不典型胎盘早剥

1、l胎盘早剥是妊娠和分娩期的胎盘早剥是妊娠和分娩期的 一种严重并发症，一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者难以明确诊断，严重危及母儿生命。难以明确诊断，严重危及母儿生命。l国内报道胎盘早剥发生率国内报道胎盘早剥发生率0.462.1%，围生儿，围生儿死亡率死亡率2035，是无胎盘早剥的是无胎盘早剥的15倍。倍。l据文献报道据文献报道:本院本院1994.1.2001.12. 有胎盘早剥有胎盘早剥病人病人126例，其中不典型胎盘早剥例，其中不典型胎盘早剥83例，占例，占65.9，产前确诊，产前确诊46例，确诊率为例，确诊率为55.4。1261

2、2646468383373765.965.980.480.455.455.442.542.50 02020404060608080100100120120140140病案总数不典型数不典型/总数产前确诊率1994.12001.121994.12001.122007.112008.12007.112008.1l1.了解不典型胎盘早剥的发病诱因了解不典型胎盘早剥的发病诱因 及辅助检查；及辅助检查；l2.熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；l3.掌握胎盘早剥的急救护理。掌握胎盘早剥的急救护理。l课本知识点复习课本知识点复习l课本外知识点学习课本外知识点学习 胎盘早剥（胎盘早剥

3、（placental abruption）：）： 指妊娠指妊娠20周后或分娩期周后或分娩期,正常位置正常位置的胎盘在胎儿娩出前的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子部分或全部从子宫壁剥离。宫壁剥离。l孕妇血管病变：孕妇血管病变： 严重妊娠期高血压疾病、慢性严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。l机械性因素：机械性因素：腹部外伤或直接被撞击、性交、腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术；外倒转术；脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。l宫腔内压力骤减：宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜；双胎羊水过多时突然破膜

4、；双胎分娩时第一胎儿娩出过快。分娩时第一胎儿娩出过快。l子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。仰卧位低血压综合症。l其他：其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。 显性剥离（外出血）胎盘早剥 隐性剥离（内出血） 混合性出血 子宫胎盘卒中 肾功能衰竭 产后出血l胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤

5、维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤斑，又称为库弗莱尔子宫斑，又称为库弗莱尔子宫。典型胎盘早剥的临床表现及分类典型胎盘早剥的临床表现及分类：类型类型轻度（轻度（I）重度（重度（ II 、III）胎盘剥离面积胎盘剥离面积1/2腹痛腹痛无或轻微无或轻微持续性持续性 ，程度与胎盘后积，程度与胎盘后积血量成正比。血量成正比。阴道流血阴道流血外出血为主外出血为主内出血或混合性出血，与内出血或混合性出血，与临床表现的严重程度不符。临床表现的严重程度不符。休克症状休克症状无无严重时出现休克症状严重时出现休克症

6、状 腹部检查腹部检查子宫软，压痛不子宫软，压痛不明显，大小与妊明显，大小与妊娠周数相符，宫娠周数相符，宫缩有间歇。胎位缩有间歇。胎位清，胎心率正常。清，胎心率正常。子宫硬如板状，压痛明显，子宫硬如板状，压痛明显，大于妊娠周数，宫底随胎大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而增高，宫盘后血肿增大而增高，宫缩间歇不能放松，子宫多缩间歇不能放松，子宫多处于高张状态，胎位不清，处于高张状态，胎位不清，严重者胎心消失，胎儿死严重者胎心消失，胎儿死亡。亡。（一）（一）发病诱因不明确l典型的病例一般有妊娠高血压疾病、外伤等明确诱因，而不典型病例往往诱因不明确。有文献报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主要诱因。

7、l胎膜早破伴发绒毛膜炎引起蜕膜细胞间黏附性减弱、宫腔压力骤减有关。l宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之间发生错位有关。（二）（二）临床症状不典型l典型病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫高张状态及压痛等临床症状。不典型病例一般无明显症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅表现为少量阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹，极易与先兆早产混淆。l胎膜早破者应注意羊水性状、胎心变化，发现血性羊水、破水后阴道流血，应高度警惕。l有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。 B超 （三） 辅助检查 难助诊 胎儿电子监护l胎盘剥离面积：胎盘剥离面积： 1/3 (88.37%)l胎盘附着部位：胎盘附着部位：子宫后壁l诊断阳

