肺结核病例分析

1、肺结核肺结核肺结核仍是最主要的传染病 上世纪80年代中期以来肺结核全球出现恶化； 发展中国家上升明显； 免疫缺陷疾病（HIV）感染流行； 多重耐药结核分枝杆菌感染增多； 贫困、人口增多、移民等； 缺乏对结核病流行回升的警惕性，复杂控制的深刻认识。流行病学 （一）全球疫情 约约1/3人口曾受到结核人口曾受到结核分枝杆菌感染分枝杆菌感染 发病率与经济水平低发病率与经济水平低成正比：成正比： 印度、中国、俄罗斯、印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等南非、秘鲁等。 （二）我国疫情1.高感染率高感染率 城市高于农村。城市高于农村。2.高患病率高患病率 中青年患病率多，涂阳中青年患病率多，涂阳的占全部涂阳该病

2、患者的占全部涂阳该病患者61.6%。3.死亡人数多死亡人数多4.患病地区差异大患病地区差异大 西部地区发病率高于全国西部地区发病率高于全国平均水平。平均水平。结核分枝杆菌 多形性多形性 抗酸性抗酸性 生长缓慢生长缓慢 抵抗力强抵抗力强 菌体结构复杂菌体结构复杂结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 1.传染源 继发性肺结核是主要的传染原。 2.传播途径 咳嗽、喷嚏、大声说话、大笑带出飞沫飞沫-气溶胶，气溶胶，是主要的传播途径。 3.易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良，婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫剂使用者、慢性疾病致免疫力低下者。 4.影响传染性的因素 通风情况、接触的密切程度、时间

3、长短、个体免疫状况等。 5.化学治疗对结核病传染性的影响 结核病在人体的发生和发展 （一）原发感染 首次吸入结核分枝杆菌 存活在肺泡巨噬生长繁殖，肺部出现炎性病变，原发灶。 原发病灶+肿大淋巴结=原发综合症。 原发病灶停止繁殖，迅速吸收留下少量钙化灶，淋巴结逐渐缩小、纤维化、钙化，播撒全身器官的结核分枝杆菌大部分被消灭良性过程。 少量未被消灭的结核分枝杆菌长期处于休眠期继发性肺结核的来源之一。结核病在人体的发生与发展 （二）结核病免疫和（二）结核病免疫和迟发性变态反应迟发性变态反应 细胞免疫是肺结核的主要免疫保护机制。肺泡中的巨噬细胞白介素-1白介素-6肿瘤坏死因子-(TNF）分泌+形成肉芽肿

4、限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌T淋巴细胞具有独特作用与巨噬细胞相互作用和协调，完善免疫保护作用非常重要。结核病在人体的发生与发展 Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同的现象。 对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳性的动物，给与同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。结核病在人体的发生与发展 （三）继发性肺结核（三）继发性肺结核 继发肺结核发病2种类型 1.发病慢，症状少、轻，病灶在肺尖多，涂片阴性，预后好。 2.发病快，病变广泛，易空洞、播散，涂片阳性。继发肺结核发病2种方式

5、1.内源性复发，潜在病灶重新活动而发生结核病。2.外源性重染，受到结核分枝杆菌再感染而发病。病理学（一）基本病理变化 渗出、增生和干酪样坏死渗出、增生和干酪样坏死。特点：上述变化同时存在，破坏与修复同时进行。渗出为主时渗出为主时：表现在炎症初期，或病变复发，中性粒细胞为主，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主时增生为主时：典型结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎汉斯细胞以及成纤维细胞组成。郎汉斯巨细胞：大量上皮样细胞相互聚集融合形成多核巨细胞。干酪样坏死干酪样坏死时时：结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应强、抵抗力低下等。干酪样坏死镜检为红染、无结构颗粒状，含脂质多，淡黄色，状似奶酪，故称

6、干酪样坏死。病理学 （二）病理变化转归（二）病理变化转归 2.抗结核治疗后，病灶可完全吸收或i留下少许纤维条索。 3.干酪样坏死未治疗，病灶可液化形成空洞。 4.干酪样坏死治疗，大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐缩小，或形成钙化。临床症状 （一）症状 1.发热等结核中毒症状： 起病隐匿、慢性迁延、无明确发病史。 午后低热，盗汗、乏力、面潮红、体重减轻、食欲下降。 也可成不规则热，一般无畏寒、寒战等。临床症状 （一）症状 2.咳嗽、咳痰。 持续2周以上，可伴有或不伴有胸痛。 并发支气管结核、结核性支扩可伴有多量白色粘痰、黄痰或血痰。 并发肺门、纵隔淋巴结结核、淋巴结支气管瘘时，多有阵发性刺激性干咳

7、或喘鸣。临床症状 （一）症状 3.咯血。 病变侵及血管时导致不同程度的咯血。 空洞肺结核易出现咯血，严重者会引起失血性休克，窒息。 咯血会引起结核播散。临床症状 （一）症状 4.其他症状 胸痛：胸膜受累时针刺样疼痛，膈肌受刺激时，疼痛可放射至肩部或上腹部。 呼吸困难：结核导致支气管狭窄、肺部病变广泛、病变晚期至胸膜肥厚，胸腔积液，心包积液可呼吸困难。 结核超敏感症候群：结核变态反应引起的过敏表现，如结核性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿性关节炎。肺结核诊断 （一）诊断方法 1.病史和症状体征 症状体征情况：发病过程。 诊断治疗过程：新发病还是已发病例， 痰排菌情况、用药情况（包括药量、时间、规律等

