婴幼儿喘息20120410

1、5/8/20221赵宏霞赵宏霞南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科April 10th 2012April 10th 2012 Can there be anything Can there be anything more ennobling than to more ennobling than to help a child?help a child?5/8/20223婴幼儿喘息的重要性婴幼儿喘息的重要性1婴幼儿喘息的病因婴幼儿喘息的病因2婴幼儿喘息的病理生理婴幼儿喘息的病理生理婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的诊断婴幼儿喘息的诊断婴幼儿喘息的治

2、疗原则婴幼儿喘息的治疗原则5463主要内容主要内容5/8/202245/8/20225病因病因闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎异物吸入异物吸入哮喘哮喘先天气道畸形先天气道畸形胃食道反流病胃食道反流病呼吸道感染呼吸道感染5/8/20226呼吸道感染呼吸道感染病毒感染与喘息关系密切病毒感染与喘息关系密切,非典型病原体占有一定地位，非典型病原体占有一定地位，细菌感染地位不确定。细菌感染地位不确定。RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒感染在毛细支气管炎喘息和哮喘比较常见鼻病毒感染在毛细支气管炎喘息和哮喘比较常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒、副流感病毒、人类偏其它喘息相关

3、性病毒：肠道病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒等肺病毒、博卡病毒等 。5/8/20227病毒感染是婴幼儿喘息的主要病因之一病毒感染是婴幼儿喘息的主要病因之一5/8/20228 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延

4、长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 ，大多取决于临床判断与评价。短效，大多取决于临床判断与评价。短效 2受体激动剂受体激动剂+ICS试验治疗（用药显著改善，停药恶化），试验治疗（用药显著改善，停药恶化），年龄越小，非哮喘可能性越大。年龄越小，非哮喘可能性越大。5/8/20229持续顽固性喘息持续顽固性喘息的常见原因的常见原因先天性气道畸形先天性气道畸形异物吸入异物吸入胃食道反流病胃食道反流病闭塞性细闭塞性细支气管炎支气管炎 持续顽固性喘息的常见原因持

5、续顽固性喘息的常见原因5/8/202210常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉，肺部粗糙、低调、常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉，肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染，小婴中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染，小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点，大龄儿童以慢性咳嗽为儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点，大龄儿童以慢性咳嗽为特征特征。早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜，早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜， 类激动剂治疗类激动剂治疗无效，常诊断为无效，常诊断为GER，但抗反流治疗无效，胸片常无异常发现。，但抗反流治疗无效，胸片常无异常发现。纤支镜可确诊：呼

6、气时支气管内陷。纤支镜可确诊：呼气时支气管内陷。5/8/202211临床特点：临床特点：可伴阵发性咳嗽，有时较剧，可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间，大多发生于饮食后；喂养多发生于夜间，大多发生于饮食后；喂养困难；部分患儿伴上腹部或剑突下不适、困难；部分患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛；婴儿还可致胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛；婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状；可致患儿窒息、心动过缓、背部呈弓状；可致患儿生长发育迟缓。生长发育迟缓。胃食管反流病的电镜下表现胃食管反流病的电镜下表现5/8/202213常有吸入史，呛咳明显。液体吸常有吸入史，呛咳明显。液体吸入多发生于腭裂、早产

7、儿、吞咽功能障入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎。碍等患儿，易引起肺炎。x线检查可有线检查可有相应表现相应表现.气道异物的气道异物的X表现表现金属等不透光的异物胸透或拍片可以确定异物位置大小及金属等不透光的异物胸透或拍片可以确定异物位置大小及形状；可透光异物不能显示。形状；可透光异物不能显示。5/8/202215闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎特点特点：有持续咳、喘、气促，影像学表：有持续咳、喘、气促，影像学表现（肺部现（肺部CT）可有马赛克灌注征，支气）可有马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚等。管扩张，支气管壁增厚等。(1)急性感染或急性肺损伤后急性感染或急性肺损伤后

8、6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)临床表现与胸部临床表现与胸部x线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部x线片多线片多为过度通气；为过度通气；(3)肺肺CT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征等；显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征等；(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)胸部胸部x线片为单侧透明肺线片为单侧透明肺;（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤）排除其他阻塞性疾病，如哮喘

9、、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天肺发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷维化、异物吸入、先天肺发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。等。闭塞性细支气管炎的诊断闭塞性细支气管炎的诊断感染后感染后BO反复喘息反复喘息症状症状湿罗音湿罗音影像学改变影像学改变病理生理病理生理持续持续持续持续持续持续毛细支气管的闭毛细支气管的闭塞塞间断间断缺乏缺乏间断间断气道的高反应性气道的高反应性对支扩剂的反应对支扩剂的反应预后预后不好不好不好不好好好好好先天性心脏病先天性心脏病支气管肺发育不良支气管肺发育不良免疫功能低下免疫功能低下家族过敏性疾病史家族过敏性疾病史5/8/202221异物、

10、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）。（吸入性或内生性）。病理生理病理生理管壁管壁增厚增厚炎症性充血、水肿或肥厚炎症性充血、水肿或肥厚管壁管壁内陷内陷功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）（先天性或继发性）腔外腔外受压受压肿块、淋巴结肿大压迫肿块、淋巴结肿大压迫腔内腔内因素因素5/8/202222Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2

