系统性硬化症2013广州赵岩教授

1、Adapted from http:/www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/VasculopathyVasculopathyInflammationInflammationFibrosisFibrosisSScSScProfibrotic cytokinesProfibrotic cytokinesDamagedDamagedendotheliumendotheliumActivatedActivatedleucocytesleucocytesPericytePericyteProliferationProliferationOver-productio

2、n of ECM proteinsOver-production of ECM proteinsFibrosis/Systemic sclerosisFibrosis/Systemic sclerosisOver-activeOver-activefibroblastfibroblastDigital Digital arteriopathyarteriopathy3 3s Intimal hyperplasia Intimal hyperplasia & proliferation& proliferations Adventitial fibrosisAdventitial

3、 fibrosiss Compromised lumenCompromised lumenPulmonary Pulmonary arterial arterial hypertensionhypertension2 2Scleroderma Scleroderma renal crisisrenal crisis1 1Image courtesy of Loc GuillevinGaine S. JAMA 2000; 284:3160-8.Image courtesy of Eric HachullaHealthyHealthyRaynauds phenomenonRaynauds phen

4、omenonSScSScCurr Rheumatol Rep (2013) 15:297FaceFaceUpper armUpper armAnteriorAnteriorchestchestForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUpper armUpper armAbdomenAbdomenForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUninvolvedUninvolvedMild thickeningMild thickeningMo

5、derate thickeningModerate thickeningSevere thickeningSevere thickening0 01 12 23 3Shand L, et al. Arthritis Rheum 2007; 56:2422-31.High baseline/improversDisease duration1224361020304050Low baseline/improversHigh baseline/non-improversmRSSHigh baseline/improvers, n = 40Low baseline/improvers, n = 67

6、25218010836020406080100p=0.003High baseline/non-improvers, n = 24Cumulative survival (%)Disease duration增大（巨大）毛增大（巨大）毛细细血管和出血点偶血管和出血点偶见见，毛，毛细细血管无减少，无分杈毛血管无减少，无分杈毛细细血管血管甲床微循甲床微循环环：早期：早期M Cutolo et al. J Rheumatol 2000:27:155-60.M Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循环环：活：活动动期期增大（巨大）毛增大（巨大

7、）毛细细血管和出血点常血管和出血点常见见，毛，毛细细血管明血管明显显减少，可减少，可见见分杈毛分杈毛细细血管血管 M Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循环环：晚期期：晚期期增大（巨大）毛增大（巨大）毛细细血管和出血点少血管和出血点少见见，毛，毛细细血管血管严严重减少，重减少，毛毛细细血管排列紊乱可血管排列紊乱可见见分杈毛分杈毛细细血管血管系系统统性硬化症性硬化症临临床表型床表型SScSSc相关相关PAHPAH的临床分析的临床分析SScSSc相关相关ILDILD的临床分析的临床分析Rheumatology 2012;51:13471

8、356硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形肺动脉高压的定义及分度肺动脉高压的定义及分度 正常人正常人: 肺动脉收缩压为肺动脉收缩压为1825mmHg 肺动脉平均压为肺动脉平均压为1216mmHg 肺动脉高压：肺动脉高压：静息时肺动脉平均压静息时肺动脉平均压20mmHg 或收缩压或收缩压30mmHg 或运动时平均压或运动时平均压30mmHg 根据肺动脉收缩压分为：根据肺动脉收缩压分为：轻度轻度 3050mmHg 中度中度 5070mmHg 重度重度 70mmHg协和：结缔组织病中肺动脉高压协和：结缔组织病中肺动脉高压1990-19981990-19

9、98年间收治年间收治CTDCTD共共700700例分析例分析中华内科杂志中华内科杂志. . 2006 Jun;45(6):467-712006 Jun;45(6):467-71相关因素：相关因素： 雷诺现象雷诺现象 SLESLE并肺动脉高压者雷诺现象占并肺动脉高压者雷诺现象占34.8%34.8%。 硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占90%90% 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 SLESLE并肺动脉高压者中并肺动脉高压者中68%68%抗磷脂抗体阳性。抗磷脂抗体阳性。 抗抗RNPRNP抗体、抗内皮细胞抗体、抗体、抗内皮细胞抗体、 免疫球白免疫球白G(IgG)G(IgG)升高

10、等升高等改善预后的关键：早期诊断和治疗改善预后的关键：早期诊断和治疗UCG：早期诊断最简单有效经济的方法：早期诊断最简单有效经济的方法Echo与与RHC0246810mildmediumseverUCGRHC糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！RHC的意义：的意义：AVC靶向治疗：靶向治疗：内皮素途径内皮素途径一氧化氮途径一氧化氮途径前列环素途径前列环素途径内皮素受体拮内皮素受体拮抗剂抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮外源性一氧化氮前列环素前列环素衍生物衍生物内皮细胞内皮细胞前内皮素原前内皮素原内皮素原内皮素原内皮素内皮素-1内皮素受体内皮

11、素受体B内皮素受体内皮素受体 A血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌平滑肌细胞细胞L-精氨酸精氨酸L-瓜氨酸瓜氨酸一氧化氮一氧化氮5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管腔血管腔花生四烯酸花生四烯酸前列腺素 I2前列环素前列环素(前列腺素前列腺素 I2)cAMP血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖cGMPCTD-PAH的靶向治疗新策略：的靶向治疗新策略： 目标：功能（非肺动目标：功能（非肺动脉压）脉压）l以往：出现以往：出现PAHPAH恶化时，升阶梯治疗恶化时，升阶梯治疗l目前：联合治疗的时机目前：联合治疗的时机 FC III-IVFC III-IV：病情无改善

12、：病情无改善 FC IIFC II：病情恶化：病情恶化最终目标：所有患者达到最终目标：所有患者达到FC IFC III II 抗凝治疗抗凝治疗炎炎Lamblin C, et al. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 32):69s-80s.Time from disease onset (years)506070809010012345678910Minimal pulmonary fibrosis (n = 467)Moderate pulmonary fibrosis (n = 213)Severe pulmonary fibrosis (n = 116)Cumul

13、ative survival (%)0p 0.01Steen VD, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1283-9. 病理分类：病理分类：UIP和和NSIP多见多见胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻肺组织大致正常（箭头）肺组织大致正常（箭头）CellularFibrotic治疗的时机？CAT-CT蜂窝样改变蜂窝样改变气道扩张气道扩张间隔不规则持久性增宽间隔不规则持久性增宽非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，并细网格影，可有实变并细网格影，可有实变SSc并并ILP的分期：的分期：69121518212464666870Follow-up time