胃癌规范介绍学习教案

1、会计学1胃癌规范胃癌规范(gufn)介绍介绍第一页，共57页。卫生部胃癌诊疗卫生部胃癌诊疗规范规范NCCNESMOl必须必须l建议建议l酌情使用酌情使用/考虑考虑l不推荐不推荐推荐级别来自推荐级别来自ASCO标准：标准：l 1类：类： 基于高水平证据基于高水平证据(如随机如随机对照试验对照试验)提出的建议，专家组提出的建议，专家组一致同意。一致同意。l 2A类：基于低水平证据提出的类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。建议，专家组一致同意。l 2B类：基于低水平证据提出的类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显建议，专家组基本同意，无明显分歧。分歧。l 3类：类： 基于任何

2、水平证据提出基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的的建议，专家组意见存在明显的分歧。分歧。除非特别之处，除非特别之处，NCCN对所有建对所有建议均达成议均达成2A类共识。类共识。推荐级别和推荐级别和NCCN一致，一致，为为ASCO标准标准另注明证据级别：另注明证据级别：l I：所有：所有RCT的系统评价或的系统评价或Meta分析；分析；l II：单个的大样本：单个的大样本 RCTl III：有对照但未随机：有对照但未随机 Traill IV：无对照的系列病例观察：无对照的系列病例观察无特别注明级别之描述，是无特别注明级别之描述，是ESMO专家认为的临床标准专家认为的临床标准第1页/共

3、57页第二页，共57页。ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第2页/共57页第三页，共57页。n改善生活质量ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第3页/共57页第四页，共57页。胃癌治疗应是以手术(shush)治疗为主的综合治疗第4页/共57页第五页，共57页。胃癌诊疗胃癌诊疗(zhnlio)推荐流程推荐流程ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第5页/共57页第六页，共57页。TNM分期(fn q)标准（2010年）n病理学描述：另有附录ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：第6页/共57页第七页，共57页。浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘

4、膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手术者则为必须n腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第7页/共57页第八页，共57页。浸润的病例，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第8页/共57页第九页，共57页。移、卵巢转移等nMRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第9页/共57页第十页，共57页。况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳影像学检查(jinch)（

5、2）ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第10页/共57页第十一页，共57页。移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第11页/共57页第十二页，共57页。诊断诊断(zhndun)与分期与分期 in NCCN 2011.v.11. CT/US pelvis (females) 中国中国(zhn u)专家意见：专家意见：should be added 3. Feasibility and necessity of meta biopsy? 中国专家意见：必要时中国专家意见：必要时 2. PET scan not feasible in china中国专家中国

6、专家(zhunji)意见：意见：should be optional 第12页/共57页第十三页，共57页。强调(qing dio) HER2 Test in Metastatic Disease第13页/共57页第十四页，共57页。距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期第14页/共57页第十五页，共57页。2010200219975th edition6th edition7th edition第15页/共57页第十六页，共57页。国际抗癌联盟国际

7、抗癌联盟(linmng)International Union Against Cancer，UICC国际抗国际抗癌联盟癌联盟(linmng)肿瘤肿瘤TNM分期分期美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer, AJCC AJCC癌症分期手册癌症分期手册第16页/共57页第十七页，共57页。T 分期(fn q)变化6 6thth Edition Edition7 7thth Edition EditionT1T1粘膜层粘膜层 MucosaMucosaT1aT1a粘膜下层粘膜下层 SubmucosaSubmucosaT1bT1bT2a

8、T2a肌层肌层 Muscl. PropriaMuscl. PropriaT2T2T2bT2b浆膜下层浆膜下层 SubserosaSubserosaT3T3T3T3浆膜层浆膜层 SerosaSerosaT4aT4aT4T4邻近脏器邻近脏器 InvasionInvasionT4bT4b第17页/共57页第十八页，共57页。MucosaMucosaSubmucosaSubmucosaMuscl. PropriaMuscl. PropriaSubserosaSubserosa粘膜(zhn m)肌层浆膜(jin m)表面自由(zyu)腹腔邻近脏器T1T2T3T46th 7th 6th 7th 6th 7

9、th 6th 7th 第18页/共57页第十九页，共57页。N 分期(fn q)变化6th Edition7th EditionN0N00 0N0N0N1N11-21-2N1N13-63-6N2N2N2N27-157-15N3aN3aN3N31616N3bN3b第19页/共57页第二十页，共57页。M 分期(fn q)取消(qxio) Mx 的定义 (远处转移无法评估)第20页/共57页第二十一页，共57页。2010年年CSCO年会年会(ninhu)第21页/共57页第二十二页，共57页。n直径在2 cm内n无淋巴结转移的黏膜内癌ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第22页/共57页第二十三

10、页，共57页。身体状况身体状况良好，有良好，有切除可能切除可能M0M1T1b姑息治疗首选多学首选多学科评估科评估T2或T2以上（根据临床分期或N+）手术手术或术前化疗（1类）或术前化放疗（2b类) 手术第23页/共57页第二十四页，共57页。* 卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第24页/共57页第二十五页，共57页。n建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应15枚n所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检n肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第25页/共57页第二十六页，共57页。nNCCN指南第26页/共57页第二十七页，共57页。n心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，

11、严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者ref：卫生部胃癌(wi i)诊疗规范第27页/共57页第二十八页，共57页。治疗，术后治疗有规可依nPrinciples of Endoscopic Therapy:nRole of endoscopic mucosal resection for T1a tumors内镜的诊断、分期、早期癌切除及营养路径置入nPathologic review: inclusion of HER2 testing明确内镜标本、手术标本的取材要求、描述，从大体标本到病理组织学均细化规定，要求描述新辅助治疗疗效等美国NCCN 2011.v.1 更新 外科(wi

