蚌埠医学院临床教学部

1、蚌埠医学院临床教学部儿科学实习医生指导儿科学教研室目录儿科临床实习大纲4儿科实习医生岗前培训制度5关于实习人员书写医疗文书的若干规定6实习生管理制度7实习人员请假制度7儿科考核考试制度8实习医师小讲座制度及安排10临床教学查房制度11实习生临床技能培训制度13儿科学基本理论14儿科实习医生理论培训习题67儿科重点疾病掌握情况（考核表)77儿科实习计划执行情况考核表78实习医师临床基本技能培训及考核基本要求79实习医师临床基本技能培训及考核题83典型病例示范117示范处方1123儿科门诊常用药物124儿科临床实习大纲一、目的要求通过儿科实习，使所学的理论知识与临床实践密切联系，进一步培养学生独立

2、临床思维能力，养成良好的医德医风。在上级医师的具体指导下，基本掌握儿科常见多发病的诊治与预防措施及儿科常用的诊疗操作技术。二、时间安排儿科临床实习共6周。具体安排儿科病房(包括PICU实习)以及门诊的实习。三、实习内容1、 每名实习生分管68张病床。在上级医师指导下完成医疗工作。每人每周至少书写1份完整儿科病历。如自己所管床位无新入院病人，可书写本组其它床位病例。每日做好病情记录及病程阶段小结、出院记录、死亡记录、转科时做好交接班纪录。掌握儿科门诊病历书写及处方，掌握常见病的诊治。2、 每天跟随上级医师查房。参加病区内每周安排的由主任选择典型或疑难病例，进行教学查房，或死亡病例讨论。参加科内安

3、排讲课5次： 儿童体检特点及方法。 儿科病历书写。 小儿用药原则。 惊厥病儿急诊处理。 液体疗法。3、 熟悉下列病种的病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、预防和治疗原则： 重点掌握：新生儿缺氧缺血性脑病、支气管肺炎、间质性肺炎、上呼吸道感染、婴儿腹泻及液体疗法、维生素D缺乏症(佝倭病)、肾病综合征、先心病、过敏性紫癜。 熟悉：急性肾小球肾炎、小儿肺结核、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、急性白血病。肠蛔虫、尿路感染。4、 初步掌握小儿急重症的抢救处理原则：心衰、呼衰、颅内高压、休克、惊厥、中毒等。5、 了解儿科下列常用操作技能： 肌肉、皮下、皮内等注射。 吸氧、吸痰、肛门插入、胃管插入、一般护理。 结核

4、菌素试验。6、 熟悉下列常用操作技能 静脉穿刺(包括腹股沟、颈静脉及后囟取血)。 腰穿术、骨髓穿刺术。四、具体措施1、学生分配到各病区中，在上级医师指导下进行临床实习。参加值班、门诊工作。2、要求按时参加日常工作，病案讨论和专题讲座，不得缺席、迟到、早退、违反者扣实习成绩。3、认真组织出科考核工作。 儿科实习医生岗前培训制度1 为了更好更快地全身心投入到实习工作中，儿科对所有来本科实习的医生均应进行岗前培训。2 岗前培训负责教师：教研室(副)主任。3 岗前培训教师：主治医师或住院总医师4 岗前培训时间：每次轮转到本科实习前第12天。5 儿科岗前培训主要内容：(1) 重新强调实习学生守则；(2)

5、 重申实习学生职责；(3) 实习纪律及儿科请销假制度。(4) “关于实习人员书写医疗文件的若干规定”(5) 儿科操作常规及注意事项。(6) 背诵“医务人员道德规范”。(7) 如何搞好医患(家属)之间、实习医生相互之间、师生之间及医护之间的关系。(8) 儿科实习医生考核考试制度及如何应对考核及出科考试。关于实习人员书写医疗文书的若干规定一、医疗文书书写是医学临床实习的一项重要内容，每一名实习人员必须按实习计划要求按时、按质、按量完成各类医疗文书的书写。指导实习人员书写医疗文书是我院每一位带教老师一项重要的工作。二、实习医师书写的病历要求内容完整、字迹工整。包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单

