糖尿病血管病变

1、蒋琳，女，医学博士，江苏省人民医院内分泌科副主任医师，研究生导师。主要从事2型糖尿病的防治、糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治。2006年2007年赴澳洲悉尼大学第一附属医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年。江苏省人民医院内分泌科江苏省人民医院内分泌科 蒋琳蒋琳 副主任医师副主任医师糖尿病血管病变的发病机制糖尿病血管病变的发病机制与临床处理原则与临床处理原则20132013年年IDFIDF第六版糖尿病地图第六版糖尿病地图治疗人群2940万诊断人群3440万患病人群1.139亿47.766.230.1%85.4%2013年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志：中国成人糖尿病患病率已

2、增至11.6%，总人数已达到1.139亿，其中只有2940万接受降糖治疗Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59N=98,658 ，年龄18岁中国糖尿病患病和诊疗现状严峻中国糖尿病患病和诊疗现状严峻糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.花费影响*Williams et al 2002欧洲欧洲亚洲Wang et al

3、2009*与无并发症患者的花费比较与无并发症患者的花费比较1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症中国中国 工作年龄成人致盲的第一位原因1 终末期肾病的首要原因4 心血管死亡和中风增加24倍2 非创伤性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook o

4、f Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 糖尿病慢性并发症致死致残率高糖尿病慢性并发症致死致残率高眼眼心脏，冠脉循环心脏，冠脉循环肾肾脑和脑循环脑和脑循环外周神经系统外周神经系统下肢（外周血管疾病）下肢（外周血管疾病）糖尿病足糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc (%)每1000人年的校正

5、发病率 (%)并发症的发病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%风险降低风险降低*相对危险度N=3,642-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症lUKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):55

6、9-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=3121200015001000500011711540糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管大血管心脑血管病 下肢血管病变糖尿病足糖尿病足危险因素和并发症危险因素和并发症微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病周围血管病变周围血管病变中风中风足高血压高血压吸烟吸烟 凝血功能凝血功能障碍障碍血脂异常血脂异常炎症炎症高血糖高血糖遗传背景 比如: 胰岛素敏感性 胰

7、岛素分泌 并发症 : 环境因素 营养 肥胖 体力活动过少 年龄 0-15+15-40+15-60+25-70+ 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 高血压 动脉粥样硬化加速糖耐量受损餐后高血糖空腹血糖升高死亡 假性正常胰岛素 视网膜病变 肾病 神经病变 低胰岛素血症 失明 肾衰 截肢 缺血性心脏病 中风微血管并发症大血管病变致残致残7年间心梗的发病率年间心梗的发病率 (%)糖尿病糖尿病(n=1059)非糖尿病非糖尿病 (n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.245Haffner S

8、M et al. N Engl J Med 1998;339:229-34* p0.001 与无糖尿病无心梗相比 p0.001 与糖尿病无心梗相比一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素; 心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分注意并非所有的危险因素都有相似的权重美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.有必要对糖尿病患者心血

9、管的代谢风险进行评估糖尿病血管病变发病及进展的危险因素糖尿病血管病变发病及进展的危险因素-2糖尿病心脑血管病防治糖尿病心脑血管病防治糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32页动脉粥样硬化动脉横断面动脉横断面糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变主要指下肢动脉

10、病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉50岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常控制高血糖控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-44页糖尿病足病糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46页l是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因l预防胜于治疗l有足溃疡或截肢病史、独居、

11、经济条件差、老年、合并肾脏病变等l有神经病变症状；血管状态不佳l足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变白内障白内障青光眼青光眼糖尿病主要眼部并发症糖尿病主要眼部并发症21糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版. 第38-41页l是导致成年人群失明的主要原因l可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱l其他：妊娠，糖尿病肾病l1型糖尿病：发病3年后首诊，每年1次随诊l2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊l妊娠糖尿病：妊娠前

12、或妊娠初3月首诊；随诊：NPDR中度：每312个月， NPDR重度：每13个月糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（20022002年）年）病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变： 新生血管形成、玻璃体积血

13、或视网膜前出血中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版. 第39页背景性视网膜病变背景性视网膜病变早期的非增殖型糖尿病视网膜病变 I期 微血管瘤、出血、 II期 硬性渗出、 III期 棉絮状软性渗出、 I期II期III期增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 IV 新生的异常血管、 V 玻璃体出血 VI 纤维状瘢痕IV期 V期VI期治治 疗疗治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤力损伤制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划 治治

14、 疗疗光凝固治疗光凝固治疗 主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿斑水肿 临床有意义的黄斑水肿是临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹发生在黄斑中心凹1 1个视盘直径范围内的视网膜增厚个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围硬性渗出出现在中心凹周围500500 范围范围视网膜水肿出现在中心凹视网膜水肿出现在中心凹500500 范围范围治治 疗疗治治 疗疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗 不吸收的玻璃体积血不吸收的玻璃体积血 牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引性视网膜脱离影响黄斑 牵引孔源混

15、合性视网膜脱离牵引孔源混合性视网膜脱离 进行性纤维血管增殖进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼红血球诱导的青光眼 黄斑前致密的出血等黄斑前致密的出血等治治 疗疗 采用严格的血糖、血压、血脂（甘油三酯）控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物治治 疗疗治治 疗疗糖尿病患者的白内障手术糖尿病患者的白内障手术 白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗 如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存