免气腹腹腔镜

1、免气腹腹腔镜免气腹腹腔镜同济大学附属同济医院妇产科同济大学附属同济医院妇产科李怀芳李怀芳免气腹腹腔镜免气腹腹腔镜 背背 景景 妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创妇科诊治技术。术为一体的微创妇科诊治技术。 妇科腹腔镜的兴起与发展，使传统的妇科诊妇科腹腔镜的兴起与发展，使传统的妇科诊断与治疗发生了前所未有的深刻变化，为新世纪断与治疗发生了前所未有的深刻变化，为新世纪妇产科技术的发展带来了光明前景。妇产科技术的发展带来了光明前景。免气腹腹腔镜免气腹腹腔镜 背背 景景 气腹腹腔镜是最早应用于临床的腹腔镜技术，气腹腹腔镜是最早应用于临床的腹腔镜技术

2、，在无气腹腹腔镜问世之前，独领风骚在无气腹腹腔镜问世之前，独领风骚20年。年。 近几年免气腹腹腔镜迅速发展，其作用及优近几年免气腹腹腔镜迅速发展，其作用及优点逐渐被人们所认识。点逐渐被人们所认识。提提 纲纲 腹腔镜手术腹腔镜手术vs开腹手术开腹手术气腹腹腔镜气腹腹腔镜vs免气腹腹腔免气腹腹腔镜镜免气腹腹腔镜在临床的应用免气腹腹腔镜在临床的应用腹腔镜手术腹腔镜手术 vs 开腹手术开腹手术LM的的优势优势气腹腹腔镜手术与传统的开腹手术相气腹腹腔镜手术与传统的开腹手术相比比,出血少，创伤小，术后疼痛的发生出血少，创伤小，术后疼痛的发生率低，患者住院时间明显缩短，恢复率低，患者住院时间明显缩短，恢复快

3、。快。LM的的优势优势同时，术后粘连和继发不孕症的概率相同时，术后粘连和继发不孕症的概率相对较低。对较低。腹腔镜手术腹腔镜手术 vs 开腹手术开腹手术LM的的劣势劣势但但LM的经济费用也相对较高。的经济费用也相对较高。手术时间和病人的选择方面主要取决手术时间和病人的选择方面主要取决于手术者的操作技术和经验。于手术者的操作技术和经验。LM的的劣势劣势有研究显示，有研究显示，LM子宫肌瘤术后复发率较子宫肌瘤术后复发率较开腹手术偏高，这可能是因为腹腔镜手开腹手术偏高，这可能是因为腹腔镜手术过程中，术者无法通过手指术过程中，术者无法通过手指触摸触摸子宫子宫来感受肌层深部的子宫肌瘤。来感受肌层深部的子宫

4、肌瘤。 提提 纲纲 腹腔镜手术腹腔镜手术vs开腹手术开腹手术气腹腹腔镜气腹腹腔镜vs免气腹腹腔免气腹腹腔镜镜免气腹腹腔镜在临床的应用免气腹腹腔镜在临床的应用气腹腹腔镜气腹腹腔镜vs免气腹腹腔镜免气腹腹腔镜比较比较CO2气腹气腹手术空间手术空间手术器械手术器械1、CO2气腹CO2气腹可引起气腹可引起循环及呼吸系统循环及呼吸系统功能紊乱功能紊乱CO2气腹对患者气腹对患者红细胞免疫功能红细胞免疫功能造成不同程度的造成不同程度的损害损害 麻醉的安全性麻醉的安全性主要原因是主要原因是CO2弥散性好，可迅速通过腹膜吸收入弥散性好，可迅速通过腹膜吸收入血，引起血，引起CO2血浓度升高，酸碱平衡紊乱，影响机血

5、浓度升高，酸碱平衡紊乱，影响机体内环境稳定。体内环境稳定。CO2引起的高碳酸血症对循环系统有一定的引起的高碳酸血症对循环系统有一定的影响。影响。CO2的影响的影响CO2气腹对循环系统的影响气腹对循环系统的影响气腹的影响气腹的影响 CO2对心血管系统的对心血管系统的直接作用是抑制心肌收缩，直接作用是抑制心肌收缩，抑制平滑肌收缩，使小动脉抑制平滑肌收缩，使小动脉扩张；扩张； 而而PaCO2上升及高碳上升及高碳酸血症则间接刺激交感神经，酸血症则间接刺激交感神经，致循环中儿茶酚胺升高，使致循环中儿茶酚胺升高，使它对心血管系统的总体作用它对心血管系统的总体作用以间接作用为主导，使心率以间接作用为主导，使