6、位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、年长女病儿月经史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。三、实习医师必须在病人入院24小时之内完成大病历的书写，并且及时交给带教老师修改，对于修改5处以上的病历重新书写后方可存入病历档案。但实习医师书写的病历，不能取代本院医师、进修医师书写的病历，只作为教学资料存档，不承担法律责任。四、实习医师无处方权，所写各项记录、医嘱。检查单、诊断建议书、交费单等必须经过上级医师审查签字后方可生效。签字医师必须对自己的签字行为负责。五、实习医师所记录的病程日志要在书写完毕后交由上级医师提出同意或修改意见并签字。内容应包括病情变化、

7、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。六、未经上级医师特别授权，实习医师无权对特殊处理、手术、抢救、危重病人救治等重要医疗过程进行记录。实习生管理制度一、各医学院来院实习学生，在毕业实习期间，应遵守医院的各项规章制度和操作规程。实习同学进科要持科教科实习通知单或轮转表，按规定时间和人数进行安排实习，实习期满要进行鉴定，按时办理离科手续，实习同学不能私自延长实习时间。凡无实习通知单者，科内一律不得安排实习。二、实习医生要努力学习政治，高度树立为人民服务的思想，在政治思想，业务学习等方面应服从医院的领导，及时完成上级医师交给的医疗和其它任务。三、实习医生在门诊，病房实

8、习时，要求着装整洁，佩带胸卡，保持工作环境的安静。四、实习医生在病房实习时，应在上班前半小时进入病房，对经管病人进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护交班和早查房。扼要汇报所管病人的情况，检查结果，提出诊断及处理意见。五、新住院病人入院后，实习医生应立即随上级医师去病房检查病人病情，并完成住院病历书写工作。（不得超过24小时）六、实习医生无处方权，所写各项记录，医嘱，检查单，病假条，诊断建议书，交费单等都要经过上级医师审查签字后方能生效。七、实习医生要积极参加所在科室的业务活动，如病例分析，临床病例讨论，学术报告，讲座，死亡病例讨论等。八、实习医生应遵守医院的劳动纪律，考勤制度。实习生因事

9、，病假耽误实习时间，原则上不再延长实习时间。实习期满按时办理离院手续。九、实习医生要爱护医院器械及财产，如有损坏应按医院工作人员损坏赔偿处理。重要仪器，医药用具未经上级医师同意，不得擅自动用。十、严格执行保护医疗制度。病人医疗情况属于保密范围的不得向病人及家属泄露。在对病人和家属解释病情时，需事先征得上级医师的同意。不得单独对病人做任何处理和谈话。实习人员请假制度一、实习人员在实习期间，不享受寒暑假，节假日要随同上级医师按时查房、值班。二、实习期间原则上不予请假，如有特殊情况需履行请、销假手续，但不延长实习时间。实习期满按时办理离院手续。三、请假在3天以内，由所在教研室主任批准，请假47天由科

10、教科批准，请假7天以上由主管院长批准并报所在学校主管部门。四、归院后要及时销假，不办理请假手续擅自离院者，一经发现予以批评教育，情况严重者停止实习，退回学校。儿科考核考试制度考核目的： 客观评价实习医生在临床实习过程中是否达到预定的实习教育目标，并评定教学质量和各种教学方法。考核方式：凡实习医生结束本科实习前，都必须进行出科鉴定、出科考试，一、实习医生的带教老师客观综合评价实习医生对本专业应了解和必须掌握的处理临床工作的各种能力作出出科鉴定；二、技能考试：学科实习结束前进行理论与临床操作考试；三、具体办法规定如下：(一)评分方法由带教老师根据平时观察了解所掌握的学生学习、工作和思想情况等认真地

11、逐项填写评语及记分，按百分制计算，评价指标共五项，每项备为20分，按优18分、良16分、中14分、及格12分、不及格011分记，总分不满60分者为出科鉴定不及格，不及格者不得参加儿科出科考核，待各科实习结束后重新补儿科实习，进行出科鉴定和出科考核。(二)评分标准1、医德医风品行端正，树立爱伤观念，能体现人民医生为人民的宗旨，切忌有损于病人身心健康的言行，严禁因学习加重病人痛苦与病情的一切行为；体贴病人、对病人一视同仁，不以职谋私，不索收物品及接受馈赠；树立一丝不苟的医疗工作作风，服装整洁，举止庄重；为人作风正派，勇敬师长，团结群众，能正确处理与医护人员、同事及病人的关系。2、病历及各项记录病历

