病历书写中普遍存在的问题

1、Company LOGO病历书写中普遍存在的问题病历书写中普遍存在的问题 Company LogoHot Tipv1病历书写格式不一致，包括：v字号不统一。v纸张大小不一，还有用B5纸张。v日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。Company LogoHot Tipv2首页住院次数与入院记录、入院次数不相符。v v 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗等在入院记录中体现出来。Company LogoHot Tipv3首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。Company LogoHot Tipv4首页眉栏目填写不完整。v病室、床号、工作单位

2、及地址、病理、损伤中毒外部因素等Company LogoHot Tipv5首页入、出院时间与病历中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。Company LogoHot Tipv6出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。Company LogoHot Tipv7入院记录有的记录不全，v缺既往史的输血史和药物过敏史。v个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经史。Company LogoHot Tipv8首次病程记录有的记录太简单，特别是鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。Company LogoHot Tipv9

3、上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴别诊断或分析不够。v一定要体现出上级医师的水平一定要体现出上级医师的水平。Company LogoHot Tipv10日常上级医师查房记录按规定书写，主治医师查房记录（病危至少每天一次；病重至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次扣扣3分。分。Company LogoHot Tipv11日常病程记录：v有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行情况。v有输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。v未记录异常的检查结果；无分析，判断，处理的记录。v未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的

4、药物、治疗方式进行说明。Company LogoHot Tipv未记录输血指征、输血种类及量；有无输血反应应在当天病程中记录。v抢救记录有缺陷：记录内容不全，具体到分钟。v出院前一天或当天缺上级医师同意出院的病程记录。Company LogoHot Tipv12围手术期记录：v术前小结格式不一，内容简单（请参考山东省病历书写基本规范P76）。v择期中等以上手术术前讨论记录太简单，格式不一，（请参考山东省病历书写基本规范P77）。v术前无手术者查看患者记录，扣3分。Company LogoHot Tipv手术记录不完整，有的未记录术中出血及输血标本等情况，必须手术者签名，未签名者扣5分，助手不能

5、代替。v术后首程记录有的不全，术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项，未在病程中描述。v术后必须连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录；有的科室没有手术者查看患者的记录。Company LogoHot Tipv13出院（死亡）记录有的记录不全，缺上级医师签名，死亡病例讨论记录不规范（请参考山东省病历书写基本规范P96-97 P98-99）Company LogoHot Tipv14知情同意书缺项不规范，病危（重）通知书应发未发，未发扣5分。Company LogoHot Tipv15医嘱单及辅助检查：v有的科室患者住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门

6、诊化验结果。v已输血病例中，无输血前9项检查报告单扣5分。v有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电图、胸片等）。Company LogoHot Tipv化验单有的张贴错误；有的不规范，异常结果无标记。v缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。告单。v长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护士签名。v有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。Company LogoHot Tipv16违反病历书写基本原则：v有的有涂改、涂抹的痕迹。v修改不规范：必须注明修改日期及签名。v有的签名模仿或代替他人签名。Company LogoHot Tipv有的病历排序乱（请参考山东省病历书写基本规范P260）。v有的病历记录内容相互矛盾有的病历记录内容相互矛盾。v有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝。v诊疗医嘱与病程记录不一致。Company LogoHot Tipv17病程记录医师查房，必须体现三级查房制度（主任、副主任、主治、住院医师查房记录，必须有题头、明了，有的科室都是主任、副主任查房记录，未有主治、住院查房记录）。Company Log