喘息性疾病的诊治讲稿最新ppt课件

1、喘息性疾病的诊治课件主要内容?喘息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗Slide 2主要内容?喘息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗Slide 3背景1. 儿童的喘息是很常见的问题1/3的儿童喘息至少第一次发作是在1岁内以后仍然有喘息的发病率为30-60%2. 喘息的儿童求诊的目的:寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划Slide 4喘息如何发生?喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道 (

2、 (咽、喉、气管、支气管及毛细支气管咽、喉、气管、支气管及毛细支气管 ) )阻塞或口径阻塞或口径变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流 , ,振动气振动气道壁道壁, ,产生哮鸣音产生哮鸣音, ,引起喘息（喘鸣）引起喘息（喘鸣） 。小儿喘鸣较成人多小儿喘鸣较成人多Slide 5主要内容?喘息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗Slide 6喘息的病因?小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎是指毛细

3、支气管炎( (毛支毛支) )、喘息性支气管炎、喘息性支气管炎( (喘支喘支) )、小儿支气管哮喘、小儿支气管哮喘( (哮喘哮喘) )等等3 3种常见种常见的呼吸道疾病。的呼吸道疾病。?哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。都是哮喘。Slide 7对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫绀、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！1.婴幼儿气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富,炎症时易肿胀使管腔狭小为什么会有那么多的儿童喘息?（生理特点）2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑,作用肺的弹性回缩力相对不足3.气道上皮的粘

4、液腺的比例增多。4.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，Slide 8喘息的病理生理?腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）物（吸入性或内生性）?管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚?管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）结构性狭窄（先天性或继发性）?腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫Slide 9引起喘息的疾病常

5、见疾病：不常见疾病：哮喘毛细支气管炎喘息性支气管炎?左心衰竭?肺嗜酸性粒细胞增多症?先天发育异常-环状血管-喉蹼-支气管源性囊肿-气管内血管瘤、息肉?支气管肺曲霉菌病等先天支气管性喉喘鸣异物吸入胃食管反流?支气管淋巴结结核或支气管内膜结核Slide 10喘息的诱发因素?接触过敏原(螨虫、花 粉、宠 物、食物过敏原、烟等)?各种感染（各种病毒，特别是RSV病毒及其他病原体）Slide 11喘息与感染有关?许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞?病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的 78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、博卡病毒等。人类偏肺病毒(hMPV)也可以引

6、起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点，是一种单链 RNA病毒，属于副薪病毒科。病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。支原体感染也是引起喘息的重要原因。Slide 12喘息与感染有关?单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；?某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6个月；?过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加，且和气道高反应性延长有关。Slide 13RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因6.8%7.8%6.5%0.7%RSVAdenovirus78.2%ParainfluenzaInfluenza AInfluenza BCarball

7、al G et al. J Med Virol 2001;64:167-174Slide 14主要内容?喘息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗?哮喘的联合治疗Slide 16婴幼儿喘息的临床表现婴幼儿喘息的临床表现?反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Slide 17表现不同?不同病因引起的喘息其临床表现不同?包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。?也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种异质性疾病。?认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要Slide 18主要内容?喘

8、息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗?哮喘的联合治疗Slide 19喘息的分类?早发性婴幼儿暂时性喘息?早发性持续性喘息?早发性过敏性喘息?晚发性持续性过敏性喘息Slide 20各种婴幼儿喘息的特点1，早发性婴幼儿暂时性喘息 ：好发于3岁前儿童，喘息发作可3次以上，3岁后停止发作。在生后第1年、第2年和第 3年表现喘息的患儿中分别有80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。常与早产及母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关，致其出生时肺发育迟缓、肺功能较低等气道机械因素有关。个体的过敏证据较少。随年龄增长，肺发育成熟而喘息消失。2，早发性持续性喘息：3