6、心率和心输出量增加，和心输出量增加，血压升高。血压升高。 气腹所致腹腔内压力升气腹所致腹腔内压力升高，压迫下腔静脉，抬高膈高，压迫下腔静脉，抬高膈肌，使胸内压增高，回心血肌，使胸内压增高，回心血量减少，肺泡及肺毛细血管量减少，肺泡及肺毛细血管受压，肺适应性及功能余气受压，肺适应性及功能余气量下降，死腔通气增加，通量下降，死腔通气增加，通气气/血流比例失调；血流比例失调； 胸腔压力升高还刺激内胸腔压力升高还刺激内脏神经引起儿茶酚胺释放。脏神经引起儿茶酚胺释放。 CO2对免疫功能的影响对免疫功能的影响 CO2气腹对患者红细胞免疫功能造成不同程度的损害，气腹对患者红细胞免疫功能造成不同程度的损害，这

7、主要是由于血中这主要是由于血中CO2升高，使机体内环境处于酸性状态，升高，使机体内环境处于酸性状态，从而损伤了机体红细胞免疫功能，可能导致腹腔炎症扩散，从而损伤了机体红细胞免疫功能，可能导致腹腔炎症扩散，不利于患者早期康复。不利于患者早期康复。 CO2气腹可能对局部免疫状态有显著抑制效应。气腹可能对局部免疫状态有显著抑制效应。 腹腔镜术后恶性肿瘤切口转移率高于开腹手术，提示可腹腔镜术后恶性肿瘤切口转移率高于开腹手术，提示可能与气腹的应用及其诱导局部免疫功能损伤有关，有研究能与气腹的应用及其诱导局部免疫功能损伤有关，有研究显示显示CO2可能促进肿瘤细胞的种植与生长。可能促进肿瘤细胞的种植与生长。

8、麻醉的安全性麻醉的安全性气腹形成气腹形成3min后气道内压力及呼气末后气道内压力及呼气末CO2明显升高，气道内压明显升高，气道内压 力升高是气胸发生的诱因，呼气末力升高是气胸发生的诱因，呼气末CO2明显升高可引起心律不明显升高可引起心律不 齐。齐。免气腹腹腔镜操作时两者几乎均无变化。免气腹腹腔镜操作时两者几乎均无变化。此外，由于免气腹腹腔镜避免了气腹压迫膈肌所致的不此外，由于免气腹腹腔镜避免了气腹压迫膈肌所致的不适和疼痛，硬膜外麻醉效果较气腹法更好。麻醉管理较适和疼痛，硬膜外麻醉效果较气腹法更好。麻醉管理较全麻简单，大大降低了麻醉的费用。全麻简单，大大降低了麻醉的费用。 免气腹腹腔镜因为腹腔内

9、无气腹产生的压力，麻醉时基本不免气腹腹腔镜因为腹腔内无气腹产生的压力，麻醉时基本不影响循环系统和呼吸系统，增加了手术的安全性。影响循环系统和呼吸系统，增加了手术的安全性。与与CO2气腹相关的比较气腹相关的比较免气腹免气腹l免气腹腹腔镜是通过机械悬吊腹壁，为腹腔内免气腹腹腔镜是通过机械悬吊腹壁，为腹腔内手术提供空间，此空间无需持续气体提供和维持。手术提供空间，此空间无需持续气体提供和维持。因此，无需担心人工气腹操作中的漏气问题。因此，无需担心人工气腹操作中的漏气问题。l避免了建立气腹时盲目穿刺的潜在危险和术中避免了建立气腹时盲目穿刺的潜在危险和术中CO2吸收、腹腔内气腹压力等所致的并发症，吸收、

