_过敏性休克(定稿)

1、焦作市解放区卫生局王鸿休休 克克 Shock 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致导致有效循环血量锐减有效循环血量锐减、组织血液灌注不足组织血液灌注不足所引起的以所引起的以微循环障碍、代谢障碍微循环障碍、代谢障碍和和细胞受细胞受损损为特征的病理症候群，是严重的全身应急为特征的病理症候群，是严重的全身应急性反应。性反应。维持有效循环的三要素维持有效循环的三要素：？：？二、原因和分类（Causes and Classification）充足的血容量充足的血容量维持组织灌流量的因素维持组织灌流量的因素心泵心泵毛细血管的舒缩功能毛细血管的舒缩功

2、能分类过敏性休克的抢救过敏性休克的抢救急救中心急救中心 过敏性休克（过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock） 外界某些抗原性物质进入已致敏的机体外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群强烈的多脏器累及症群 过敏性休克的表现与程度，依机体反过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命常可危及生命。 常见病因常见病因 常见病因常见

3、病因异种蛋白异种蛋白 内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。白质（橡胶产品），蜂类毒素。 流行病学流行病学 临床最易引起过敏性休克的因素是放射性碘显影剂，-内酰胺类抗菌素以及蜂螫。临床常见致敏因素的过敏发生率及年死亡数临床常见致敏因素的过敏发生率

4、及年死亡数( (美国美国, , 19841984) ) 过 敏 发 生 率致敏因素 轻度 休克 年死亡人数青霉素 0.5%-1% 0.04% 400-800蜂螫 0.5% 0.05% 100 显影剂 5% 0.1% 250-1000 过敏性休克发病机制过敏性休克发病机制 型变态反应型变态反应 IgE 速发相速发相-接触变应原几秒或几分钟发病接触变应原几秒或几分钟发病 延迟相延迟相-接触变应原后数小时发病接触变应原后数小时发病青霉素过敏性休克就属于典型的青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反型变态反应。应。 病病 理理 本病猝死型的主要病理表现有：本病猝死型的主要病理表现有： 急性肺瘀血、喉头水肿

5、、内脏充血、肺间质水肿与急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。出血。 镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变 脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等少数病例还可有消化道出血等 临床表现临床表现 过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，也可在

6、至数分钟内迅速发生，也可在1 1 小时后发小时后发生。过敏症状出现得越早，病情越严重。生。过敏症状出现得越早，病情越严重。 过敏性休克常有过敏性休克常有2 2个以上的器官受累：个以上的器官受累： 皮皮肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统。肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统。 发生时间发生时间 50%发生在用药后发生在用药后5分钟内，分钟内， 8090发生在用药后发生在用药后30分钟内分钟内 1020%为迟发反应为迟发反应 两大临床特点两大临床特点 血压下降血压下降-休克血压休克血压 80/50mmHg以下以下 与过敏相关的症状与过敏相关的症状-临床表现临床表现1. 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 是是最早

7、出现的征兆最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑喷嚏、水样鼻涕、声哑 临床表现临床表现2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 是是最常见的表现，最主要的死因最常见的表现，最主要的死因 ，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿。呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿。喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽。支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，嗽。支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸

8、困难，紫绀。上呼吸道水肿，如表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。上呼吸道水肿，如不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，危及生命。危及生命。临床表现临床表现3.循环衰竭循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积绝对或相因毛细血管渗漏，血

9、管扩张致血容积绝对或相对不足，回心血量不足，心腔空虚，心血管系对不足，回心血量不足，心腔空虚，心血管系统埸陷，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏统埸陷，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。还可以有室上性心动过速，骤停前的主要症状。还可以有室上性心动过速，传导阻滞，心肌缺血及梗塞。传导阻滞，心肌缺血及梗塞。临床表现临床表现4.消化道症状消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。重的可出现血性腹泻。 胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血。充血。临床表现临床表现5. 中枢神经系统中枢神经系统: 恐惧、烦躁、晕厥，随恐惧

10、、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。抽搐。患者可有频死感。患者可有频死感。6. 血液系统血液系统. 血液浓缩，弥漫性血管内凝血液浓缩，弥漫性血管内凝血血(DIC)。 诊诊 断断 过敏性休克的诊断主要依靠于过敏性休克的诊断主要依靠于病史病史、临床症状临床症状及及体症体症。 凡在接受注射、口服药或其它等物后凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能立即发生全身反应，就应考虑本病可能诊断诊断 诊断的要领是：诊断的要领是：1、有致敏原有致敏原；2、起病迅速起病迅速；3、多个系统器官受损、多个系统器官受损:循环系统的实质循环系统的

