aki的预防和非替代治疗学习教案

1、会计学1aki的预防和非替代治疗的预防和非替代治疗第一页，编辑于星期五：十九点 一分。n青年女性，青年女性，3030岁岁n主诉：双下肢水肿主诉：双下肢水肿5 5天。天。n既往史、个人史及家族史：无特殊。既往史、个人史及家族史：无特殊。n入院检查：尿常规：入院检查：尿常规：pro3+pro3+，24hpro3.7g24hpro3.7g。生。生化：化：BUN7.8mmol/LBUN7.8mmol/L，Cr153umol/LCr153umol/L，Alb29g/LAlb29g/L。n肾活检：膜性肾病。肾活检：膜性肾病。第1页/共53页第二页，编辑于星期五：十九点 一分。二、AKI的预防一、AKI的现

2、状三、AKI非替代治疗第2页/共53页第三页，编辑于星期五：十九点 一分。1.2AKI的定义1.1AKI的流行病学情况1.3AKI的分期第3页/共53页第四页，编辑于星期五：十九点 一分。患病率：患病率：1%1%（社区）（社区） 7.1% 7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/y486630 pmp/yAKIAKI需要需要RRTRRT发病率：发病率：22203pmp/y22203pmp/y医院获得医院获得AKIAKI死亡率：死亡率：1080%1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%50%需要需要RRTRRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡

3、率：高达80%80%第4页/共53页第五页，编辑于星期五：十九点 一分。u发病率：发病率： 510的住院病人的住院病人 3050的的ICU病人病人uAKI病人院内死亡率增加病人院内死亡率增加4倍倍u41的的AKI病人发展至病人发展至CKDu10的存活者血液透析治疗的存活者血液透析治疗Morgera et al., Am J Kidney Dis 2002Metha et al., Kidney Int 2004Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005Uchino et al., JAMA 2005Liangos et al., Clin J Am Soc Ne

4、phrol 2006第5页/共53页第六页，编辑于星期五：十九点 一分。Crit Care. 2007;11(3):R68.Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units.第6页/共53页第七页，编辑于星期五：十九点 一分。符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。

5、单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准第7页/共53页第八页，编辑于星期五：十九点 一分。第8页/共53页第九页，编辑于星期五：十九点 一分。第9页/共53页第十页，编辑于星期五：十九点 一分。第10页/共53页第十一页，编辑于星期五：十九点 一分。二、AKI的预防一、AKI的现状三、AKI非替代治疗第11页/共53页第十二页，编辑于星期五：十九点 一分。2.2常见肾毒性药物或毒物2.1肾脏生理特点2.3AKI高风险管理第12页/共53页第十三页，编辑于星期五：十九点 一分。第13页/共53页第十四页，编辑于星期五：十九点 一分。

6、第14页/共53页第十五页，编辑于星期五：十九点 一分。n植物类植物类（1）含生物碱类：）含生物碱类：雷公藤、草乌、麻黄雷公藤、草乌、麻黄等等 （2）含蛋白类：）含蛋白类：巴豆、黑豆巴豆、黑豆等等 （3）含甙类：）含甙类：洋地黄、土牛膝、芦荟洋地黄、土牛膝、芦荟等等 （4）含酸）含酸/醇类：醇类：马兜铃、关木通、广防己马兜铃、关木通、广防己等等 （5）含酮、酚、糖、酶类：）含酮、酚、糖、酶类：棉花籽棉花籽等等 （6）含挥发油类：）含挥发油类：土荆芥土荆芥等等n动物类动物类 含含蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类n矿物类矿物类 含砷、汞类（含砷、汞类（砒霜、朱砂、雄黄砒霜、

7、朱砂、雄黄等）等）第15页/共53页第十六页，编辑于星期五：十九点 一分。n 抗菌药抗菌药q氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）q多肽类（万古、多粘菌素）多肽类（万古、多粘菌素）q头孢类（一代）头孢类（一代）q磺胺磺胺q两性霉素两性霉素Bn 解热镇痛药解热镇痛药n 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢An 利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶 第16页/共53页第十七页，编辑于星期五：十九点 一分。l避免使用具有明确肾毒性药物避免使用具有明确肾毒性药物l药物的正确使用方法和和适当剂量药物的正确使用方法和和适当剂量l改善肾毒性药物的

8、剂型改善肾毒性药物的剂型l增加细胞外液的容量和尿量增加细胞外液的容量和尿量l监测血药浓度监测血药浓度第17页/共53页第十八页，编辑于星期五：十九点 一分。2.3.1风险评估风险评估2.3.2高风险患者管理原则高风险患者管理原则2.3.3造影剂肾病的预防造影剂肾病的预防第18页/共53页第十九页，编辑于星期五：十九点 一分。暴露情况暴露情况易感因素易感因素脓毒血症脓毒血症脱水状态或容量不足脱水状态或容量不足危重疾病危重疾病高龄高龄循环性休克循环性休克女性女性烧伤烧伤黑种人黑种人创伤创伤CKD (CKD (慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病) )心脏外科手术心脏外科手术( (尤其是尤其是CPBCPB* *

9、) )慢性疾病慢性疾病( (心脏心脏, ,肺和肝脏肺和肝脏) )非心脏大手术非心脏大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物肾毒性药物癌症癌症放射对比剂放射对比剂贫血贫血植物和动物毒素植物和动物毒素第19页/共53页第二十页，编辑于星期五：十九点 一分。第20页/共53页第二十一页，编辑于星期五：十九点 一分。第21页/共53页第二十二页，编辑于星期五：十九点 一分。第22页/共53页第二十三页，编辑于星期五：十九点 一分。危险因素第23页/共53页第二十四页，编辑于星期五：十九点 一分。CKD+造影剂肾病造影剂肾病无无CKD的的造影剂肾病造影剂肾病P0.0001Dangas et al., Am J Ca

