急性心力衰竭—急诊急救

1、急性心力衰竭急诊急救神经调节神经调节心血管的神经支配心血管的神经支配心肌肌钙蛋心肌肌钙蛋白白（cardiactroponin,cTn）或cTnI肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶同工酶肌红蛋白肌红蛋白1 确立 诊断2 病因 诊断 3 鉴别 诊断基础心脏病史、心衰基础心脏病史、心衰临床表现、临床表现、ECG改变、改变、胸部胸部X线检查、血气分线检查、血气分析、超声心动图析、超声心动图有有初步诊断（拟诊初步诊断（拟诊）初始治疗初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，作出明确诊断，作出心衰分级、评估心衰分级、评估严重程度、确定严重程度、确定病因病因进一步治疗进一步治疗无无考虑肺部考虑肺部疾病或其疾病

2、或其他疾病他疾病异常异常正常正常急性左心衰竭急性左心衰竭治疗最有挑战治疗最有挑战性的是急性肺性的是急性肺水肿，缺氧和水肿，缺氧和高度呼吸困难高度呼吸困难是致命威胁是致命威胁治治 疗疗其来势迅猛，其来势迅猛，情况危急，要情况危急，要求多种急救措求多种急救措施同时到位施同时到位有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难呼吸困难缓解、体缓解、体重下降、重下降、尿量增多尿量增多血氧饱和血氧饱和度度增高等增高等改善症状改善症状稳定血流稳定血流动力学状动力学状况等况等限制心肌限制心肌进行性损进行性损害害改善左改善左室重塑室重塑改善生活改善生活质量，降质量，降低死亡率低死亡率 急性左心衰竭的处理流程急性左心衰

3、竭的处理流程初始治疗初始治疗一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷C、支气管解痉剂、支气管解痉剂根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、选择血管根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、选择血管活性药物等活性药物等图图 急性左心衰竭治疗流程图急性左心衰竭治疗流程图动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效

4、果、及时调整治疗方案进一步治疗进一步治疗氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管血管 扩张剂扩张剂治疗治疗2008ESC指南指出指南指出：使用中应监测呼吸，使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2潴留患者应谨慎潴留患者应谨慎硝普硝普 钠钠酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡扩张动静脉，降低心脏均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，从小剂量开始，510ug/min开始，根据血压和临床情况开始，根据血压和临床情况逐渐增量。逐渐增量。 半衰期短，需维持给半衰期短，需维持给药，长期应用

5、防止氰化药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。物及硫氰酸盐中毒。受体阻断剂，受体阻断剂，主要扩张小动主要扩张小动脉，初始剂量脉，初始剂量为为0.1mg/min，可逐渐增量，可逐渐增量，监测血压监测血压作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞产生产生NO，主要扩张小，主要扩张小静脉，从静脉，从510ug/min开始，根据血压及临开始，根据血压及临床调整剂量，连续应床调整剂量，连续应用用24h可产生耐药可产生耐药。（类、类、C级）级）（类、类、B级）级）急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值，必次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注血压降