12、书写及时、正规、内容完整、准确、文字简炼、清晰、有逻辑性；能客观地记录病情变化，反映病情演变；书写的病程记录中，对病史、检查结果、病情变化和诊治过程的综合分析好，在诊断、进一步检查及治疗上能提出自己的见解；能熟练掌握各科特殊病历的书写及各种表格的书写。3、诊疗操作技术主动学习基本操作技术，能严格按操作规程进行技术操作、步骤、方法正规熟练，操作细心谨慎；术前能领会要领、做好准备，术后能认真进行观察，出现问题及时处理，有一定的理论联系实际的综合分析能力，对要求掌握的病种能做出正确的诊断及处理，在医疗工作中有独立工作的能力，回答问题简炼、正确、完整。4、工作学习态度服务态度好，工作学习积极主动，能按

13、时完成各项医疗学习任务，主动参加危重病人的抢救和护理工作，责任心强；虚心好学、刻苦钻研业务，学习基本理论、基本技能及基本操作肯下功夫，能做到理论联系实际地实习，在实习期间能参阅有关文献资料。5、组织纪律考勤能认真遵守学习和教学医院的各项规章制度，遵纪守法；服从管理，能按实习医生手册来规范自己实习期间的言行举止；组织观念强，无迟到、早退及旷实习等现象，能遵守实习期间的请假规定。(三)评定等级1、优：能全面达到上述要求，在实习期间表现突出并得到带教老师及科室医护人员好评者。2、良：较好地达到上述要求，没有不良现象反映者。3、中：基本能达到上述要求，没有不良现象反映者。4、差：基本能达到上述要求，有

14、轻微违纪行为，但经教育有改正表现者5、不及格：未能达到上述要求或违纪行为，经教育无效者。(四)出科考试出题要求：1题型：基础理论部分主要为选择题，综合分析部分主要为病例分析、临床处理为主。操作部分为临床常见基本操作技术。2考试方法：笔试；面试。 均取自最新的试题库，新入院病人。3记录分数：百分制。4主考教师：教研室主任、副主任或副教授以上职称者。(五)评分要求科室带教老师评价记分时，必须全面考虑、实事求是、从严掌握力求公正、能真正反映实习医生的实习情况；同一科室者最好彼此间加以纵横比较，必须防止趋中倾向，不要回避最高分和最低分。实习医师小讲座制度及安排一 目的儿科学实习医师小讲座是结合儿科临床

15、专业实际而开展的以理论教学为主的一项重要教学活动，不是理论大课的重复而是着重于指导医学运用理论知识解决临床实际问题，也是培养年青医师授课教学能力的有效方法。二 要求1 儿科实习医师小讲座为每轮实习医师所准备，每周1次，每次1小时左右。2 讲课教师以高年住院医师以上教师担任，备课应有教案或较详细的书面提纲。新担任此项工作的教师，教研室将以集体备课的形式给予指导，并安排有关的教师听课。课后对讲课情况作出评价，有需要改进之处及时向讲课教师反馈。3 讲座内容主要根据教学大纲和实习手册要求确定，并将其列入实习教学计划，记录实施情况。在保证基本内容的基础上，可安排一部份部分进展性内容。4 儿科实习医师小讲

16、座不能简单重复理论的内容，而应该从临床实际工作的角度对理论知识进行综合归纳，以求融会贯通，特别要突出知识的横向联系。主要以症状或症候群为题目，把相关的知识串联起来，开阔学生思维，以利于培养学生临床分析能力。5 在小讲座中，教师应该启发学生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。三 内容根据目前教学大纲和实习手册要求，暂定可选择小讲座教学内容：儿童体检特点及方法；儿科病历书写注意事项；小儿用药原则；小儿惊厥急诊处理；小儿心力衰竭；小儿液体疗法；四 时间每周六上午10:3011:30临床教学查房制度儿科临床教学查房是利用临床现场，通过临床现实材料，结合临床工作进行的临床教学。在临床工作

