参至两许痊愈。三年，病寒热不思食，他医以前病因参得愈，仍投以参，病转剧，仲淳至曰：此阴虚也，不宜参

28、，乃用麦门冬、五味子、牛膝、枸杞、芍药、茯苓、石斛、酸枣仁、鳖甲等。十余剂愈。”脾阴不足，食不能消，则脾虚中满，不思食。胃不和则卧不安，进而不眠。阴不制阳则病热。投参病转剧，说明病不属脾气虚，而属脾阴虚。另外“孙俟居比部，病腹中若有癥瘕，不食不眠，烦懑身热。仲淳投以人参、芍药、茯苓、麦门冬、木通、枣仁、石斛。方甫具，史鹤亭太史至，见方中大剂人参，骇曰:向因投参至剧，此得无谬乎?仲淳曰:病热先后不同。当时邪未退，滞未消，故不宜，今病久饱胀烦闷者，气不归元也，不食者，脾元虚也。不眠而烦者，内热津液少也，今宜亟用此药矣。四剂而瘳。后复病，仲淳诊之曰：此阴虚也，非前证矣。更以麦门冬、白芍药、杞子、五味

29、、生地黄、车前子，而热遂退。”病本属脾胃气虚，后再次发病时的症状类似，但病机已变为脾阴虚。药随证转，以甘寒滋润，酸甘化阴取效。缪氏在其所著神农本草经疏亦云“:若因脾虚,渐成胀满，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴”，此条是对脾阴虚证临床表现的描述。以上数案可以归纳出脾阴虚的症状主要有饮食不进、中满、夜剧昼静、不眠而烦、产后腿疼等。针对“脾阴不足”的治疗，缪希雍提出应以“甘寒滋益阴”为大法。在为顾鸣六的儿子治疗脾虚饮食不进、形体倍削的病中，他指出，“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴法有益于脾也。治病全在活法，不宜拘滞”。他常用石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁等酸甘柔润之品，佐以生地黄、

30、甘枸杞等甘寒滋阴之药清肝补脾。内经脏气法时论日“肝苦急，急食甘以缓之。”又曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”甘味的药物能够清泄肝热，又能够补益和滋润脾脏，甘寒同用既能清肝又能补脾，对于那些因为阴虚火旺而损伤脾阴的病证最为适宜；酸主收敛，酸味的药物多主治肝胆二经病证，而肝藏血，甘能补益中气，酸能生血气又能生血，故甘酸二味同用可以化生营血，脾阴又为营血生化的物质基础。可见甘酸甘寒之药用治脾阴，确为恰当。举酸枣仁为例子，草求原酸枣仁“酸枣仁，酸甘平而润，凡仁皆润，专补肝胆之血。”本草求真也记载：“酸枣仁本肝胆二经要药，因其气香味甘，故又能舒太阴之脾。”值得一提的是，缪氏与其医林好友王肯

31、堂某年秋天于白下（今南京）相谈医理的时候曾言及：“补血需用酸枣仁”，使后者倍受启发。酸枣仁能补益肝胆，兼以芳香入脾，肝阴得养、肝气得补，就不会因病乘脾，脾阴自然得以复原。8.3 启迪医林后世缪希雍的脾阴学说，弥补了东垣脾胃学说的不足，之后的清代医学家们在缪氏的脾阴说基础上进一步完善和发展了脾阴、脾阴虚的学说，如陈修园认为“脾为太阴，乃三阴之长”，治疗阴虚病证，当以滋润脾阴为主，自能灌溉诸腑也。曹庭栋在老老恒言中也说：“胃阳弱而百病生，脾阴足则万邪息。”对脾阴学说的发展贡献较杰出者为唐容川，他在血证论中谓“脾为阴中至阴，盖五脏俱属阴经，脾独名太阴，以其能统主五脏，而为阴之守也，其气上输心肺,下达

32、肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央，畅四方者如是。”意思是五脏六腑皆为脾所统摄，且脾主肌肉四肢，因此机体的正常运行离不开脾阴的滋养。又谓“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。即认为统血之功能为脾阳、脾阴所共主。以上这些医家都可说是在缪氏的基础上逐步加深和发展脾阴学说的，并且在临床实践的过程中创立自己的治疗法则，如吴澄的理脾阴法和胡慎柔的甘淡法等等，就连一代医宗叶天士的胃阴说也是受此启发而出，因此有“叶桂多取其说之论”。缪希雍脾阴学说，在东垣的脾胃学说思想上加以创新和发挥，为后世脾阴学说的发展开创了一个较高的起点，承前启后，为完善中医脾胃理论做出了杰出的贡献，值得作进一步的研究。9汉代张仲景提出“顾胃”、“实脾”思想，初创脾胃病辨证体系；元代李东垣善用补脾升阳,创补中益气汤,用药多刚燥,并创立了脾胃学说；叶天士善滋