8、性率：诊断阳性率： 低 (17.78%) 胎儿电子监护的表现：基线0型，胎心偏慢，宫腔持续性低压等l孕妇，岁，本科，工人。因孕妇，岁，本科，工人。因“停经周，阴停经周，阴道少量流血两次，腹痛加剧道少量流血两次，腹痛加剧5小时小时”入院。平素月经入院。平素月经规则，末次月经为规则，末次月经为2006年年12月月20日。停经日。停经30+天自测天自测尿妊娠试验阳性，停经尿妊娠试验阳性，停经3个月起定期产前检查，未发个月起定期产前检查，未发现明显异常。现明显异常。9天前无明显诱因下出现阴道流血，量少于月经，伴有腹胀，不剧，无明显腹痛，无阴道流液。遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为遂往当地医院就诊，当地

9、医院拟诊为“先兆先兆早产早产”收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。 5小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院听胎心当地医院听胎心110次次/分左右，分左右，考虑胎儿宫内窘迫，考虑胎儿宫内窘迫，建议来我院就诊。建议来我院就诊。 门诊查：门诊查：宫缩间歇宫缩间歇2-3分钟，持续分钟，持续15秒；秒； 宫口开一指尖，先露棘上宫口开

10、一指尖，先露棘上3厘米；厘米； 急诊拟急诊拟“孕孕2产产0孕孕34+周周LOA 待产；先兆早产待产；先兆早产?” 于于2007年年8月月19日日17时时35分分 收治入院。收治入院。 入院查：入院查：体温36.8，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。 宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分， 胎儿体重估计2500克；宫缩间歇2分钟，持续40秒；肛查：宫口未开，先露棘上 3CM，胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。l血常规血常规：WBC：22.6 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞95.9%，HB：11.6g/dl，

11、PLT：214 109/L 。l血凝：血凝：纤维蛋白原：纤维蛋白原：2.94g/l。 lDIC：P试验弱阳性试验弱阳性。 lCST：17时时42分发现胎心急剧下降，分发现胎心急剧下降，17时时44分分监测不到胎心。监测不到胎心。l超诊断：超诊断：.宫内孕单死胎宫内孕单死胎.胎盘增厚，回声胎盘增厚，回声杂乱不均（胎盘早剥？）杂乱不均（胎盘早剥？）.阴道积液。阴道积液。l肝肾功能：肝肾功能：基本正常基本正常l入院诊断为入院诊断为“孕孕2产产0孕孕34+周死胎，胎盘周死胎，胎盘早剥？早剥？”l入院当日入院当日18时时45分持硬麻醉下急诊行子宫分持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，一女死胎，体重下段剖宫

12、产术，一女死胎，体重2400克，克，术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血块凝血块压迹，内见暗红色凝血块10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素大小。于宫壁注射催产素20单单位，静滴催产素位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术单位，子宫收缩好，术中出血中出血400mL，羊水血性，量约，羊水血性，量约500mL。l血常规：WBC：10.2 109/L，中性粒细胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L 。lDIC: 3P（），纤维蛋白原2.24g/Ll术后诊断：术后诊断：孕孕2产产1孕孕34+周难产死

13、胎，胎盘周难产死胎，胎盘早剥，子宫胎盘卒中。早剥，子宫胎盘卒中。l术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。疗。l术后第术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。蜚能口服。（一）病史（一）病史l病因不明：病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。l文献显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早产、早产存在一定相关性。故对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。（二）身体评估（二）身体评估l1.症状不典型症状不典型：晚期妊娠阴道少量出血伴腹胀、不剧

14、，无明显腹痛；保胎治疗8天后再次少量阴道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。l2.体征：体征：皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无明显原因的胎心下降 ；宫缩间歇3-2分钟，持续15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。（二）身体评估（二）身体评估l3.辅助检查：辅助检查：l术前：术前： CST检查：胎心急剧下降，迅速监测不到胎心。超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早剥？阴道积液。 血常规：WBC22.6 109/L， HB11.6g/dl，PLT214 109/L 。 DIC：P试验弱阳性，纤维蛋白原2.94g/。 l术后：术后：血常规：WBC10.2 109/L ，HB8.3g/dl ， PL

15、T178 109/L 。 DIC：P试验阴性，纤维蛋白原2.24 g。（三）心理社会评估：（三）心理社会评估： 孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。 lP1：潜在并发症潜在并发症DICl相关因素：相关因素：子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。l护理措施：护理措施： 1.观察病情：1密切监测生命体征。2注意观察齿龈，黏膜，皮肤有无出血点，注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹部切口渗血的量及性状。3动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能变化。2.发现异常，及时报告医生并配合处理。l严重的胎盘早剥从剥离

