第五章非血管管腔成形术

1、 第第五五章章 非血管介入技术非血管介入技术第一节第一节 管腔狭窄扩张成形术管腔狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术1.1.适应证适应证 食管炎性狭窄食管炎性狭窄幽门良性梗阻幽门良性梗阻术后吻合口术后吻合口贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管癌狭窄和并发气管瘘食管癌狭窄和并发气管瘘2.2.禁忌证禁忌证 食管灼伤后的炎症期食管灼伤后的炎症期1 1个月以内个月以内 术后术后1 1月内吻合口狭窄月内吻合口狭窄 术前准备：术前准备： 全面了解病史。全面了解病史。 分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。 选择适当的球囊导管。选择

2、适当的球囊导管。 术前术前4小时禁食、禁水。小时禁食、禁水。 术前术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。 对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。 镶有假牙者，应先取下假牙。镶有假牙者，应先取下假牙。 器材准备：器材准备： 球囊导管，球囊导管， 直径直径 20-30mm，球囊长，球囊长3-10cm。 180-260em交换导丝。交换导丝。一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术3.3.操作技术操作技术 球囊扩张术球囊扩张术 支架留置术支架留置术 4.4.注意事项注意事项 导管、导丝

3、必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外。 支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下3CM3CM以上。以上。 放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径。一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术4.4.疗效疗效 有效率约有效率约90905.5.并发症并发症胃肠道破裂胃肠道破裂磨擦溃疡出血磨擦溃疡出血支架移位、脱落支架移位、脱落 支架压迫气管窒息支架压迫气管窒息一、胃肠道狭窄扩张成形术一、胃肠道狭窄扩张成形术贲门防返流支架贲门防返流支架食道、直肠支架食道、直肠支架食

4、道支架食道支架二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术1.1.良性胆管狭窄良性胆管狭窄2.2.球囊扩张治疗球囊扩张治疗3.3.恶性胆管狭窄恶性胆管狭窄4.4.支架置入治疗支架置入治疗临床简介临床简介 在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤，在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术1. 1. 适应证适应证 胆管恶性狭窄闭塞胆管恶性狭窄闭塞 胆管良性狭窄胆管良性狭窄2 2禁忌证禁忌证 明显出血倾向。明显出血倾向。 大量腹水。大量腹水。 肝功能衰竭肝功能

5、衰竭二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术3. 3. 操作技术操作技术 （1 1）术前准备）术前准备 （2 2）器材准备）器材准备 除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外 ，球囊导管需，球囊导管需 8-10mm8-10mm直径。支架直径，肝外胆管需直径。支架直径，肝外胆管需1012mm1012mm 直径，肝管为直径，肝管为8-10mm8-10mm，肝内胆管约为，肝内胆管约为68mm68mm。 （3 3）操作方法）操作方法 经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影 球囊扩张、支架置入球囊扩张、支架置入二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术4 4注意事项注意事项

6、尽可能形成确切的胆道内尽可能形成确切的胆道内-外引流外引流1周后周后 ，留置支架，留置支架 后保留引流管闭管状态后保留引流管闭管状态3天以上，患者未出现任何异常反应，天以上，患者未出现任何异常反应， 则可以拔除引流管。则可以拔除引流管。 如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留 置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血 、是否发、是否发 生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况。 肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，

7、应分别行左、右 肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放 置一支架至总胆管，两只支架并行。置一支架至总胆管，两只支架并行。 总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架 滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可。二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术5 5术后术后 术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无 阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。阻塞，全面观察患者的症状、体

8、征，特别是黄疽有无减退。6 6疗效疗效 胆管支架置人的技术成功率约近胆管支架置人的技术成功率约近9595。7 7并发症并发症 出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：二、胆道狭窄二、胆道狭窄扩张成形术扩张成形术胆道支架胆道支架胆道支架胆道支架支架置入前支架置入前三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术放置方法：放置方法： 同食管支架要求：要求： 技术娴熟、快速放置、位置准确， 支架直径较正常气管直径稍大，1.2：1， 超出狭窄段两端各lcm左右。临床简介临床简介 造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤，造成气管狭窄的原

