消化内科读书笔记

1、消化内科读书笔记【篇一：消化笔记】消化系统基础内容壁细胞分泌胃酸一一胃底和胃体主细胞分泌胃蛋白酶g细胞分泌胃泌素*胃十二指肠溃疡分层渗出层（炎细胞渗出）；坏死层；肉芬层；瘢痕层病毒性肝炎病理变化：是以肝细胞变质为主，伴炎细胞浸润，肝细胞再生和纤维组织增生（符合炎症的本质一变质，渗出和增生）门静脉由三支静脉汇合而成：肠系膜上下静脉；脾静脉*各类肝炎重点鉴别点胃食管疾病胃食管反流病gerd确诊靠24小时胃食管ph监测病因：抗反流屏障：食物（高脂、巧克力），药物（钙拮、地西泮），妊娠、腹水食管清除作用：食管裂孔疝食管粘膜屏障：吸烟，饮酒典型症状：反酸，烧心不典型症状：吞咽困难，胸骨后疼痛，咳嗽声嘶等

2、食管以外刺激症状并发症：上消化道出血食管狭窄barrett食管一一鳞状上皮被柱状上皮取代（癌前病变）药物治疗：ppi抗酸药吗丁咻胃泌素瘤（zollingerellison）鉴别诊断：溃疡常发生于十二指肠降部肝脏疾病2.94（30cmh2o）胃、肠、脾、胰肠系膜上静脉胃底食管下端交通支门静脉介于2个毛细血管网门静脉由3支肠系膜下静脉门静脉有直肠下端肛管交通支毛细血管网之间静脉汇合而成4个侧支前腹壁交通支肝小叶内的肝窦脾静脉腹膜后交通支一透明质酸（ha）肝硬化分型小结节型v1cm最常见大结节型15cm混合型病因：我国主要病因为肝炎，酒精中毒、循环障碍、胆汁淤积、代谢障碍、血吸虫病、工业毒物及药物（

3、一）代偿期：乏力，食欲不振（二）失代偿期：肝功减退：出血倾向、贫血；雌激素、醛固酮和抗利尿激素增加、肝掌蜘蛛痣门脉高压：脾大（晚期脾亢常伴红白细胞、血小板减少），侧支循环建立，腹水（原因：1.门脉压力3002.低蛋白V30,淋巴液生成过多4继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌过多5.有效循环血容量不足）并发症：上消化道出血一最常见、肝脑一最严重、肝肾综合征、肝肺综合征、肝癌、低钾低氯性碱中毒肝硬化失代偿期主要诊断依据和突出临床表现腹水门脉高压主要诊断依据食管胃底静脉曲张:限水钠：nacl（1.22.0g）利尿：螺内酯（首选）/味塞米=100:40,最大剂量400:160mg放腹水+输注白蛋白：每次

4、放40006000ml,最多一次放10000,同时输注4060白蛋白腹水浓缩回输经颈静脉肝内门体分流术（tips）:治疗急性出血、预防出血和难治性腹水并发症治疗：（1）自发性腹膜炎：易顽固性腹水，主要针对革兰阴性兼顾革兰阳性的广谱抗生素2周（2）上消化道出血：禁食静卧、补血容量、内镜下治疗、三腔两囊管（V35天，放空1020分钟/12小时）手术治疗：断流一一贲门周围血管离断术：大出血急诊手术首选。适用于：childc级：重度黄疸、大量腹水、肝昏迷。需离断的血管：胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉选择性门体分流术一一优点是肝脑发病率低。适用于无黄疸及大量腹水。大量腹水及脾静脉口径小不宜此

5、法非选择性门体分流术一一治疗静脉曲张效果好，立竿见影。但门-腔吻合，不经肝解毒，肝脑、肝衰竭特多限制性门体分流术一一治疗出血好，同时保证部分血流入肝解毒。发病机制：氨中毒学说一一血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌。非离子型（nh3）有毒性且能通过血脑屏障。当结肠内ph6时，nh3大量弥散入血；phv6时nh3从血液转入肠腔随粪便排出。低钾低氯性碱中毒促使氨入脑，血氨对脑的毒性是干扰能量代谢，引起高能磷酸化合物k临表：一三期有扑翼样震颤。二四期脑电图异常一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常诊断：早期检测方法一一诱发电位亚临床肝脑最具诊断价值/轻微肝脑筛查一一简易心理智能测验检