10、腹腔内气腹压力等所致的并发症，术后患者无两肋及肩胛部刺痛感术后患者无两肋及肩胛部刺痛感l使无法耐受气腹的孕妇、严重心肺功能异常及使无法耐受气腹的孕妇、严重心肺功能异常及老年患者可以进行腹腔镜手术。老年患者可以进行腹腔镜手术。 此外，此外，气腹腹腔镜气腹腹腔镜手术中，气腹压力过高时，可引起手术中，气腹压力过高时，可引起皮下及纵隔气肿、血流瘀阻、空气栓塞等，而免气腹腹腔皮下及纵隔气肿、血流瘀阻、空气栓塞等，而免气腹腹腔镜手术，不存在上述风险，故明显优于气腹腹腔镜手术。镜手术，不存在上述风险，故明显优于气腹腹腔镜手术。 气腹腹腔镜气腹腹腔镜手术时，腹腔内压力均匀，无法使某个手术时，腹腔内压力均匀，无

11、法使某个需要手术的部位得到更多的压力或得到更多的空间。手需要手术的部位得到更多的压力或得到更多的空间。手术中的漏气或吸引还会影响操作及手术视野，需要等待术中的漏气或吸引还会影响操作及手术视野，需要等待充气，更不便使用常规手术器械操作。充气，更不便使用常规手术器械操作。与与CO2气腹相关的比较气腹相关的比较2、手术空间、手术空间 免气腹腹腔镜除在免气腹腹腔镜除在特殊患者外，悬吊空间特殊患者外，悬吊空间与气腹腹腔镜没有明显与气腹腹腔镜没有明显差别，手术器械可自由差别，手术器械可自由出入微创切口，快速地出入微创切口，快速地进行腹腔内吸引，保证进行腹腔内吸引，保证良好的手术视野；良好的手术视野； 操作

12、孔不受大小限操作孔不受大小限制，能使用传统缝合和制，能使用传统缝合和打结技术，可多个器械打结技术，可多个器械同一操作孔操作，使手同一操作孔操作，使手术操作容易、简便。术操作容易、简便。2、手术空间、手术空间免气腹免气腹优势优势l同时可手指触摸，增加了手的同时可手指触摸，增加了手的触觉触觉，这在手术中极为重要；这在手术中极为重要；l进行游离脏器（如附件）的手术时，进行游离脏器（如附件）的手术时，可将脏器取出至腹腔外进行。可将脏器取出至腹腔外进行。3、手术器械、手术器械免气腹腹腔镜可以使用传统开腹手术的器械，减少了免气腹腹腔镜可以使用传统开腹手术的器械，减少了 腹腔镜专用器械的依赖，缝合和打结均沿

13、用腹腔镜专用器械的依赖，缝合和打结均沿用 传统技术，手术器械可自由出入有保护传统技术，手术器械可自由出入有保护 套的腹壁切口，快速地进行腹腔内吸引、套的腹壁切口，快速地进行腹腔内吸引、 冲洗，保证良好的手术视野。冲洗，保证良好的手术视野。 此外，免气腹腹腔镜手术不用或较少使此外，免气腹腹腔镜手术不用或较少使用一次性器械，废弃气腹机，故投入费用较用一次性器械，废弃气腹机，故投入费用较低，也有利于手术普及。低，也有利于手术普及。3、手术器械、手术器械免气腹腹腔镜手术时，外科器械如血管钳等可频繁出入免气腹腹腔镜手术时，外科器械如血管钳等可频繁出入腹腹 腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血；腔钳

14、夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血；用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响手术视即用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响手术视即使肥胖患者术野也很清晰；使肥胖患者术野也很清晰； 并可随时排出电切电凝时产生的烟雾，保持清晰的手并可随时排出电切电凝时产生的烟雾，保持清晰的手术视野，尤其适用于子宫切除等应用电切较多的手术。术视野，尤其适用于子宫切除等应用电切较多的手术。 同时减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，减少了手术的同时减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，减少了手术的费用。费用。腹壁悬吊棒倒L型悬 吊 棒 悬 吊 抓 手 可将悬吊用钢针固定在抓手上 套管是特氟纶制品，富有柔性，因此钳子和剪刀好开，无忧