17、中，临床教学查房是实施技术指导、加强专业建设、培训各级临床医师、提高专业技术水平，完成教学任务的重要的经常性的业务活动方式。科室主任医师、副主任医师及科主任应把教学查房作为自己的重要职责之一，并应督促下级医师相应地做好教学查房工作。一、临床教学查房的重要作用1、临床教学查房可以结合临床实际分析讨论病情，检查临床诊断治疗及护理工作情况，从而有助于提高医疗护理质量。2、临床教学查房是医院临床科室培训实习医师的重要方式。它通过临床实习与理论相联系，可以收到既生动又深刻的教学效果。3、通过临床教学查房可以检查实习医师和医护人员的医疗作风和医德，有利于培养良好医疗作风和树立高尚的医德。4、通过临床教学查

18、房可对实习医师的理论知识和技术操作进行考核。5通过临床教学查房可以促进各级医师的业务学习，活跃医院内的学术气氛，提高专科技术水平。二、临床教学查房的方式方法临床教学查房一般结合医院三级医师负责制来进行。（一）主任医师教学查房主任医师教学查房一般在病房内以临床查房方式进行，但亦可根据条件选择有教学意义的疑难或特殊典型病例在病房外适当场所（如示教室）在主任医师主持下，以病例讨论的方式进行。主任医师教学查房时由住院医师报告病历，然后由主任医师检诊病人，并分析讨论，提出诊疗意见，或结合临床情况就有关理论及实际问题，提出讲解或探讨，讲解中可穿插提问考核，介绍新发展等。查房时启发下级医师提问或发言讨论，既

19、可锻炼下级医师独立思考的能力，和勤学好问的习惯，又可提高下级医师分析讨论讲解表达的技能。（二）主治医师教学查房主治医师教学查房一般在床边进行。查房时由实习医师或住院医师报告病历及入院后病程经过，然后主治医师检修，作出病情分析讨论，提出诊疗意见，亦可穿插提问，就某些理论或实际问题提出讲解或探讨。临床查房中分析讨论如影响病人时可在病室外进行。（三）住院医师查房住院医师查房中应切实贯彻教学要求。查房时要严格要求实习医师报告病史，病程经过，各种检查结果，药效及副作用等。检查实习医师病历书写，检诊手法及基本检查技术。并实施严格训练。培养实习医师分析病情和实际诊疗能力。三、临床教学查房对各级医师的要求（一

20、）主任医师（副主任医师）教学查房应重点解决被查患者的诊疗问题，同时应达到预期的教学目的，既可通过查房解决临床问题，又要检查下级医师的医疗教学工作，并结合临床实际提高下级医师的业务技术水平，检查指导护理工作。为了提高临床教学查房质量，主任医师应作到：1经常深入病房了解重点病人病情。2检查重点病人病案质量。3审查重点病人的诊疗计划。4查房前根据对象的了解，进行查房的准备，查阅必要的文件。5可指定住院医师或主治医师在查房前准备发言讨论，以提高下级医师的临床教学能力。6检查下级医师的工作质量，包括诊断，治疗措施与治疗效果等。7查房中注意培养下级医师的医德医风，钻研精神和临床研究兴趣，做到言传身教。8教

21、学查房的病历最好能达到既解决临床实际问题，又达到临床教学目的。一般选择典型病例作为临床教学查房对象。9临床教学查房结束时，主任医师就查房后的诊疗计划以及有关诊疗技术和其它临床工作的评价和指导性意见等。（二）主治医师主治医师在教学查房中应做到：1参加主任医师教学查房，对自己分管的病例作重点介绍。并在查房前根据主任医师的要求作好必要的各项准备工作，向主任医师请示后，组织安排。2主治医师主持教学查房前应认真准备，明确查房任务和目的。3查房中认真听取实习医师或住院医师作的病历报告。4认真检查下级医师的病案记录和有关检诊报告。5检查下级医师工作质量，包括诊断及诊断措施，治疗措施与治疗效果等，及时作出评价