6、查大脑胶质星形细胞病变一一临界视觉闪烁频率脑电图一一典型改变节律变慢血氨一一急性期可正常治疗：（1）限制蛋白：In期W2；田iv期：禁蛋白，鼻饲25%葡萄糖。待好转后首选植物蛋白20g/天开始逐步增加到1g/kg每天（2）慎用镇静剂：禁用吗啡及其衍生物水合氯醛，抽搐时可给异丙嗪，安定半量（3）药物治疗：乳果糖和乳梨醇一一酸化肠道以排氨。新霉素和甲硝嚏一减少氨生成。硫酸镁导泄谷氨酸一一结合氨以降血氨，但碱中毒时禁用，可用精氨酸支链氨基酸一一竞争性抑制芳香族氨基酸入脑病因：细菌进入第一肝门（胆道一一是主要原因、门静脉一一细菌性阑尾炎、痔疮等感染、肝动脉）治疗：1.抗生素：针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧

7、菌。首选青霉素，或氨芾西林+庆大霉素2 .经皮肝穿置管引流：适用于单个较大脓肿。3 .切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能或已穿破。4 .肝叶切除术：适用于病程长、慢性、局限性、厚壁脓肿病因：肝炎、肝硬化、黄曲霉菌感染。原发性肝癌为肝炎肝硬化演变来的，继发性转移来的病理组织学：肝细胞型最常见大体病理分型：块状型一一最常见，5cm,易引起肝破裂。结节型一一常伴肝硬化，v5cmo弥漫型一一少见临表：1.全身及消化道症状。2.肝区肿大疼痛。3.癌旁综合征：低血糖，红细胞增多。4.体征：肝脾肿大、腹水转移：最多见的是经门静脉肝内播散。肝外血行转移最多见一一肺，其次骨、脑。淋巴转移最多见肝门淋巴结诊

8、断：1.afp:早期肝癌诊断首选afp动态观察，是监测原发性肝癌最常用方法，可早于临床症状811个月afp40（0持续4周以上；afp200#续8周以上2.ct肝动脉碘油造影定位诊断最敏感。3.b超筛查治疗：治疗早期肝癌的非手术疗法一一经皮穿刺酒精注射疗法。手术、放化疗，肝癌禁做全身化疗。肝功能正常可切7080%,肝硬化时切V50%胆道疾病胆道解剖：小y:左右肝管汇合到肝总管大y:肝总管和胆囊管汇合成胆总管胆铤三角/calot三角：肝总管、胆铤管、肝下缘。胆总管由4部分组成：胆总管第一段：十二指肠上段胆总管第二段十二指肠后段胆总管第三段胰腺段胆总管第四段十二指肠壁段胆总管和主胰管汇合于vate

9、r壶腹黄疸：结石嵌顿左右肝管、肝总管、胆总管时只胆铤管堵了不会引起黄疸所有胆系疾病诊断首选b超典型临表一一胆绞痛胆绞痛原因：结石嵌顿，胆铤排空受阻一胆铤强力收缩。胆绞痛：诱因：饱餐、进油腻食物后部位：右上腹性质：阵发性或持续性绞痛，可伴恶心、呕吐放射：由肩胛或背部注：胰腺炎和胆道疾病鉴别不说饱餐油腻食物，说饮酒向腰背部放射胆铤积液：长期嵌顿积液无色透明，称白胆汁。mirizzi综合症：胆铤管与肝总管伴行过长，持续嵌顿的结石压迫肝总管诊断：首选b超治疗：首选腹腔镜胆铤结石手术适应证：两类人群：儿童；边远地区人群两种质地：胆铤钙化；铤壁增厚结石)3cm；伴胆铤息肉1cm;发现胆铤10年合并糖尿病；