11、002, 109( 2Suppl) : 362- 367.5/8/202223Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2002, 109( 2Suppl) : 362- 367.5/8/202224在婴幼儿阶段无论何种原因引起在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息的喘息, 在喘息发作时均应进行在喘息发作时均应进行积极治疗。积极治疗。5/8/202225抗感染、取异物、抗反流治疗、解除抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫等；腔外压迫等；祛痰祛痰解

12、痉解痉平喘平喘2激动剂、激动剂、 沐舒坦、抗胆碱药等；沐舒坦、抗胆碱药等；腔外腔外受压受压病因治疗病因治疗5/8/202226 激素、白三烯受体拮抗剂；激素、白三烯受体拮抗剂；对症对症支持支持治疗治疗吸氧、纠酸、补液、湿化气道、治疗呼吸氧、纠酸、补液、湿化气道、治疗呼衰、心衰等衰、心衰等。腔外腔外受压受压非特异非特异性抗炎性抗炎5/8/202227 吸氧吸氧：面罩（：面罩（4L/min)，维持氧饱和度，维持氧饱和度94%以上；以上； 支气管扩张药物支气管扩张药物：定量气雾剂（：定量气雾剂（MDI）+助吸器助吸器 沙丁胺沙丁胺醇（醇（100ug/puff)或或2.5mg沙丁胺醇氧雾或空气压缩沙丁

13、胺醇氧雾或空气压缩机雾化，第一小时每机雾化，第一小时每20min1次。次。 全身激素全身激素：上述治疗无反应者或者病情严重。：上述治疗无反应者或者病情严重。 LTRA等维持用药等维持用药：发作时与发作后继续使用。：发作时与发作后继续使用。5/8/202228吸入吸入2 受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗，不同的受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗，不同的患儿显示出不同的效果患儿显示出不同的效果, 这与婴幼儿喘息的异质性有关。这与婴幼儿喘息的异质性有关。无条件使用吸入型速效无条件使用吸入型速效2 受体激动剂，可使用肾上腺素皮下受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，每次皮下注射注射，每次皮下注

14、射1:1000肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg,最大剂最大剂量不超过量不超过0.3ml。吸入速效吸入速效2 受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用2 受体激动剂。受体激动剂。Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a reappraisal and meta-analysis J . Pediatrics, 2007, 100: 233- 239.5/8/202229 激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。有研究表明激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。有研究表明, 毛毛细

15、支气管炎患者细支气管炎患者, 应用全身激素治疗应用全身激素治疗, 可改善首次治疗可改善首次治疗后后24 h 时的临床评分时的临床评分, 缩短住院时间。缩短住院时间。激素的预防治疗并不能预防治疗终止后哮喘的发病。激素的预防治疗并不能预防治疗终止后哮喘的发病。静滴：甲基强的松龙静滴：甲基强的松龙 1-2mg/kg/次次 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 5-10mg/kg/次次 根据病情可间隔根据病情可间隔4-8小时重复使用小时重复使用雾化吸入：布地奈德悬液雾化吸入：布地奈德悬液 0.5-1mg/次次 2-3次次/日日Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, et al.

16、 Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virusbronchiolitis may decrease subsequent asthma J . Pediatr Allergy Immunol, 2000, 11( 3) : 198- 202.5/8/202230异丙托溴铵异丙托溴铵 （爱全乐）可加入（爱全乐）可加入2受体激受体激动剂溶液雾化吸入动剂溶液雾化吸入,可明显改善肺功能和降可明显改善肺功能和降低急诊喘息儿童的住院率。低急诊喘息儿童的住院率。雾化吸入雾化吸入 250ug/次，每次，每20分钟一次，

17、分钟一次，共共3次，然后间隔次，然后间隔2-4小时小时1次。次。5/8/202231白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高均升高, 是重要的炎性介质。是重要的炎性介质。白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的。白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的。孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间症状孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间症状, 增加无增加无症状的天数症状的天数, 改善气短和活动受限制改善气短和活动受限制, 减少发作的次数减少发作的次数, 延长延长至再次病情加重的时间。至再次病情加重的时间。对反复喘息的婴幼儿对反复

18、喘息的婴幼儿, 应用白三烯受体调节剂应用白三烯受体调节剂, 还可作为长还可作为长期应用的预防药物。期应用的预防药物。Kim CK, Koh JY, Han TH, et al. Increased levels of BAL cysteinyl leukotrienes in acute RSV bronchiolitis J . Acta Paediatr, 2006, 95( 4) : 479- 485.5/8/202232已被证明在哮喘治疗中有良好作用已被证明在哮喘治疗中有良好作用, 它可以控制哮喘症它可以控制哮喘症状状, 改善哮喘患者的肺功能改善哮喘患者的肺功能, 还可以预防哮喘的发作

19、。还可以预防哮喘的发作。在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高织胺的浓度显著升高, 提示组织胺这一重要的炎症性介提示组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。Menardo JL, Horak F, Danzig MR, et al. A review of loratadine in the treatment of patients with allergic bronchial asthma J . Clin Ther, 1997, 19( 6) : 1278- 1293.5/8/202233 负荷量 4-6mg/kg(250mg)20-30分钟静滴； 维持用量 0.7-1.0mg/kg/hr静滴； 或6-8小时后按开始剂量重复一次； 注意速度与用量，防治不良反应。5/8/2022345/8/202235（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直 立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高2030cm，以促进胃排空