肝功能不全分析

1、 第十七章第十七章 肝功能不全肝功能不全 肝性脑病肝性脑病 一、概 述消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、白蛋白 免疫球蛋白、补体肝脏的功能肝脏的功能肝脏疾病的常见病因和机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒及细菌、阿米甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝包虫、血吸虫等寄生虫巴肝脓肿、肝包虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基

2、苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III型高脂血症、酪氨酸血症等型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等化性胆管炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等肝功能不全 (hepatic insufficiency)肝细胞损伤肝

3、细胞损伤代谢、合成、解毒、分泌、生物转化代谢、合成、解毒、分泌、生物转化与免疫功能障碍与免疫功能障碍黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病【肝性脑病】是指排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的严重的精神、神经综合症。特征：可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。二、肝性脑病 (hepatic encephalopathy)肝性脑病的分期肝性脑病的分期前驱期轻微的神经精神症状，可表现为轻度知觉障碍、欣快和焦虑、精神集中时间缩短，轻微的扑翼样震颤昏迷前期出现嗜睡、淡漠、轻度时间地点感知障碍

4、、言语不清等，明显的扑翼样震颤等昏睡期明显的精神错乱，时间空间定向障碍，昏睡但能唤醒昏迷期昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤 肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨经经尿素的肠肝循

5、环尿素的肠肝循环弥散至肠腔的尿素分解产氨弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成铵盐排出结合成铵盐排出（一）氨中毒学说：肝性脑病的发生与肝衰竭后血氨水平升高有关 NH3 + H+ NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素

6、+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3、COCO2 2、ATPATPNHNH3 3ATPATP尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶25%NH3尿素尿素尿素酶尿素酶氨基酸氨基酸氧化酶氧化酶NH4+ 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路鸟鸟AA 循环循环尿素尿素75%（1）氨清除不足）氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流使氨不经过肝脏，底物缺失3.血氨增高的原因血氨增高的原因（2）产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨肝肾综合征尿少胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨上消化道出血蛋白质在肠道内细

7、菌作用下产氨 肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解3.血氨增高的原因血氨增高的原因（1）氨使脑内神经递质神经递质改变 4.氨对脑的毒性作用对其它神经递质的影响：乙酰胆碱降低兴奋性：谷氨酸、兴奋性：谷氨酸、 乙酰胆碱乙酰胆碱抑制性：抑制性：GABAGABA、 谷氨酰胺谷氨酰胺对谷氨酸能神经传递的作用早期：谷氨酸增高晚期：谷氨酸降低，谷氨酰氨增高 GABA能神经元抑制作用增强NH3NADH琥珀酸葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A 草酰乙酸 柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶- -酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶胆胆碱碱乙酰胆碱乙酰胆碱GABAATPNH3 （2）干扰脑细

8、胞能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶A生成减少ATP 抑制-酮戊二酸脱氢酶三羧酸循环受阻ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP Na+、K+-ATP酶活化，消耗ATP2 2 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢氨对脑的毒性作用NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP（3）氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布氨对脑的毒性作用Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞上行激动系统功

9、能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 即保持清醒状态即保持清醒状态 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 去甲肾上腺素，多巴胺去甲肾上腺素，多巴胺脑脑干干网网状状结结构构（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说假性神经递质生成途径假性神经递质生成途径假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺，羟苯乙醇胺苯乙醇胺，羟苯乙醇胺在化在化学结构上与正常（真性）神经递质去甲肾上学结构上与正常（真性）神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但生理效应极弱，被称腺素和多巴胺相似，但生理效应极弱，被称为为 假性神经递质。假性神经递质。肠肠道道脑脑内内抑抑制制肝脏分解

10、肝脏分解 当假性神经递质增多时，可取代当假性神经递质增多时，可取代去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能被肾上腺素能神经元所摄取，并贮存于突触小体的神经元所摄取，并贮存于突触小体的囊泡内，但其被释放后的生理效应远囊泡内，但其被释放后的生理效应远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状上行激活系统的唤醒功能不能干网状上行激活系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。维持，从而发生昏迷。（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说特征： 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA)AAA)升高，支链氨基酸（升高，支链氨基酸（BCAA)BCAA)减少减少 【苯丙氨

11、酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸】 【缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸】 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 肝功能障碍肝功能障碍芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 糖异生转化为糖的能力降低糖异生转化为糖的能力降低 血脑屏障血脑屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa苯丙氨酸羟化酶芳香族氨基酸脱羧酶酪氨羟化酶苯丙氨酸羟化酶芳香族氨基酸脱羧酶酪氨羟化酶苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟化羟化酪胺酪胺

12、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟化羟化5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧（四）（四） GABA GABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障脑脑肠肠 （四）（四） GABA GABA学说学说与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经元出现超极化抑制神经元出现超极化抑制昏迷昏迷当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述

13、四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是特别是氨中毒学说氨中毒学说已成为解释肝性脑病发病机制已成为解释肝性脑病发病机制 的中心环节的中心环节 氮负荷增加：氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强：血脑屏障通透性增强： 高碳酸血症、脂肪酸、饮酒高碳酸血症、脂肪酸、饮酒 脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病防治的病理生理基础( (一一) )去除诱因去除诱因

14、严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下段静脉破裂出血防止食道下段静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅保持大便通畅注意预防因利尿、放腹水、低钾等情况诱发肝性脑病注意预防因利尿、放腹水、低钾等情况诱发肝性脑病 （二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 五、肝肾综合征五、肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndromehepatorenal syndrome，HRSHRS）肝）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭, ,又称肝性功能又称肝性功能性肾衰竭。性肾衰竭。肝功能衰