10、心肺功能障碍；开腹手术胆铤切除时，胆总管探查指证：高度怀疑或已证实胆总管有梗阻术中叩击胆总管结石胆铤结石较小95%合并胆囊结石。症状同上，体征murphy(+)。诊断：b超示胆铤增大，双边征”岁梗阻表现：黄疸、胆铤增大腹膜刺激征重症胰腺炎包括肝总管和胆总管。若有梗阻和感染，出现典型的charcot三联征：热、痛、黄。胆总管切开取石，t管引流：正常引流液200300ml。过少一t管脱出；过多一胆管下端梗阻。术后14天拔管一一胆管结石。致病菌一一革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克罗白reynold五联征：热、痛、黄、休克、神经系统抑制（神志淡漠、嗜睡、昏迷）。常短期内死亡。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻

11、并引流。最常用最有效的是胆总管切开，t管引流。一一小y;中段一一十二指肠上段；下端一一胆总管第二、三、四段临表：1.黄疸最常见2.腹痛3.胆铤肿大一一见于中、下段胆管癌4.胆道感染治疗：上段胆管癌分四型I型：肝总管，未侵及左右肝管汇合部不切肝。肝门胆管、肝外胆管、胆铤管切除，胆管一空肠吻合n型:肝总管及汇合部，未侵及左右肝管ma型：侵犯右肝管切同侧肝。对侧胆管一空肠吻合mb型：侵犯左肝管IV型：同时侵犯左右肝管姑息术中段一一十二指肠脉络化”，治疗：肝总管一空肠吻合下段一一胰十二指肠切除术。90%为导管细胞腺癌。吸烟为主要危险因素。临表：黄疸进行性加重；上腹隐痛或胀痛诊断：b超首选筛查方法，主胰

12、管扩张一提示;胃肠粉餐造影一反3字征；ercp/mrcp;选择性动脉造影ca199一辅助诊断；血糖T;胆红素T;血尿淀粉酶一过性T壶腹周围癌；包括壶腹癌、胆管下段癌、十二指肠癌。主要组织学类型为腺癌。ercp为主要鉴别手段壶腹癌黄疸早，有波动性；胆管下段癌黄疸早，进行性加重；十二指肠癌一一黄疸晚，程度轻，进展慢治疗：胰十二指肠切除术（whipple）；保留幽门的胰十二指肠切除术（pppd）一适用于无淋巴结转移库瓦济埃（courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆铤显著肿大，但无压痛，【篇二：内科读书笔记】内科读书笔记1 .胃复安导致椎体外系症：胃复安，

13、又称甲氧氯普胺、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。乡村医生予胃复安3片一顿，一天三次口服，晚上不止，遂又予针剂10毫克肌注，嗣后出现椎体外系症状，我接诊后予吸氧阿托品肌注，补液，利尿，约两小时后症状缓解。胃复安虽可导致椎体外系反应，长期口服易见，但短期静脉点滴还是安全的，剂量20-30mg/d,笔者应用10年尚未见此反应。小儿较敏感，要慎重应用。一旦出现反应，东蔗若碱应用有良效。2 .胸腔置管个人的几点体会：(1)一定要把握好留置管的适应症

14、：对于持续出现的恶性胸水，反复胸穿增加患者痛苦，如果胸水量较大，且其内无分隔、包裹，最好留置引流管，不但可以排液，还可以胸腔内注药(化疗)；对于结核性胸腔积液，如果量较大，估计1、2次抽不净，且超声下无分隔，包裹，也可以留置引流管；对于1、2次就能抽净，再基本不会出现的胸水或者超声提示其内有较多纤维分隔，包裹的不要留置管，完全没有必要或者1、2次就堵管，只会增加患者经济负担拟留置引流管的病人一定要做胸腔超声，观察有无分隔、包裹。留置引流管的选择最好是带有多个侧孔的中心静脉留置管，仅尖端一个孔的留置管容易堵管(4)留置深度，目前没有具体规定，个人体会是6-8厘米即可，不要太深，太深了容易在深呼吸

