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1、2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表姓名:编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1尢症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下 降 / 口/ / / 口/ 口/ 口口/ 口/ / 口 / 口/ /其他其他其他其他体征血压(mmHg )体重（kg ）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及 口1未触及2触及 口1未触及2触及 口1未触及2触及 口其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周 分钟/次 次/周分钟/次次/周 分钟/次 次/周分钟/次

2、次/周 分钟/次 次/周分钟/次次/周 分钟/次 次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口辅助检查空腹血糖值mm()l/Lmmol/Lmmo)l/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白_% 检查日期：月日糖化血红蛋白 %检查日期：月日糖化血红蛋白 %检查日期：月日糖化血红蛋白_ % 检查日期：月日服药依从性1规彳t 2间断3不服药 1规彳t 2间断3不服药 1规彳t 2间断3不服药 1规彳t 2间断3不服药 药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：

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