口腔门诊病例模板

1、浅龋患者赵某，女，35 岁。主诉 : 发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史 : 两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查: 6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)诊断: 6浅龋治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱 : 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙进食甜

2、食发酸一周。现病史 : 一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)诊断 : 6 中龋治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸 蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱 : 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙喝冷水疼

3、痛一周，不敢咬物两天。现病史 : 一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。X-ray示:6远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊 (?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断: 6深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca(OH) 间接盖髓，2 玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。慢

4、性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史 : 三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()X-ray 示 : 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断: 6 慢性牙髓炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐未

5、净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE 暂封。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊复诊 : 患牙无不适，继续治疗。，松 (-)检查 : 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理 : 去暂封，6 取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、 D ML、 三个根管口。电测WL， MB18m，mML17.5mm， D18mm。拔髓x? ，手扩EDTA3H2O2根管预备至 35 。插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻X?，ZOE 暂封。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊

6、 : 患牙无不适，继续治疗。，松 (-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示: 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱 : 充填体未完全固化，故2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史 : 三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛

7、加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查: 6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)X-ray示: 6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断:6急性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6 揭顶，ML、 探及MB、 D 三个根管口。电测WL， MB18m，mML17.5mm， D18m。拔髓mx? ，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻X

8、?， ZOE 暂封。医嘱: 一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊 : 患牙无不适，继续治疗。，松 (-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示: 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱 : 充填体未完全固化，故2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史 : 患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药( 药名不详 ) 后好转。此后

9、每过2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史 : 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。探痛。冷诊无反应，叩诊()6 根尖部可见一窦道。X-ray 示 : 6 远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断: 6 慢性根尖周炎( 根尖周脓肿)治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要

10、求治疗。2、 6 直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及MB、 ML、 D三个根管口。电测WL， MB18m，mML17.5mm，D18m。拔髓mx? ，手扩EDTA3H2O根管预备至235。插主牙胶尖拍片示达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。医嘱: 一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊: 患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示: 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃

11、离子充填，调合。医嘱 : 充填体未完全固化，故2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史 : 患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，松探痛。冷诊无反应，叩诊() 动 度 ?，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试: 5 :12 ， 7 :14 ，6 :12 ， 6 :16 ， 6 :65 右侧脸

12、颊红肿，扪痛。测体温38?， WBC11000/mm。 3X-ray 示 : 6 远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断: 6 急性化脓性根尖周炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，揭顶，探及MB、 ML、 D 三个根管口。15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx: 头孢呋辛脂0.125mg × 8 sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑0.2mg× 12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊0.3mg× 2 sig:1/prn/po

13、医嘱: 一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊 : 患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。，松?。前庭沟肿胀已明显消退。检查 : 6 髓腔开放，叩() 处理 : 6 电测WL， MB18m，mML17.5mm， D18m。拔髓mx?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊 : 患牙无不适，继续治疗。，松 (-)检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充

14、填根管X?。拍片示: 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合医嘱 : 充填体未完全固化，故2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈缘炎患者赵某，男，35 岁。主诉 : 牙龈经常出血2 年。现病史 : 患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2 次 / 天，每次2min，横竖刷。既往史: 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史: 吸烟4 年每天大约10 支。家族史 : 父母身体健康无其他疾病。，牙石 ()口腔检查: 全

15、口卫生状况差，软垢、色素() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2 。 BI 普遍 24， PD?13m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探m及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示 : 牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断 : 慢性龈缘炎治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 OHI， 3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3 双氧水冲洗，上碘甘油医嘱 : 半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35 岁。主诉 : 牙龈经常出血2 年。现病史 : 患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃

16、东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2 次 / 天，每次2min ，横竖刷。既往史: 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史: 吸烟4 年每天大约10 支。家族史 : 父母身体健康无其他疾病。，牙石 ()口腔检查: 全口卫生状况差，软垢、色素() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2 。 BI 普遍 24， PD?34m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩m消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示 : 牙槽骨均吸收至根上1/3 ，余未见明显异常。诊断 : 慢性牙周炎治疗 :1 、向患者交代病情、治疗

17、计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 OHI， 3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3 双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱 : 半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周牙髓联合病变患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3 天。现病史: 患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史:2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史 : 刷牙 2

18、次 /天，每次2min ，横竖刷。吸烟20 年， 20 支 /天。不饮酒。口腔检查: 全口卫生状况差，软垢、色素() ，牙石 () ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2 。 BI 普遍 24， PD?34m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿m胀，点彩消失。6 近中深大龋坏，探痛(-) 。近中PD10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌，冷诊无反应，叩() 物，松?。探针可探入根分叉，但不能穿通。,X线显示 : 牙槽骨均吸收至根上1/3;6 近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断: 6 牙周牙髓联合病变伴?根分叉病变治疗:1 、向患者交

19、代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 开髓，揭顶，探及MB、 ML、 D 三个根管口。电测WL， MB18m，mML17.5mm， D18m。拔髓mx? ，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。3、OHI， 3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3 双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊 : 患牙无不适，继续治疗。，松 (-)检查: 6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:1 、6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进

20、口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、6 碧蓝局麻下行牙周刮治术，3 双氧水冲洗，上浓台式液。医嘱 : 充填体未完全固化，故2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35 岁。主诉 : 右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史 : 患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。检查：全身情况: 患者神情较

21、疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查: 右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无型“ ”触压痛。 8 近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm 深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色 ，。 ，脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩(-) 松 (-) 7 牙体完整，远中未探及龋坏，叩(-) ，牙龈略红。余未见异常。松(-) 曲断示 : 8 近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收。7 远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断: 8 近中阻生伴冠周炎治疗:1 、向患者交代病情、