9、岁前起病的非过敏性喘息，多与婴儿期下气道感染有关，其反复喘息可持Slide 21各种婴幼儿喘息的特点3，早发性过敏性喘息： 症状始于3岁前，患儿多有特应体质，表现有肺功能明显下降和 IgE水平升高，气道有典型哮喘的病例特征。其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素。4，晚发性持续性过敏性喘息（哮喘） 该类型患儿喘息症状常会持续至成年 有典型的过敏史，如湿疹等。Slide 22RSV-毛细支气管炎?RSV感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体。?RSV感染的病理学改变主要在小气道， RSV导致支气管结构和功能的持续损害； RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低；RSV诱导RSV-IgE形成，

10、ECP（嗜酸性细胞阳离子蛋白，过敏严重程度的一个指标） 增高；?气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润。?可激发支气管高反应，时间长达数月 数年。?细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘。Slide 23毛支的特点毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：年龄多在1岁以内；急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻；两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后 35日两肺可出现中细湿啰音；胸部x线示双肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。Sl

11、ide 24婴幼儿喘息和哮喘?1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘?暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低?暂时性早期喘息常与病毒 (如RSV)感染,母亲吸烟等相关?遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息Slide 25婴幼儿喘息患者哮喘的诊断?反复发作的喘息（ 1次/月）出现运动诱发的咳嗽 /喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续 10天以天以上上?使用哮喘药物后症状改善使用哮喘药物后症状改善Slide 26哮喘是反复喘息的主要原因-哮喘诊断标准1.1.反复发作

12、喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。或）清晨发作或加剧。2.2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10): 7453.3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。Slide 27哮喘是反复喘息的主要原因

13、但婴幼儿哮喘诊断困难?喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不?能完全根据发作次数来诊断哮喘。因为病毒诱导的喘息也可以有 3次以上的喘息;其次哮喘也有首次发作。BHR测定、肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大。+ICS试验性治疗（用药显著改善，停药恶化）?诊断大多取决于临床判断与评价 : 短效?2受体激动剂?年龄越小，非哮喘可能性越大。为避免哮喘诊断的扩大化，我国提出了评分诊断法。GINA 2006Slide 28高度提示哮喘诊断的临床症状?喘息症状在以下情况下出现或加重喘息症状在以下情况下出现或加重 接触长毛动物接触长毛动物 化学雾粒化学雾粒 温度变化温度变化 屋尘螨屋尘螨 药物（阿司匹林

14、，药物（阿司匹林，?阻断剂）阻断剂） 运动运动 花粉花粉 呼吸道（病毒）感染呼吸道（病毒）感染 烟雾烟雾 强力的情绪表达强力的情绪表达Slide 30婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素?3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或23个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生 主要危险因素：?父母有哮喘病史?湿疹 次要危险因素：?嗜酸粒细胞水平升高?非上呼吸道感染的喘息?过敏性鼻炎Slide 31喘息性支气管炎（喘支）的诊断?从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，泛指一组有喘息表现的急性支气管炎；多见于 l3岁的儿童，发病时喘息多为持续性，非突然发作和突然停止，晨起活动时喘

15、息较明显，虽然喘息较重，但患儿精神大多较好，玩耍基本如常；对肾上腺皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如哮喘明显。约有 30的喘支患儿发展成哮喘。喘支与哮喘在遗传史、过敏史、血清 IgE及肺功能改变等方面均相似，所以也有学者认为，喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现。Slide 32?婴幼儿喘息的诊断基础-病史特点?单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作考虑哮喘；生后不久发病或持续存在的喘息首发作考虑哮喘；生后不久发病或持续存在的喘息首先考虑先天性气道畸形先考虑先天性气道畸形?有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎有过敏家族史或个人过

16、敏史（过敏性鼻炎 / /异位性皮异位性皮炎）提示哮喘炎）提示哮喘?晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流?喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入气管食管瘘、吸入Slide 33婴幼儿喘息的诊断基础-临床特征?伴发热、流涕等：喉气管支气管炎、肺炎、哮喘伴发热、流涕等：喉气管支气管炎、肺炎、哮喘?伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？?生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张管扩张?桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物

17、吸入桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入?局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫Slide 34婴幼儿喘息的诊断基础-相关检查?过敏原测定过敏原测定?免疫功能检查免疫功能检查?胸部胸部X X线或线或CTCT?2424小时食道小时食道pHpH或钡餐或钡餐?心脏超声心脏超声?纤支镜纤支镜Slide 35儿童早期是哮喘发生发展的关键时期儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期阻断哮喘于发病早期Sl