9、因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤， 此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术1 1适应证适应证 恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄；恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄； 外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2 2个气管环以上；个气管环以上； 结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者；结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者； 淋巴结肿压迫造成气管狭窄；淋巴结肿压迫造成气管狭窄； 各种原因的气管软化。各种原因的气管软化。2 2禁忌证禁忌证 狭窄距声门狭窄距声门5e

10、m5em以内。以内。 手术适应证的良性狭窄。手术适应证的良性狭窄。三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术3. 3. 操作技术操作技术 （1 1）术前准备）术前准备 详细了解病史，仔细观察影像学检查资料详细了解病史，仔细观察影像学检查资料( (平片、断平片、断 层、层、CTCT、MRIMRI等等) )，准确判断狭窄性质、位置、长度及两，准确判断狭窄性质、位置、长度及两 端正常段的直径，并准备相应的支架。获取实验室检查资端正常段的直径，并准备相应的支架。获取实验室检查资 料料( (血常规、出凝血相关参数等血常规、出凝血相关参数等) )等，并向患者及家属解释等，并向患者及家属解

11、释 治疗技术，取得患者合作。治疗技术，取得患者合作。 （2 2）器材准备）器材准备 喉镜、气管镜、气管插管器械；喉镜、气管镜、气管插管器械； 导丝、导管；导丝、导管； 支架；支架； 主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术3. 3. 操作技术操作技术（3 3）方法步骤）方法步骤 的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。 再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径，再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径， 确认支架的长度及直径。确认支架的长度

12、及直径。 经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必 要时利用导管。要时利用导管。 经导丝将支架推送至狭窄段。经导丝将支架推送至狭窄段。 在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段 1cm1cm左右。左右。 拔管、手术结束。拔管、手术结束。三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术 4 4注意事项注意事项 主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时，主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时， 应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的

13、应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的 时间。时间。 狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带 来进食或发音的障碍。来进食或发音的障碍。 气管食管瘘的病人应留置加膜支架。气管食管瘘的病人应留置加膜支架。 5 5术后术后 消炎治疗消炎治疗3-53-5天天 抗水肿治疗抗水肿治疗1 1周周 镇咳治疗镇咳治疗1-21-2周周 三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术6 6疗效疗效 气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影 的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其

14、他抗肿瘤治疗时，将的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将 在在3636个月内出现再次狭窄。个月内出现再次狭窄。7 7并发症并发症 气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来 相应的临床症状。相应的临床症状。 操作粗暴造成气管黏膜出血操作粗暴造成气管黏膜出血 支架移位、咳出。支架移位、咳出。三、气管、支气管狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术扩张成形术气管支架气管支架气管支架气管支架A图 气管上段狭窄B图 支架置入C图 支架形态扩张程度A图B图C图B图A图B图第第 二二 节节经皮穿刺引流与抽吸术经皮穿刺引流与抽吸术一、经皮肝穿刺

15、胆道引流一、经皮肝穿刺胆道引流1 1外引流外引流 为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压 长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞2 2内引流内引流 避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的 恶性梗阻较为适宜恶性梗阻较为适宜3 3永久性涵管引流永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者 进一步避免发生感染和提高生存质量进一步避免发生感染和提高生存质量( (一一) )经皮经肝胆道外引流术经皮经肝胆道外引流术1 1适应证适应证 (1)(1)术前减压：术前减压：重度

16、胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管 直径直径3mm3mm，血清总胆红素超过正常值的，血清总胆红素超过正常值的1010倍，且以直接倍，且以直接 胆红素增高为主。术前减压措施以利提高手术成功率并减胆红素增高为主。术前减压措施以利提高手术成功率并减 少术后严重并发症，降低术后死亡率。少术后严重并发症，降低术后死亡率。 (2)(2)永久性姑息性治疗：永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累医源性胆道狭窄、胰头癌或累 及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术 切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为切