12、k)部分第28页/共57页第二十九页，共57页。Positive peritoneal cytology is now Stage 4: Surgery NOT recommended 第29页/共57页第三十页，共57页。不能切除的，初始治疗后再评估(pn )是否能够切除!第30页/共57页第三十一页，共57页。性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术n成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期(fn q)决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第31页/共57页第三十二页，共57页。酌情调整药物和（或）剂量n疗效评价标准可

13、参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准n不良反应评价标准参照NCI-CTC标准鼓励患者在有资质的单位参加(cnji)临床研究ref：卫生部胃癌诊疗规范第32页/共57页第三十三页，共57页。除特别注明(zh mn)外，卡培他滨可替代静脉输注5FU!静脉输注5FU优于推注全身全身(qun shn)化疗原则化疗原则有争议第33页/共57页第三十四页，共57页。术前降期增加(zngji)R0切除率体内(t ni)药敏 清除亚临床(ln chun)病灶改善预后预防医源性播散优点风险：诱导患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会第34页/共57页第三十五页，共57页。可切除胃癌(wi

14、 i)的辅助治疗手术手术(shush)切除切除术后治疗术后治疗(zhlio)手术结果手术结果R0切除M1观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类为基础）或者对术前用ECF化疗的患者再用ECF方案（1类）姑息治疗（见GAST-5）放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首选）+ 5-FU 甲酰四氢叶酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+观察放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首选）+ 5-FU 甲酰四氢叶酸 或卡培他滨或ECF方案（1类）随访（见GAST-5）随访（见GAST-5）放疗（45-50.4 Gy）

15、+ 同时予5-FU 为基础 的放疗增敏 或化疗或最佳支持治疗（身体状况差的患者）20102011年第35页/共57页第三十六页，共57页。中国专家中国专家(zhunji)不推荐不推荐第36页/共57页第三十七页，共57页。2010版第37页/共57页第三十八页，共57页。第38页/共57页第三十九页，共57页。2011 卫生部胃癌(wi i)诊疗规范可手术胃癌(wi i)的术前、术后化疗以联合化疗为主第39页/共57页第四十页，共57页。Total n=1035Total n = 1059Total n = 397Total n = 546Total n = 30420115 6个月20074

16、q6w, 1年 20063q4w, 6周期周期(zhuq) 19951q43d, 7周期周期(zhuq) 1999218个月DFS HR* 无显著性差异(chy)胃癌辅助化疗大宗phaes III 研究的HR1. Mario Lise, et al. JCO; 13(11): 2757-63. 2. T Nakajima, et al. The Lancet; 354: 273-73. D. Nitti et al. Annals of Oncology; 17(2): 262-9. 4. N Engl J Med 357;1810-20; 5. Bang YJ, etc ASCO2011 L

17、BA4002.20年内300例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究，DFS/RFS（data base NML） 无显著差异32442522复发风险下降复发风险下降第40页/共57页第四十一页，共57页。Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912 151821242730333639424548513年绝对(judu)差值: 14.0%XELOX (n=520) 74%观察(gunch)组 (n=515) 60%HR=0.56 (0.440.72)p0.00013年DFS时间 (月)ITT人群 中位随访期34.4个月（16-

18、51）520410333246166743010443XELOX剩余人数51535228620914758226414观察组74%60%降低三年复发风险达44第41页/共57页第四十二页，共57页。类别(libi)全部(qunb)国别疾病分期疾病分期年龄，岁年龄，岁性别淋巴结状态亚组全部大陆/台湾II期期65女性N0韩国IIIA期期IIIB期期65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR 0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2Bang YJ, etc ASCO

19、2011 LBA4002.ITT人群III期期a，b亚组和亚组和65岁以上老年亚组皆有显著生存获益，岁以上老年亚组皆有显著生存获益，这是先前的辅助化疗研究所没有看到的这是先前的辅助化疗研究所没有看到的XELOX更好更好仅手术更好仅手术更好HR(95%Cl)第42页/共57页第四十三页，共57页。Approve in 19681957年年Approve in 2007（GC）Capecitabine提高提高5-FU5-FU靶向性靶向性降低降低(jingd)(jingd)毒性毒性5-FU第三代：第三代：靶向口服靶向口服(kuf)(kuf)：高效、低毒高效、低毒第二代：口服第二代：口服5FU5FU一

20、步前体药物一步前体药物模拟静脉模拟静脉5FU5FU，全身性给药，无肿瘤靶向性，全身性给药，无肿瘤靶向性第一代：第一代：全身静脉：有效、高毒全身静脉：有效、高毒改进用药方式iv、bolus、CIV1998年年第43页/共57页第四十四页，共57页。第44页/共57页第四十五页，共57页。出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；随访同样能从姑息化疗中获益-老年胃癌距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每周方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未获得广泛的认同-AJCC第6版ESMO-D

21、CF、ECF、ECF改良方案(1类)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类(2B类)AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；随访同样能从姑息化疗中获益-老年胃癌距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每周方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未获得广泛的认同-AJCC第6版ESMO-DCF、ECF

22、、ECF改良方案(1类)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期第45页/共57页第四十六页，共57页。n同时积极给予(jy)止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗ref：卫生部胃癌诊疗(zhnlio)规范第46页/共57页第四十七页，共57页。NCCN 2011.v.1 更新更新系统化疗系统化疗第47页/共57页第四十八页，共57页。第48页/共57页第四十九页，共57页。EXTENSIVELY UPDATED !第49页/共57页第五十页，共57页。治疗晚期胃癌(wi i)n基于REAL-2研究，两个指南均推荐ECF和其改良方案（EOF、