22、与必要的修正。6注意培养下级医师的医德医风和钻研精神。（三）住院医师住院医师在教学查房中应作到：1根据主任医师或主治医师的要求，做好教学查房前的准备工作，包括整理病历摘要，完成查房前必须完成的各种检查，提供查房必备的材料（如实验室），检查结果，X线照片等。2查房时系统报告病史或补充实习医师报告的病史，对查房病例作简要的分析讨论，提出诊疗上待解决的问题。3带领实习医师查房是临床教学查房最基本的方式，应严格训练实习医师完成实习计划，严格训练实习医师中西医检查诊疗手法和临床基本技能操作，做出必要的示教和指导。4结合查房讲解临床实际问题。5实际带教中要注意培养实习医师的医疗作风和刻苦学习精神，做到以身

23、作则。实习生临床技能培训制度儿科实践技能培训是临床教学过程中，教师根据儿科教学大纲规定的要求对实习生进行基本诊疗技术辅导的一种教学形式，是学生通过临床观察和实践获得操作经验的最根本、最直接的途径。其目的在于使学生能够基本掌握该项诊疗技术的应用指征、操作要领，引导学生在实践中进一步熟练和提高。对于增强学生的临床动手能力，提高整体教学质量具有重要意义。 根据儿科学教学大纲及儿科实习大纲要求，将实习期间必须掌握的诊疗操作列入实习教学计划，指定指导教师负责培训。内容、时间可以根据现病人自定，但应事先公布，以便学生预习。培训可以在临床教学部技能培训室模型上操练，也可以在临床实践中进行，原则上先在模型上操

24、作熟练，然后再在临床病人上进行。教师在做操作指导前，应结合临床经验，参照教材及有关资料，自拟培训方案或提纲（可以不拘泥于文字），准备好所需的器材。演示操作前，教师应首先阐明教学目的和方式，然后简要说明该项操作的适应征和禁忌征及基本步骤，出示所需器材，介绍其性能和使用方法。 演示操作中，要结合各个步骤，适当的讲解，提出本项操作的注意事项，可能的并发症及其处理原则，有条件时可结合录像等形式教学。 根据不同操作的特点，可由学生互相练习或熟悉器材、练习手法，鼓励学生动手。 操作示范指导应重视结合临床工作，在为病人做诊疗示范之前应征得患儿家长的同意，以免引起误会。在教学中教师应以身作则，以自身的医德医风

25、影响学生，尽量减少病员痛苦，体现“以病人为中心”的服务理念。操作结束后，教师应对实习生操作情况进行总结，强调操作原则、注意事项，进一步规范实习生的操作，提高实习生临床技能操作水平。儿科学基本理论第一章绪论小儿年龄分期及其特点一般划分为7个年龄期（一）胎儿期 从受孕到分娩，约40周（280天）。特点： 胎儿完全依靠母体而生存，易受来自母体各种不利因素的影响而出现各种严重后果。（二）新生儿期 自出生后脐带结扎起至刚满28天为止。出生后不满7天的阶段称为新生儿早期。特点：开始独立生活，由于其生理调节和适应能力不成熟，因此发病率高，死亡率也高。（三）婴儿期 从出生到满一周岁以前，又称为乳儿期。特点：是

26、生长发育最迅速的时期 以乳汁为主要食物 对营养和能量的需要量相对较大 母乳喂养十分重要，计划免疫（四）幼儿期 1周岁后至满3周岁。特点：接触周围事物多，智力发育较快，语言、思维和交往能力增强，但读各种危险识别能力不足，注意防止各种意外创伤和中毒。（五）学龄前期 3周岁至6-7岁。特点：生长速度较慢，智力发育更趋完善，好奇多问，模仿性强。（六）学龄期 从入学前（6-7岁）至青春期（12-14岁）。特点：体格稳步增长，除生殖系统外其他器官发育接近成人水平。注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行姿势；安排有规律的生活、学习和锻炼，保证足够的营养和睡眠；防治精神、情绪和行为方面的问题。（七）青春期 女孩大