15、使用电凝凯里钳，多功能剪刀和吸引管 套 管穿 刺 针 用于剪切离和剥离且有电刀功能多 功 能 剪 刀 电 凝 凯 里 钳由支点到定点距离长，兼容电刀功能电凝吸引管可在电凝的同时吸引由电凝产生的烟雾，保证术野清晰除电刀、吸引管，外加套管能免吸入附近脏器或脂肪的双重吸引管功能以外，还加上了冲洗器的功能， 多功能吸引管 免气腹优势总结免气腹优势总结总结总结免气腹腹腔镜综合了气腹腹腔免气腹腹腔镜综合了气腹腹腔镜手术与开腹手术的优点镜手术与开腹手术的优点如气腹腹腔镜图像放大，血管、如气腹腹腔镜图像放大，血管、淋巴管清晰，能使用常规器械淋巴管清晰，能使用常规器械等，达到了优势互补等，达到了优势互补手术操作

16、容易、简便，仅对有手术操作容易、简便，仅对有一定开腹手术经验的医生进行一定开腹手术经验的医生进行简单指导，即可开展手术。简单指导，即可开展手术。 免气腹腹腔镜的缺点免气腹腹腔镜的缺点 因为腹壁悬吊时切开腹壁，由于皮肤、筋膜。肌肉、因为腹壁悬吊时切开腹壁，由于皮肤、筋膜。肌肉、腹壁的弹性不同，给缝合带来了困难。为了慎重起见，应观腹壁的弹性不同，给缝合带来了困难。为了慎重起见，应观察术中、术后穿刺处有无血肿。察术中、术后穿刺处有无血肿。免气腹腹腔镜术后腹壁切免气腹腹腔镜术后腹壁切口疝的发生率较气腹法高口疝的发生率较气腹法高 因为空气比因为空气比CO2吸收所需时间更长，因此关腹时尽量排吸收所需时间更

17、长，因此关腹时尽量排出腹腔内的空气。出腹腔内的空气。免气腹腹腔镜术后免气腹腹腔镜术后出现腹出现腹部胀痛比气腹法引起的腹部胀痛比气腹法引起的腹部胀痛和肩部疼痛消失得部胀痛和肩部疼痛消失得慢慢免气腹腹腔镜的缺点免气腹腹腔镜的缺点目前国内、外已开发了免气腹腹腔镜手术的目前国内、外已开发了免气腹腹腔镜手术的提拉装置，相信随着器械的更新完善，免气提拉装置，相信随着器械的更新完善，免气腹腹腔镜手术会得到越来越广泛的应用。腹腹腔镜手术会得到越来越广泛的应用。另外，由于气腹腹腔镜手术时，患者取头低另外，由于气腹腹腔镜手术时，患者取头低足高位，肠管自然向上排开，而免气腹腹腔足高位，肠管自然向上排开，而免气腹腹腔

18、镜手术时，无气压作用，肠管不易排开，影镜手术时，无气压作用，肠管不易排开，影响术野。响术野。免气腹腹腔镜手术时，由助手提前的免气腹腹腔镜手术时，由助手提前的Kirschner Wire针的末端有时影响手术的操针的末端有时影响手术的操作；作；提提 纲纲 腹腔镜手术腹腔镜手术vs开腹手术开腹手术气腹腹腔镜气腹腹腔镜vs免气腹腹腔免气腹腹腔镜镜免气腹腹腔镜在临床的应用免气腹腹腔镜在临床的应用免气腹腹腔镜在妇科临床的应用免气腹腹腔镜在妇科临床的应用手术范围手术范围不孕症检查、不孕症检查、盆腔粘连松解术盆腔粘连松解术输卵管结扎和卵巢囊肿剥除输卵管结扎和卵巢囊肿剥除等附件手术等附件手术妊娠期手术等妊娠期手术等子宫肌瘤剥除术子宫肌瘤剥除术免气腹腔镜应用于子宫肌瘤剥除术免气腹腔镜应用于子宫肌瘤剥除术最有价值的免腹手术是子宫肌瘤剥除术。最有价值的免腹手术是子宫肌瘤剥除术。免气腹腹腔镜避免了气腹腹腔镜免气腹腹腔镜避免了气腹腹腔镜CO2的的副反应，可用常规手术器械，非常有利副反应，可用常规手术器械，非常有利于创口的缝合；于创口的缝合；唯一的缺点是缺乏气腹腹腔镜的气腹对小唯一的缺点是缺乏气腹腹腔镜的气腹对小血管的压迫作用。血管的压迫作用。免气腹腔镜应用于子宫肌瘤剥除术免气腹腔镜应用于子宫肌瘤剥除术