17、除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为 永久性姑息治疗手段。永久性姑息治疗手段。2. 2. 禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证。相对禁忌证如下：无绝对禁忌证。相对禁忌证如下： （1 1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱）具有出血倾向、全身情况极度衰弱 （2 2）大量腹水）大量腹水。3. 3. 操作方法操作方法 略略( (一一) )经皮经肝胆道外引流术经皮经肝胆道外引流术4 4，注意事项，注意事项 (1)(1)急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以 全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素。如有全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素

18、。如有低血压低血压， 应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。 (2)(2)如左右肝管均梗阻应分别穿刺插管引流，或对最大的分如左右肝管均梗阻应分别穿刺插管引流，或对最大的分 支作引流。支作引流。 (3)(3)一旦引流管脱出，立即重放。一旦引流管脱出，立即重放。 (4)(4)监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量( (正常成人每正常成人每 天分泌胆汁天分泌胆汁800ML1000ML)800ML1000ML)，定期检测胆红质及电解质。，定期检测胆红质及电解质。( (一一) )经皮经肝胆道外引流术经皮经

19、肝胆道外引流术 ( (二二) )经皮经肝胆道内一外引流术经皮经肝胆道内一外引流术优点：优点：可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱 保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞 便于胆道造影复查便于胆道造影复查 可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项 与胆道外引流术大致相同。与胆道外引流术大致相同。 ( (三三) )经皮经肝胆道内引流术经皮经肝胆道内引流术1 . 1 .

20、 优点：优点： 可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量 2 . 2 . 适应证适应证 ： 各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者3 . 3 . 禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。( (三三) )经皮经肝胆道内引流术经皮经肝胆道内引流术 4 . 4 . 操作方法操作方法 a a 皮肤及肝包膜充分局麻皮肤及肝包膜充分局麻 b b 造影明确狭窄梗阻的位置造影明确狭窄梗阻的位置 c c 逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人十二指肠逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人

21、十二指肠 d d 换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠 e e 胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段置于胆总管胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段置于胆总管 ( (三三) )经皮经肝胆道内引流术经皮经肝胆道内引流术3 3并发症及其防治并发症及其防治 (1)(1)急性胰腺炎：急性胰腺炎： 密切观察，调整内涵管位置或更换细的内涵管密切观察，调整内涵管位置或更换细的内涵管 (2)(2)胆道出血：先止血后溶栓。胆道出血：先止血后溶栓。 (3)(3)十二指肠粘膜溃疡十二指肠粘膜溃疡 去除内涵管并建立外引流，去除内涵管并建立外引流， 待病情好转后重新正确放置

22、。待病情好转后重新正确放置。 (4)(4)内涵管脱落或闭塞：内涵管脱落或闭塞： 及时经外引流通道重新放置及时经外引流通道重新放置 内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放置。内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放置。 4 4疗效评价疗效评价 明显提高患者生活质量明显提高患者生活质量 良性病变引起的胆道梗阻可治愈良性病变引起的胆道梗阻可治愈 恶性病变所致的梗阻，可提高恶性病变所致的梗阻，可提高1-51-5年生存率年生存率( (三三) )经皮经肝胆道内引流术经皮经肝胆道内引流术( (四四) )经皮经肝胆道支架引流术经皮经肝胆道支架引流术1. 1. 优点：优点： 可通过外引流通道释放支架，使引流畅通可通过

23、外引流通道释放支架，使引流畅通 支架紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱；支架紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱； 胆汁与支架接触面较少，降低胆泥或感染发生率胆汁与支架接触面较少，降低胆泥或感染发生率 支架经过胆管分支或胰管时不影响胆汁或胰液排出支架经过胆管分支或胰管时不影响胆汁或胰液排出2 2适应证适应证 与胆道内涵管引流术相似与胆道内涵管引流术相似3 3操作方法操作方法 在胆道内引流方法基础上完成在胆道内引流方法基础上完成二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流1 1经皮肾盂造影经皮肾盂造影 观察尿路梗阻的原因与部位观察尿路梗阻的原因与部位2 2经皮肾盂造口术经皮肾盂造口术 是治疗尿路梗阻的