27、约以11-12岁到17-18岁；男孩大约从13-14岁开始到18-20岁。特点：生长发育速度明显加快 性发育加快心理、行为、精神方面不稳定第二章 儿科学基础一 生长发育的一般规律1.生长发育的连续性、阶段性3.生长发育的顺序性 一般规律：由上到下，由近及远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。4.生长发育的个体差异（差异性）二 影响生长发育的因素:;；。三 体格生长及评价（一）体格生长常用指标1.体重 意义 ：了解小儿发育营养情况；计算临床用药量和输液量。正常新生儿初生体重平均为3kg。生后前半年平均增长约0.7kg，后半年平均约增长0.3-0.4kg。故一岁内小儿的体重估算公式为： 前半年

28、：体重（kg）=出生体重+月龄×7×7+（月龄-6）×0.4=6+月龄×到1周岁时体重约9kg，2周岁时达12kg，2周岁以后每年仅增加2kg，2-10岁小儿体重可按下公式计算： 体重（kg）=2×年龄+82.身高（长）正常新生儿初生身长平均为50cm，1周岁时约为75cm，2周岁时约为85cm，以后每年增长5-7.5cm，2-12岁身高估算公式为：身高（长）=年龄×7+70 正常新生儿头围平均约34cm，6个月时为44cm，1周岁时月46cm，2岁时约为48cm ，5岁时为50cm，15岁时接近成人头围，约为54-58cm。（二）骨

29、骼发育1.头颅骨发育 可根据头围大小、骨缝闭合及前后囟关闭迟早来衡量颅骨发育。前囟 初生时1.5-2.0cm（两对边中点连线），于12-18个月闭合。 临床意义：早闭 见于头小畸形 晚闭 佝偻病、脑积水前囟测量法 饱满 颅内压增高 凹陷 脱水、重度营养不良后囟 生后6-8周闭合头颅骨缝 3-4个月闭合3.长骨发育 1-9岁腕部骨化中心数目约为其岁数+1（三）牙龄发育乳牙 出生后6-8个月开始萌出，于2-2.5岁出齐，共20个。乳牙数可按月龄减4-6推出。6岁出第一颗恒牙，长在第二前磨牙之后。7-8岁乳牙逐渐脱落，约于14岁全部换为恒牙，约为32个。四 神经精神发育（一）脑和脊髓的发育（二）感知

30、发育：视、味、听、嗅、触、温度觉及痛觉（三）运动发育：由上到下，由近及远，由不协调到协调，由简单到复杂，由粗糙到精细 1.粗动作：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走 2.精细动作：4个月上手握物；9-10个月示指；拇指捏起细小东西；1岁可以用笔在纸上乱划；2-3岁会用筷子，并能解开衣扣；4岁能自己穿衣、剪纸、绘画及书写。（四）语言发育（五）应物能、应人能五 免疫系统发育特点小儿免疫系统总的来说是发育尚不够完善，但由于IgG可通过胎盘传给胎儿，于是出生后6个月以内小儿有母体来的IgG以及自身产生的IgG等，此段时间患麻疹等传染病较少，主要是被动免疫在起作用。第三章 儿科保健原则计划免疫 根据小儿免疫

31、特点和传染病发生情况制定的免疫程序，有计划地使用生物制品进行预防接种，以促进人群的免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。 根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型湖奴役和疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗的接种。此外，根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和7岁时各加强一次。第四章 小儿疾病诊疗原则第一节 儿科病史采集、体格检查及病历书写一、病历书写的基本要求：病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其它

32、颜色笔填写的除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号、处方术语的拉丁文缩写等除外)。各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意涂改和贴补。错误修改处可划双道杠，使原有字迹能充分辨认。简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得自行造字、杜撰词语，避免错别字。疾病诊断及手术名称依照“国际疾病分类(ICD-9、10)”书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；药物名称可用中文、英文、拉丁文，但不得用化学分子式。各项记录必须有完整的日期，按“年、月、日”顺序填写(如：2003.3.3)。必要时应加注时间(上午、

