肺大疱切除术

1、肺大疱切除术主讲人：杜成刚临床分类 单纯性肺大疱 肺气肿基础上融合成的肺大疱 疱性毁灭肺手术适应症 巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶、或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大疱压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围组织造成损害者。 大疱在咳嗽火深吸气时有增大趋势，纤维支气管检查或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭乍、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。 大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸及气胸反复发作者。 大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。 张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔体积的1/3，病人有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较轻的病人，应抓紧时机进

2、行手术。禁忌症（不是绝对禁忌） 双侧、多发性肺大疱，但大疱体积较小，并且经长时间观察无明显长大者。 病人无呼吸困难或呼吸困难进展极为缓慢者。 病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，有口唇发绀，体重下降明显者。 压迫指数小于3/6（见术前准备3），肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。 肺呼吸功能检查第一秒时间肺活量（FEV1）小于预测值的35%，肺一氧化碳弥散能力（DLCO）和休息时的动脉血氧分压（PaO2）明显降低者。 肺动脉造影和肺核素扫描显示肺毛细血管充盈不良者。 有肺心病、肺动脉高压或右心衰竭者。 明显呼吸功能不全者。操作方法及程序 术前准备 麻醉与体位 手术步骤 并发症处理肺大疱

3、切除前，最重要的是如何评估非病变部分肺组织的功能状态，必须确定病人的症状是来源于肺大疱本身还是慢性支气管炎或肺气肿，压缩的肺组织功能状态如何、能否复张以及心脏功能如何。 1.术前通过支气管镜或支气管造影了解有无支气管扩张、狭乍、肿瘤，以及咳血病人的出血部位，以确定手术切除范围。 2.术前胸透，观察病人深呼吸运动时大疱周围肺组织致密程度有无变化，以便帮助推断大疱是否与支气管交通和有无弥漫性肺气肿。 3.拍摄吸气和呼气时相正、侧位胸片以及进行CT扫描，确定肺压迫指数（压迫指数分为06级，大疱附近肺实质内血管受压聚拢，大疱周围血管受压移位成弓形；肺门移位；在吸气相、呼气相或两相都表现为纵隔移位；肺经

4、前纵隔疝入对侧；肺裂有移位）。压迫指数大于3/6者更适合手术4.肺动脉血管造影对于确定肺大疱周围血管是否聚拢更为准确，同时可以评价受压的肺实质周围毛细血管充盈情况。肺毛细血管稀疏和破坏提示肺实质存在弥漫性肺气肿，大疱切除后难以取得理想而长远的呼吸功能改善。5.呼吸功能测定能部分反应大疱以外肺组织的功能状态，特别是FEV1对预测术后结果更有意义。术前FEV1测定值小于预测值的35%时，手术后病人症状和肺功能改善不能令人满意；而FEV1 40%时则手术后症状改善明显。DLCO的变化小也提示术后效果较好。6.用133氙做肺扫描图可了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。此方法病人无痛苦，但欠准确。7.若

5、有右心功能衰竭，手术危险性将增加，较大肺大疱患者偶尔会出现“气体压迫综合征”，即：肺大疱压迫使心脏和纵隔向对侧移位，造成右心房移动与腔静脉成角，结果呼气时心排血量明显降低。患者有明显呼吸困难，但动脉血气分析常提示氧饱和度正常。8.准备做肺大疱切除术的病人应于术前两周戒烟，停用肾上腺皮质激素，学会咳嗽和以呼气为主的呼吸运动；服用支气管解痉、祛痰药，超声雾化吸入每次20分，4次/天；用抗生素控制肺内炎症，有自发性气胸者提前安放胸腔闭式引流使肺复张，改善呼吸、循环功能。麻醉与体位气管插管、静脉复合麻醉。为防止手术开始前发生张力性气胸和术中切除肺大疱时肺过度膨胀可采取双腔管支气管插管，术中维持病人自主

6、呼吸，避免不必要的正压通气，手术结束后用纤支镜充分吸净支气管术中的血液和痰液。健侧卧位，后外侧第五肋间切口，或患者垫高45平卧位，前外侧第四肋间切口；也可采用腋下小切口，腹壁结构破坏较少；须行同期双侧手术者则取平卧位做胸骨正中切口。手术步骤 进胸后探查病变整体情况，肺边缘部位孤立、有蒂、较小的肺大疱，缝合结扎蒂部后减去肺大疱壁。靠近中央的肺大疱则须切开大疱的蘘壁，切断纤维束间隔，仔细检查并逐个贯穿褥式缝合漏气的细支气管，使漏气的细支气管口严密闭合，并切除多于大疱蘘壁。 如果大疱腔呈蜂窝状，则应打通间隔而形成一个腔，严密缝合漏气的支气管，大疱蘘壁不用切除，可以折叠缝合。关胸前放置上下胸腔闭式引流

7、管，术后接水封瓶引流或给与持续低负压吸引。并发症及处理 呼吸道分泌物多，排痰困难，应做超声雾化吸入，鼓励咳嗽，必要时纤维支气管吸痰，以防发生肺不张等并发症。术后肺漏气较多，尤其是疱性气肿的病人，缝合处漏气，引流管放置时间应延长，对肺复张有利，漏气不多的可用负压吸引，引流管内注入黏固剂如人血纤维蛋白原，有促进漏气处愈合作用。重症病人应注意呼吸衰竭的发生，并及时给予呼吸支持，辅助呼吸压力不宜过高，以防止肺漏气不宜愈合。注意事项 在麻醉诱导和气管插管过程中应做好随时手术准备。如发生张力性气胸或气道阻力过大，可先行胸腔闭式引流或用粗针头做大疱减压。严重病例也可在局麻下先做胸腔闭式引流和大疱减压而后在气

8、管插管，更为安全可靠。 双侧性肺大疱一般采用分期手术，先切除较为严重的一侧，6个月后如有必要在切除另一侧。若病情允许，有人报道，采用胸正中切口，一次处理两侧肺部病变的手术方法效果较好，术后随访5年肺通气及血流灌注量均有显著提高。 术中大部分时间保持自主呼吸，术后充分吸痰，尽早拔管。单侧手术时，警惕手术过程中对侧张力性气胸，一旦发生，必须迅速放置胸管减压，否则将导致严重后果。 术后胸膜固定术须慎重，以免影响后期可能进行的肺移植或肺减容手术。主要并发症肺不张和肺内感染：预防方法是术后使用有效镇痛治疗措施，应用抗生素和解痉祛痰药物，超声雾化吸入协助咳嗽排痰。鼻导管和纤支镜床旁吸痰虽是行之有效的方法，但对痰多而黏稠及体弱无力咳出者应及时行气