24、有效方法是治疗尿路梗阻的有效方法 1. 1.适应证适应证 明确尿路梗阻的部位及原因明确尿路梗阻的部位及原因 鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张 解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张 输尿管瘘者作上段尿分流输尿管瘘者作上段尿分流 2.2.禁忌证禁忌证 出血性或凝血障碍性疾病出血性或凝血障碍性疾病 严重高血压，为相对禁忌证严重高血压，为相对禁忌证 活动性肾结核活动性肾结核 3.3.术前准备术前准备 全血检查、凝血功能、静脉肾盂造影、超声、全血检查、凝血功能、静脉肾盂造影、超声、 CTCT与常规胸、腹片检查。与常规胸、腹片检查。二

25、、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流二、经皮尿路造影和引流三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流引流治疗操作简单、见效快、疗效确切，引流治疗操作简单、见效快、疗效确切，对囊肿、脓肿的治疗已可以取代手术治疗对囊肿、脓肿的治疗已可以取代手术治疗1、Seldinger法法2 、套管法、套管法 第第 四四 节节经皮椎间盘突出切吸术经皮椎间盘突出切吸术适应证适应证 临床症状较重，临床症状较重， 经经6-86-8周保守治疗仍效果不佳者。周保守治疗仍效果不佳者。 经脊髓造影及经脊髓造影及CTCT、MRMR检查确诊为椎间盘突

26、出并且无椎管狭窄、检查确诊为椎间盘突出并且无椎管狭窄、 韧带肥厚、隐窝狭窄等异常病变，并且影像所见与临床表现基韧带肥厚、隐窝狭窄等异常病变，并且影像所见与临床表现基 本一致者。本一致者。 椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于5 5年，年， 经皮椎间盘突出切吸术经皮椎间盘突出切吸术禁忌证禁忌证 椎间隙明显狭窄，椎间隙明显狭窄， 椎间盘已有钙化者。椎间盘已有钙化者。 合并椎管狭窄，骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症。合并椎管狭窄，骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症。 纤维环破裂，髓核组织已脱人椎管内者。纤维环破裂，髓核组织已脱人椎管内者。 已

27、做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者。已做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者。 椎体滑脱者。椎体滑脱者。 严重心、肺、肾功能不全者。严重心、肺、肾功能不全者。 对局麻药禁忌者。对局麻药禁忌者。经皮椎间盘突出切吸术经皮椎间盘突出切吸术器械器械 1 1穿刺定位引导器械穿刺定位引导器械 带芯穿刺定位针与各级扩张套管、带芯穿刺定位针与各级扩张套管、 环锯。环锯。 2 2切除器械切除器械 由内外切割器组成。可分为手动式、往复式和螺旋式三种由内外切割器组成。可分为手动式、往复式和螺旋式三种 3 3动力装置及负压抽吸装置动力装置及负压抽吸装置 ： 一般电动负压吸引器即可一般电动负压吸引器即可经皮椎间盘突出切吸术经皮

28、椎间盘突出切吸术操作方法操作方法 患者体位：取侧卧位，患侧在上方。患者体位：取侧卧位，患侧在上方。 穿刺点定位：依据穿刺点定位：依据CTCT片及直接透视测得的数据，在患者片及直接透视测得的数据，在患者 体表体表 划出穿刺点。划出穿刺点。 以穿刺点为中心，消毒、铺无菌巾，以穿刺点为中心，消毒、铺无菌巾， 沿穿刺途径作沿穿刺途径作 麻醉。麻醉。吸引切割吸引切割 退出环锯，经套管插入切割器，连接冲洗、吸收装置。退出环锯，经套管插入切割器，连接冲洗、吸收装置。 控制控制 切割器从不同深度和不同方向进行反复切割、抽吸髓核组织，切割器从不同深度和不同方向进行反复切割、抽吸髓核组织， 直至无组织吸出为止。直至无组织吸出为止。 经皮椎间盘突出切吸术经皮椎间盘突出切吸术术后处理术后处理 抽吸完毕后退出切割器及套管，局部用无菌敷料加压包扎。抽吸完毕后退出切割器及套管，局部用无菌敷料加压包扎。注意事项：注意事项： 沿穿刺途径麻醉时，沿穿刺途径麻醉时， 不