33、下午、中午、午夜可分别使用AM、PM、N、MN)。各项记录结束时必须签全名或盖规定的印章，并清楚易认。修改过多(每页5处以上)或每处20字以上应及时重抄。住院病历，一般应在病人入院后24h内写成，危重抢救病例则应在当班完成。二、儿科病历的书写内容儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。一般资料 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性主诉 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)现病史 围绕主诉详细地

34、记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不

35、良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。既往史既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。个人史 1、

36、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿

37、重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。4、预防接种史：是否/何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破伤风类毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗等。何时复种的？5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。家族史 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结

38、婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。某些医院要求大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血

39、、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 体格检查 一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

40、 皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。

41、 面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小

42、、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音

43、性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。37岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 小儿心界表右肋间左&#

44、160;       胸骨中线至锁骨中线的距离是cm心脏扩大与否 。听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块

45、的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。叩诊：有无移动性浊音。 听诊:肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。神经系统

46、：四肢肌张力有否异常。运动：有无瘫痪、不自主运动。反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。 实验室检查及其他特殊检查记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。摘 要1.姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。2.主诉（与完全病历同）3.现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。4.体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。5.实验室检查及其他检查结果。入院诊断 写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧， 格式如下:入院诊

47、断：1、 2、医师签名： / 病史特点 诊断依据 重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。鉴别诊断 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。1. 根据主要症状进行鉴别：与相似的疾病鉴别；2. 根据临床特点：不同分型之间的鉴别；3. 根据临床特点及辅助检查：不同病因(病原)的鉴别诊疗计划 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。1. 进一步检查2. 对症治疗3. 病因治疗4. 支持治疗举例说明不同疾病重点不同项目肺炎肠炎IDA主诉发热、咳嗽、喘憋6天腹泻3天，少尿半天面色苍白、乏力1月现病史1、起病的情况：受凉、父母家人感冒

48、？不洁食物史？往往不明确2、主要症状的发生和发展情况(一定要写出变化过程来)发热、咳嗽、喘憋表现？发展？青紫？腹泻，大便情况(次数、性状、气味、有无脓血？)，尿量？面色苍白是否逐渐加重，乏力程度？3、伴随症状：吐泻？哭闹？抽搐？腹胀？吐？哭闹？抽搐？腹胀？纳差、消瘦、多汗、夜尿增多？震颤？出血？发热？腹胀？4、诊治经过强调已经用过的抗感染药物强调当天补液量强调做过的检查，用过的“补血药”，是否输血及输血量5、患儿病后的一般情况6、与现病史有关的病史既往史个人史：1、出生史：强调：早产？2、喂养史：强调：平时饮食情况？强调：辅食？饮食习惯？3、生长发育史：4、预防接种史：强调：卡介苗？家族史有无

49、“结核”患者？一般情况：皮肤及皮下组织皮疹？皮肤弹性、温度、温度？苍白、皮疹、瘀点瘀斑？浅表淋巴结：头颅前囟凹陷？眼：眼窝凹陷程度睑结膜苍白、巩膜颜色？鼻：鼻翼煽动？口腔：粘膜干燥？唇：唇粘膜青紫？唇粘膜干燥程度？唇粘膜苍白程度？肺部：皆重点心脏及血管：皆重点心音皆重点腹部：肝脾、腹胀、肠鸣音减弱？腹胀、肠鸣音肝脾、腹腔淋巴结肛门：充血、皮疹？神经系统：震颤？腱反射？实验室检查及其他特殊检查胸片，血像大便常规培养、病毒抗原抗体，电解质血像、骨骼像，血生化，铁代谢检验诊断依据中毒症状重，肺部固定湿罗音，胸片见点片状阴影大便情况，腹部体征，脱水表现，大便化验。病因或诱因，贫血表现，铁缺乏的特殊表现