18、ide 372008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗 26周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（ 36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。Slide 38主要内容?喘息如何发生?喘息的病因?婴幼儿喘息的临床表现?喘息的分类?喘息的早期预防治疗Slide 39婴幼儿喘息的防治?在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息，在喘息发作时均应

19、进行积极治疗，但目前尚无统一的治疗方案。?对激素、肾上腺素能2受体激动剂在毛细支气管炎及其他病毒感染相关性喘息中的作用报道不一致。Slide 40病毒诱发喘息治疗的目标?成功的治疗必须包括：充分缓解急性期的临床症状；解决各种根本的致病因素 (即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。Slide 41早期干预的措施早期干预的措施应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等免过敏原的暴露等?应用吸入性糖皮质激素应用吸入性糖皮质激素应用白三烯调节剂应用白三

20、烯调节剂Slide 42吸入治疗的优点吸入治疗的优点?直接到达中小气道直接到达中小气道? 起效快起效快? 效果好效果好? 剂量小剂量小? 副作用小副作用小Slide 43糖皮质激素平喘的药理学作用?抑制炎症反应过程抑制炎症反应过程?抑制过敏反应及介质释放抑制过敏反应及介质释放提高提高?2 2受体功能受体功能?降低血管通透性降低血管通透性抑制抑制M M受体功能受体功能Slide 44雾化吸入糖皮质激素的注意事项?在吸药前不能涂抹油性面膏?吸药后立即清洗脸部?储药杯须垂直拿?应尽可能使用口器吸入?如使用面罩宜选用密闭式面罩?最好在安静状态下吸入Slide 45喘息的治疗原则?病因治疗病因治疗抗感染

21、、取异物、抗反流治疗、解除腔抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫等外压迫等?祛痰解痉平喘祛痰解痉平喘?非特异性抗炎非特异性抗炎?对症支持治疗对症支持治疗沐舒坦、沐舒坦、2 2激动剂、抗胆碱药等激动剂、抗胆碱药等激素、白三烯受体拮抗剂激素、白三烯受体拮抗剂吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气道、治疗呼衰心衰等。道、治疗呼衰心衰等。Slide 46治疗?激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。?有研究表明，对急性毛细支气管炎患者，应用全身激?素治疗，可改善首次治疗后 24h时的临床评分，缩短住院时间0.43d。对于RSV毛细支气管炎患儿，激素治疗还可能减少以后反复喘息的次数。研

22、究发现雾化吸人普米克令舒 1.5mgx7d或lmgx2个月，2年后患哮喘的比例明显低于对症治疗组，分别为18%和12%，而对症治疗组有37%患儿2年后患哮喘，使用普米克令舒 lmg，疗程至少2个月，疗效最好Slide 47吸人2受体激动剂?吸人吸人2 2肾上腺素能受体激动剂治疗婴幼肾上腺素能受体激动剂治疗婴幼儿喘息的疗效有不同的报道。儿喘息的疗效有不同的报道。?我们在临床实践中获得的经验表明，这我们在临床实践中获得的经验表明，这一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗，一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗，?而对不同的患儿显示出不同的效果，这而对不同的患儿显示出不同的效果，这与婴幼儿喘息的异质性有关。与婴幼儿喘息

23、的异质性有关。Slide 48组织胺受体阻断剂组织胺受体阻断剂如氯雷他定已被证明在哮喘治疗中有良好作用，它可以控制哮喘症状，改善哮喘患者的肺功能，还可以预防哮喘的发作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高，提示组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。所以组织胺受体阻断剂有治疗作用Slide 492008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗具有一定疗效， 但是需要注意茶碱的疗效不如低剂量的ICS，而且不良反应更显著。Slide 50白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用?抑制气道嗜酸粒细胞炎症?抑制炎症介质和细胞因子释放?降低呼出气一氧化氮?抑制气道LTC4释放?改善肺功能，降低气道的高反应性?抑制气道重塑Slide 51白三烯受体拮抗剂?白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息?患者中均升高，是重要的炎性介质。白三烯受体拮