10、rdiol 2005;95:13-19.第24页/共53页第二十五页，编辑于星期五：十九点 一分。对具对具CI-AKI高风险者：高风险者：建议采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂（建议采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂（1B）建议口服建议口服N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）联合静脉使用等渗晶体预防）联合静脉使用等渗晶体预防CI-AKI（2D）推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI（1A）第25页/共53页第二十六页，编辑于星期五：十九点 一分。二、AKI的预防一、AKI的现状三、AKI非替代治疗第26页/共53页第二十七页，编辑于星期

11、五：十九点 一分。 血流动力学监测和支持治疗血流动力学监测和支持治疗3.1补液补液 血糖控制与营养支持血糖控制与营养支持3.2一般治疗一般治疗 多巴胺，非诺多巴及利钠肽多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.3血管活性药血管活性药物治疗物治疗 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物3.4控制感染控制感染第27页/共53页第二十八页，编辑于星期五：十九点 一分。n肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的引起的AKI： -如不及早诊断则失去治疗时机如不及早诊断则失去治疗时机 n肾小管坏死引起的肾小管坏死引起的AKI： -至今尚无特效治疗措施，至今尚无特效治疗措施， 早期去除致

12、病因素、合理支持治疗十分重要早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要第28页/共53页第二十九页，编辑于星期五：十九点 一分。临床典型表现 急性肾小管坏死急性肾小管坏死或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管急性小管-间质肾炎间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管肾小球，小血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻 影像学检查肾后性肾后性AKI 尿浓缩功能、尿钠 补液实验肾前性肾前性AKI 肾实质肾实质性性AKI急性肾损伤急性肾损伤ACEINSAID高危人群第29页/共53页第三十页，编辑于星期五：十九点 一分。第30页/共53页第三十一页，编辑于星期五：十九点 一分。第31页/共53

13、页第三十二页，编辑于星期五：十九点 一分。 1. 具有收缩入球小动脉作用具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、如：去甲肾上腺素、内皮素、 非固醇类消炎药非固醇类消炎药 （NSAIDs） 2. 血管紧张素血管紧张素AII 抑制剂抑制剂 （ACEI/ARB） 发生条件：发生条件：易发生于肾脏低灌注状态易发生于肾脏低灌注状态第32页/共53页第三十三页，编辑于星期五：十九点 一分。3.1.1在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选

14、择。（患者扩容治疗的初始选择。（2B）3.1.2对于血管舒张性休克合并对于血管舒张性休克合并AKI或或AKI高危患者，推高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗。（荐联合使用升压药物和输液治疗。（1C）3.1.3对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议根对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致或导致AKI恶化。（恶化。（2C）第33页/共53页第三十四页，编辑于星期五：十九点 一分。From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chlo

15、ride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356第34页/共53页第三十五页，编辑于星期五：十九点 一分。From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy an

16、d Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA. 2012;308(15):1566-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356第35页/共53页第三十六页，编辑于星期五：十九点 一分。From: Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA. 2012;308(15):15

17、66-1572. doi:10.1001/jama.2012.13356第36页/共53页第三十七页，编辑于星期五：十九点 一分。3.2.1对于危重患者建议血糖控制对于危重患者建议血糖控制6.1-8.3mmol/l（2C）3.2.2AKI 任何分期的病人总能量摄入达到任何分期的病人总能量摄入达到20-30 kcal/kg/d。(2C)3.2.3不要为了避免或延迟开始不要为了避免或延迟开始RRT 限制蛋白质的摄入。限制蛋白质的摄入。(2D)3.2.4非高分解、不需要透析的非高分解、不需要透析的AKI 病人摄入蛋白质病人摄入蛋白质0.8-1.0 g/kg/d (2D), 发生发生AKI 并行并行R

18、RT 治疗的病人为治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d (2D), 行持续性肾脏替代治疗（行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高）及高分解状态的病人最高达到分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d。(2D)3.2.5优先使用胃肠方式对优先使用胃肠方式对AKI 病人提供营养。病人提供营养。(2C)第37页/共53页第三十八页，编辑于星期五：十九点 一分。第38页/共53页第三十九页，编辑于星期五：十九点 一分。第39页/共53页第四十页，编辑于星期五：十九点 一分。第40页/共53页第四十一页，编辑于星期五：十九点 一分。Effect of furosemide vs. control on

19、 need for RRT. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193; 第41页/共53页第四十二页，编辑于星期五：十九点 一分。Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality. Reprinted from Ho KM, Power BM. Bene

20、fits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193; 第42页/共53页第四十三页，编辑于星期五：十九点 一分。Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-81

21、8.Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.第43页/共53页第四十四页，编辑于星期五：十九点 一分。Shock. 2006 Dec;26(6):551-7.A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial.Earlygoal-di

22、rectedtherapy可降低脓毒症休克患者AKI发生率第44页/共53页第四十五页，编辑于星期五：十九点 一分。第45页/共53页第四十六页，编辑于星期五：十九点 一分。nEarlynGoalnDirectednTherapy 目标应达到稳定血流动力学目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平、改善组织灌注、重建氧平衡。衡。在血流动力学监测下指导的液体在血流动力学监测下指导的液体复苏，复苏，包括压力监测、容量监测包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注监测。 输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用使用血管活性药物或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物，以及，以及提升血液携氧能力的措施。提升血液携氧能力的措施。第46页/共53页第四十七页，编辑于星期五：十九点 一分。第47页/共53页第四十八页，编辑于星期五：十九点 一分。n定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如如SV) 为目标，通过液体为目标，通过液体负荷，维持围术期负荷，维持围术期SV最大化的方案最大化的方案n特点：输液个体化特点：输液个体化n目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供氧供第