50、(反甲、异嗜癖、口腔炎、蓝色巩膜)，血像，骨髓像，铁代谢检验鉴别诊断1、 急性支气管炎；急性毛细支气管炎；支气管哮喘；肺结核；气管异物；2、 大叶性肺炎；间质性肺炎；3、 细菌性肺炎；病毒性肺炎；支原体肺炎；真菌性肺炎。1、 消化不良；胃肠功能紊乱；肠道外感染；2、 小肠炎；结肠炎；小肠结肠炎；3、 细菌性肠炎；病毒性肠炎；真菌性肠炎；原虫性肠炎。1、失血性贫血；骨骼病变(白血病、骨骼纤维症、石骨症、再生障碍性贫血)；溶血性贫血；2、营养性巨幼细胞性贫血；维生素B6、E缺乏症；MDS；3、钩虫症；肺含铁血黄素沉着症；肠道多发性息肉；牛奶过敏；辅食添加不及时。诊疗计划1. 进一步检查：胸片，血像

51、，血生化，病毒、支原体的抗原及抗体检查，TORCH抗体，免疫学检查，血气分析等；2. 对症治疗：用止咳糖浆、超声雾化吸入袪痰止咳，舒喘灵、美普清解痉平喘，布洛芬、来比林退热等；3. 病因治疗：青霉素、头孢唑啉、病毒唑抗感染；4. 给生理维持液等维持体液平衡，给丙种球蛋白增强抵抗力等支持治疗。1. 进一步检查：大便原虫检查，大便细菌、霉菌培养，EVC，病毒的抗原及抗体检查，电解质、血气分析等2. 对症治疗：给补液纠酸，给胃蛋白酶合剂促进消化，给思密达止泻等；3. 病因治疗：给强力阿莫仙抗感染；1. 进一步检查：网织红细胞、嗜酸性粒细胞绝对计数，骨骼像，血生化，铁代谢检验等；2. 对症治疗：给输浓

52、缩红细胞1单位等；硫酸亚铁补充铁剂；3. 病因治疗：给驱虫，或调整饮食结构等。三、病程记录注意事项1首次病程录的内容 （危重、急诊病人即时当班完成，其他病人24h内完成）记录时间(年月日时分)；姓名、性别、年龄，简短的病史，阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和重要生命器官的体征，有意义的辅助检查结果(相当于住院病历中病史小结的内容)；初步诊断和诊断依据；需要鉴别的诊断和依据(有的医院不要求)；初步诊疗计划(进一步检查，病因治疗，对症治疗和护理，支持治疗)；危重抢救病儿应详细记录抢救情况、用药剂量、方法、和执行时间，已向家属说明的病情及可能存在的危险性；观察病情变化的注意事项。2继续病程录(病危 1

53、次/天，病重、新病人头3d、新生儿1次/天，其它普通病人 13d一次，>1月的住院病人1月进行一次阶段小结。每次记录均应有具体的时间)症状(持续存在的原有症状有无改变，新出现的症状表现，有鉴别意义的阴性症状)；体征(原有的阳性体征的变化情况，新出现的阳性体征，重要器官的体征)；辅助检查(结果及其意义)；自己对病情的判断(诊断/可能的诊断及其依据，需与哪些疾病相鉴别，疗效如何)；上级医师的查房意见(需记录姓名及职称，第一次查房应有对可能诊断及其依据的分析，对诊疗计划的意见)；重要的医嘱(医嘱更动的理由及下一步的打算)；病家意见(病人家属对某项诊疗的态度及疗效是否满意)；医疗操作记录。阶段小

54、结(包括：阶段病情、诊疗情况、目前情况、诊疗上存在的问题及诊疗计划的修改)。第二节 药物治疗原则1药物剂量的计算根据体重计算：按实际体重或推算的体重乘以某药物的剂量即可。此法简单常用，但对年幼儿剂量偏低，对年长儿剂量偏大，应根据临床经验作适当增减。药物剂量（每日或每次）=药量/kg/次（或日）×体重（kg）如只知成人剂量而不知每公斤体重用量时，可将该剂量除以成人体重（按60kg计），即得出每公斤体重的药量。根据体表面积计算：此法科学性强，比较合理，既适用小儿又适用于成人，但较繁琐。小儿体表面积(m2)=体重(kg) ×0.035(m2/kg)+0.1(m2)2依次递增。此计算法不适于新生儿及小婴儿。根据成人剂量折算：有些药物只标明成人剂量，可按此法折算小儿剂量。适用50kg以下者。此法计算得出的药量较其他计算法为小。2药物的相互作用静脉用药的配伍禁忌：静脉配伍