11、实质为有效的血液循环量下降为有效的血液循环量下降, 表现为表现为血压血压下降下降.鉴别诊断 迷走神经血管性晕厥迷走神经血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）或称迷走血管性虚脱）： 也就是俗称的也就是俗称的“晕针晕针”。 多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，四肢厥冷、出冷汗、晕厥， 平卧位后立即平卧位后立即好转，好转， 血压低，脉搏缓慢，血压低，脉搏缓慢，这些与过敏性这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。休克不同，用阿托品对抗。鉴别诊断鉴别诊断 2 2、遗传性血管性

12、水肿症：、遗传性血管性水肿症： 具有具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻。道粘膜的水肿而造成气道梗阻。 3 3、输液反应：、输液反应： 寒战、发热，寒战、发热，WBCWBC增高。增高。治疗治疗 （1） 基础生命支持：基础生命支持： （1 1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置

13、于侧位，抬起下位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。 （2 2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管直径小直径小1 1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。 一线治疗一线治疗1稀释到250ml液里，4ug/ml，静脉点滴过敏性休克抢救二线药物过敏性休克抢救二线药物 激激 素素（选其中一种）（选其中一种）1.地塞米松地塞米松10-20mg iv2.氢化可的松

14、氢化可的松200300mg加入加入0.9% N.S 250ml静点静点3.甲基甲基强的松龙强的松龙120-240mg加入加入0.9%N.S 250ml静点静点 抗组胺药抗组胺药1.苯海拉明苯海拉明20mg肌注肌注或者非那根或者非那根25mg肌肌注注2.雷尼替丁雷尼替丁150mg加入加入0.9%N.S 250ml静点静点 注意事项注意事项1.肾上腺素是过敏性休克肾上腺素是过敏性休克首选特效药物首选特效药物 给药途径给药途径 肌肉、皮下肌肉、皮下2.肾上腺素浓度肾上腺素浓度 每支肾上腺素制剂为每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素，含肾上腺素1mg. 每支每支含量为含量为1:1000， 即即0.1%

15、，成人浓度成人浓度 新生儿浓度新生儿浓度1:10000，一般用，一般用9ml生理盐水加生理盐水加1支支肾上腺素肾上腺素,然后用一支然后用一支1ml注射器注射器1ml1:10000 注意事项注意事项3.肾上腺素作用机理肾上腺素作用机理 肾上腺素能激动肾上腺素能激动和和两类受体两类受体l对对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩管收缩 受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜胞释放过敏性物质如组胺等，还可使

16、支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。支气管粘膜水肿。 受体受体 注意事项注意事项2. 快速补液快速补液 由于血管通透性增高，血管内容量在由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失丢失50%，因此在，因此在5min内应快内应快速输于生理盐水，速输于生理盐水，510ml/kg(250-500ml).当天补液可达当天补液可达3000ml 注注 意意 事事 项项3. 激素是次选药激素是次选药 氢化可的松氢化可的松 甲基强的松龙甲基强的松龙 地塞米松地塞米松 4. 抗组胺药抗组胺药 H1-阻滞剂阻滞剂 苯海拉明、非那根苯海拉明

17、、非那根 降低血管通透性降低血管通透性 H2-阻滞剂阻滞剂 雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。5. 用药切忌过多过滥用药切忌过多过滥 由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥 特殊情况的处理特殊情况的处理保持气道通畅保持气道通畅 1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。 2. 对加压面罩

18、给氧通气及气管插管均失对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管气管切开。切开。 3.支气管痉挛支气管痉挛-氨茶碱氨茶碱 稀释缓慢静注稀释缓慢静注心脏骤停心脏骤停-心肺复苏术心肺复苏术环夹膜穿刺部位环夹膜穿刺部位环甲膜穿刺部位环甲膜穿刺部位连续观察连续观察 初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于察时间不得少于24小时。大约小时。大约25%的患者的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后存在双相发作，即在初期成功的救治后8小小时内可再发危及生命的过敏症状。时内可再发危及生命的过敏症状。 糖皮

19、质激素用于抗过敏的显效作用时间是糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。明显的控制作用。 过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。 静脉通道的建立及气管插管失败，未能及时静脉通道的建立及气管插管失败，未能及时扩充血容积及供氧是主要的致死因素。扩充血容积及供氧是主要的致死因素。 预预 后后 早期发现：早期发现：制定制定抢救流程抢救流程 有效的抢救措施有效的抢救措施 休克出现的时间休克出现的时间 闪电样发生闪电样发生s