16、处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血，造成肺、肾等脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，引起继发性纤溶亢进，最终导致凝血功能障碍。l P2：有大出血的危险有大出血的危险l相关因素：相关因素：子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。尤其合并DIC时，更易导致产后出血。l护理措施：护理措施：l1.病情观察：患者意识、生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量、性状，尿量、尿色等。隐匿性出血者，可于腹部画出子宫轮廓，观察宫底有无升高，同时观察休克前期症状，以判断是否存在宫腔出血及程度。l护理措施：护理措施：l2.急救护理：急救护理：l平卧

17、、保暖、上氧；l开放两路以上静脉通道；l严密监测生命体征、自觉症状及末梢循环，及时记录；l正确估计失血量，严密观察出血性质，必要时测中心静脉压；l交叉备血或输血；l留置导尿，记进出量；l准确及时执行医嘱，给予宫缩剂并按摩子宫促进宫缩； l做好术前和新生儿抢救准备；l备好抢救药品及物品；l心理安慰。lP3：有感染的危险有感染的危险l相关因素：相关因素：贫血所致的机体抵力下降，胎盘剥离创面，子宫下段剖宫产。l护理措施：护理措施：l1.病情观察：定时测体温,观察切口有无红肿及渗出，了解实验室检查结果。l2.严格无菌操作，保持切口敷料干燥，保持导尿管通畅，做好口腔护理和会阴护理。l3.指导产妇注意个人

18、卫生。l4.加强营养, 予高蛋白、高热量、高维生素饮食。l5.室内保持清洁，定时通风，保持空气流通。l6.遵嘱使用抗生素。lP4：活动无耐力活动无耐力l相关因素：相关因素：出血所致的贫血，术后身体虚弱。出血所致的贫血，术后身体虚弱。l护理措施：护理措施：l1.评估活动耐力。评估活动耐力。l2.解释合理活动的重要性，鼓励产妇适当活动。解释合理活动的重要性，鼓励产妇适当活动。l3.合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上活动活动-床边活动床边活动-室内活动。室内活动。l4.活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。l5.多食

19、含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。多食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。lP5：预感性悲哀预感性悲哀l相关因素：相关因素：胎儿死亡l护理措施：护理措施：l1.评估产妇心理状况，向产妇及家属讲解疾病相关知识，提供心理支持。l2.鼓励其倾诉，表达内心的感受，帮助其度过悲伤期。l3.满足需求，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。l1.详细询问病史：详细询问病史：充分评估，重视诱因，掌握第一手资料，为协助诊断提供依据。l2.2.注意不典型注意不典型临床表现：临床表现：重视孕妇主诉，认真细致观察，及早识别胎盘剥离征象，及时报告、及时处理。l3.3.紧密紧密配合抢救配合抢救：一旦确诊，护理人员要镇静、

20、密切配合医生抢救，及时做好抢救护理记录。l4.4.积极积极预防并发症：预防并发症：做好术前术后护理，防止DIC 、产后出血、肾功能衰竭、羊水栓塞的发生。随堂检测随堂检测l1.胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义？胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义？l2.胎盘早剥发生胎盘早剥发生DIC的机理？的机理？ l3.胎盘早剥大出血的急救护理胎盘早剥大出血的急救护理?思考题思考题l1.不典型胎盘早剥的临床表现不典型胎盘早剥的临床表现?l2. 胎盘早剥的护理要点？胎盘早剥的护理要点？ 不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视，不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视，因此在护理上须严密观察，及早识别胎盘早因此在护理上须严密观察，

21、及早识别胎盘早剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降低到最低限度。低到最低限度。 参考文献参考文献(1)：l1崔芳，赵文霞，史红.探讨43例不典型胎盘早剥漏诊原因及母胎预后.J中华现代妇产科学杂志,2007,4(2):107l2楼红，王伟玲，喻秀美.36例胎盘早剥的临床观察及护理.J现代中西医结合杂志,2007,16(1):119-120l 3熊铁英,胎盘早剥的观察护理J.现代中西医结合杂志,2007,16(15):2128l4李丽纯.胎盘早剥的观察与抢救护理.J护理实践与研究,2007,4(1):8l5叶为群,潘晨萍