15、咳嗽发生卷曲，太浅了容易脱出(5)每次排液或注药操作后一定要用肝素封管，由于下管病人尤其是恶性肿瘤患者一般都有高凝，肝素配制浓度不要太低，12500U可以加100毫升生理盐水，每次应用2-4毫升(6)引流管与皮肤接触部位消毒后用胶贴固定，一般不会感染，如有渗液较多，定期消毒更换胶贴即可。3 .结核性胸膜炎规范化治疗坚持正规的抗结核化疗：要坚持结核化疗的早期、联合、适量、规律、全程用药的五项原则。大量研究表明，短程化疗可以达到常规化疗同样的效果，因而得到了全世界的公认和采用。短程化疗一般分为2个阶段：即强化治疗期和巩固治疗期。强化期一般主张4种抗结核药物并用，如链霉素（s）、异烟肺（h）、利福平

16、（r）、叱嗪酰胺（z）,为期2个月，也可以用乙胺丁醇（e）代替链霉素;2个月后停用链霉素和叱嗪酰胺,改为巩固治疗期继续用利福平和异烟肺。化疗时间：大多数初治病例，肺内有结核病灶，但较轻者可按初治方案实行6个月治疗,肺内病变较重或胸膜炎就诊时间晚，胸膜肥厚较重，或开始就医时不规范治疗，耽误病情，治疗时间要适当延长。有的单纯性胸膜炎治疗迅速好转，疗程可缩短至4个月。复治病例在合理的治疗方案前提下以治愈为准，不要设定固定的时间限制。积极的胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎的渗出性胸腔积液含有大量的蛋白，积液在体内吸收缓慢，且不易控制，必须采取积极的胸腔穿刺抽液的处理原则，积极抽胸腔积液治疗与抗结核化疗同样重

17、要。a、早期:结核性胸腔积液7d内即可形成纤维包裹，因此，开始抽胸腔积液的时间愈早，获得疗效愈好。有报道在抽液的300例中,发病后7d开始抽液者，治愈和基本治愈为96.5%,好转3.5%;1周1个月开始抽液者为83.3%及14.1%,另外2.6%无改变；而超过1个月才开始抽液者，治愈及基本治愈为73%,好转27%。b、持续：抽液次数一般推荐为2-3次周，也有人认为可达3-7次，总之，不应少于2次周。抽胸腔积液频度不同的病例，无论在临床症状改善，体温下降快慢，以及遗留胸膜肥厚的程度和数量上，穿刺频度密的要比穿刺频度少或偶而穿刺者的好得多。c、彻底：一般认为每次抽液量不宜超过800ml,但只要掌握

18、好抽液的速度可以适当增加。抽液务求彻底，直到胸腔积液抽干净为止。定期复查x线或b超,观察胸腔积液的变化，一旦再出现应积极抽尽。对于包裹性胸腔积液，应在b超引导下抽出每一个区域的液体。抽液后胸腔内注入药物存有一定争议，但对顽固不愈的包裹性积液或结核性脓胸，可胸腔冲洗，注入抗结核药物。胸腔内注射药物：丁胺卡那0.4+雷米封0.2+地塞米松5-10mg+生理盐水5ml。胸腔内注入sm和pas促使胸膜肥厚和粘连，尽量少用。喽诺酮类和利福霉素可探索使用。（3）正确使用糖皮质激素：糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性,减少胸液渗出，促进吸收，防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有效化疗和抽液的同时，使

19、用强的松每日30-40mg,待体温正常、胸液日渐吸收后，可逐渐减量直至停药，疗程一般不宜超过6-8周，减量过程中，必须注意中毒症状和积液的反跳回升。糖皮质激素不宜作为常规用药，因它有许多副作用，应予注意：高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡等患者慎用。无论口服或胸腔注射只限于胸膜炎急性渗出阶段，胸膜炎的慢性阶段或复犯病例大多数都不需要激素治疗。关于根据胸水产生和吸收的机制，如果在对胸水患者进行治疗时不单纯抽胸水，而是用生理盐水或其他的生理性液体在保证抽水的情况下进行胸水置换，这样即可使胸水减少又可降低胸水的胶体渗透压，使胸水的产生减少，是否更有利于结核性胸水患者的恢复？对早期患者可能有点效果，对于包裹性胸腔积液效果肯定不好，但早期患者经上述规范治疗疗效一般较满意，本人认为没有必要进行胸水置换。【篇三：神经内科读书笔记】1脑卒中：是急性脑循环障碍迅速导致