20、hock预后差预后差 迟发反应一般较轻迟发反应一般较轻 预预 防防详细询问过敏史详细询问过敏史减少不必要的用药：口服注射减少不必要的用药：口服注射 点滴点滴预防用药：如果必须使用又有可能过敏的预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药品，宜先使用抗组胺药及激素药品，宜先使用抗组胺药及激素发生一次永远不能用此药，并登记在册发生一次永远不能用此药，并登记在册（病历）（病历） 强化培训强化培训常见过敏药物的试敏方法（一）1.青霉素配置浓度为500单位/ml，抽取皮试液约0.05ml作皮内注射（小儿用0.020.03ml），20分钟后，如局部出现中心晕团、周围红斑，直径大于1厘米，或局部红晕或伴有小水泡者

21、为阳性，则禁止使用青霉素。 2.链霉素 配置浓度为500单位/ml，抽取皮试液约0.1ml皮内注射，20分钟后，如局部出现中心晕团、周围红斑等与青霉素有相同的反应时为阳性。 3.结核菌素 用生理盐水稀释使成为1:100、1:1000或1:10000稀释液，根据不同的疾病诊断使用不同的稀释液，使用后观察结果，发红和硬结直经为0.50.9厘米为阳性。 4.破伤风抗毒素 取0.1ml破伤风抗毒素加0.9ml生理盐水，取皮试液0.1ml皮内注射。15分钟后，若有1厘米以上的红肿为阳性，应依脱敏注射法处理。 5.盐酸普鲁卡因 将配置成0.25%的溶液取皮试液0.1ml作皮内注射，1520分钟后观察结果，

22、其判断标准同青霉素。 常见过敏药物的试敏方法（二） 6.细胞色素C 将原液稀释成0.03mg/ml，皮内注射0.030.05ml。20分钟后，发红直径在1.5厘米以上，或肿胀在1厘米以上为阳性。 7.有机碘造影剂 用30有机碘溶液，皮内注射法：以0.050.1ml造影剂注入皮内。1015分钟后观察如有1厘米大小的反应红斑，即为显阳性。 8.门冬酰胺酶 稀释成100单位/ml，取皮试液0.1ml（10单位）做皮内注射，结果判断同青霉素。 9.维生素注射液本品偶见过敏反应，但个别可发生过敏性休克，故除急需补充情况外，很少采用注射，且在应用前，用其10倍稀释液0.1ml作皮试 10.鲑降钙素取原液用

23、生理盐水稀释成10单位/ml，皮下注射后观察结果，如发现红肿者为阳性。总结：过敏性休克的抢救总结：过敏性休克的抢救1、立即停药、立即停药,使患者就地平卧使患者就地平卧.2、立即皮下注射、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素0.5-1ml,病人酌减病人酌减.如有症状不如有症状不缓解缓解,可每隔可每隔20分钟皮下注射或静脉注药分钟皮下注射或静脉注药.0.5-1ml,此药是抢救过敏此药是抢救过敏性休克的首选药物性休克的首选药物,具有收缩血管具有收缩血管,增加外周阻力增加外周阻力,兴奋心肌兴奋心肌,增加心输增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用出量及松弛支气管平滑肌的作用.3、氧气吸入、氧气吸入

24、,当呼吸受抑制时当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人呼吸应立即进行口对口人呼吸,并肌肉注并肌肉注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂.喉头水肿影响呼吸时喉头水肿影响呼吸时,应立即应立即准备气管插管或配合实施气管切开准备气管插管或配合实施气管切开.4、抗过敏、抗过敏,根据医嘱立即给予地塞米松根据医嘱立即给予地塞米松5-10mg静脉推注，或氢化静脉推注，或氢化可的松可的松200mg加加5%或或10%的葡萄糖的葡萄糖500ml静脉滴注。并根据情况静脉滴注。并根据情况给予声压药物，如：多巴胺，间羟胺等。给予声压药物，如：多巴胺，间羟胺等。5、纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组织胺类药物。、纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组织胺类药物。6、如发生心博骤停，立即行心肺复苏。、如发生心博骤停，立即行心肺复苏。7、密切观察患者生命体征，尿量及其他病情变化。、密切观察患者生命体征，尿量及其他病情