8、）、如果是复发注意治疗中的耐药情况。 肺结核接触史：非常重要。肺结核诊断 （一）诊断方法 2.影像学诊断 胸部X线检查是首选。 胸部CT扫描（对胸部X线检查不确定的补充诊断）。发现胸内隐匿部位病变；早期发现肺内粟粒结节影；诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤；检出少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变；鉴别肺部囊肿与实体肿块。肺结核诊断 （一）诊断方法 3.痰涂片镜检结核杆菌 标本来源标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液。晨起痰（漱口后第2、3口痰），夜间痰、即时痰；合格痰

9、：干酪痰、褐色血痰、含少许新鲜血痰、粘液痰；至少检查3次痰涂片，最好连续3次晨痰；诱导排痰：盐水雾化，适用于无法咳痰的可疑肺结核病例。肺结核诊断 （一）诊断方法 3.痰涂片镜检结核杆菌 结果判断结果判断：2次痰液标本中查到抗酸杆菌有意义。 涂片阳性只能说明存在抗酸杆菌，不能区分结核菌还是肺结核分枝杆菌； 涂片阴性不能排除肺结核。肺结核诊断（一）诊断方法4.痰液结核杆菌培养和药敏实验确诊肺结核确诊肺结核：临床表现和胸部X线可以肺结核，直接涂片印象者，可进行痰培养，一旦结核杆菌培养阳性即可确诊，是结核病诊断的“金标准”。应采集2个合格痰标本，即“夜间痰”和“晨痰”。培养时间4-6周。药物敏感试验药

10、物敏感试验。诊断耐药结核病诊断耐药结核病：包括复治涂阳肺结核、慢性肺结核、初治失败肺结核、治疗3个月末痰菌仍为阳性的初治肺结核患者。肺结核诊断（一）诊断方法5.结核均素纯蛋白衍生物（结核均素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验）皮肤试验结核菌素皮试强阳性：表示机体处于超敏状态，对原发性肺结核、结核性浆膜炎有诊断参考价值。强阳性标准：皮内注射PPD0.1ml，5TU，72小时后局部硬结20mm，或有水泡和组织坏死。主要用于儿童结核病的诊断，未接种卡介苗的儿童皮试阳性提示已感染结核菌或有活动性结核病。不能鉴别结核或非结核分枝杆菌感染。难以区分卡介苗接种后反应与结核自然感染。少数活动性性结核病患者可呈假阴

11、性，尤其是伴有免疫功能低下的患者。肺结核诊断（一）诊断方法6.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查是诊断气管支气管结核的必要确诊手段，可直观支气管内的病变情况，明确支气管结核的临床分期，可对病变部位进行刷检、活检，获取支气管分泌物或冲洗液涂片或培养。检查指征检查指征：患者咳嗽、气促症状与肺部病灶范围、严重程度不符，尤其抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶；X线胸片或胸CT检查有阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶。临床高度怀疑肺结核，但痰涂片或培养阴性。肺结核患者抗结核治疗肺内病灶吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善，或治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散灶、张力性空洞。

12、肺结核诊断 （二）肺结核诊断程序(查阅书中内容） 15岁患者的诊断流程病变无改善排除肺结核病变明显吸收阴性结果诊断肺结核阳性结果疑诊气管支气管结核存在肺结核的可疑症状痰涂片显微镜检查+X线胸片检查2份痰涂片阳性1份痰涂片阳性+胸片有活动性病灶1份痰涂片阳性+1份痰涂片培养阳性菌阳肺结核所有3份痰涂片及1次痰培养均为阴性+胸片显示活动性病灶菌阴肺结核请专家会诊指导诊断过程，并除外非结核性肺部疾患PPD皮试，测定血清抗结核抗体痰结核菌PCR+探针检测采用支气管-肺泡灌洗液查找抗酸杆菌对肺部或肺外病变组织进行病理学检查给予试验性抗结核药物进一步诊断措施给予诊断性抗炎药物治疗（不能使用抗结核药）排除其

13、他疾患耐药肺结核的诊断：药物敏感试验或分子生物学等检查证实感染的结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药，可分为：单耐药：单耐药：对1种抗结核药物耐药。多耐药：多耐药：对1种抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼、利福平耐药。耐多药：耐多药：同时对异烟肼+利福平其他抗结核药耐药广泛耐药：广泛耐药：同时对异烟肼、利福平耐药，还对任一氟喹诺酮类药物耐药，以及3种抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种耐药。确定结核杆菌耐药情况气道病变+刷检、冲洗液涂片镜检、组织切片等组织病理学检查支气管镜检查诊断或排除气管支气管结核肺结核诊断 （三）结核病分类诊断 1.原发性肺结核（原发性肺结核（型肺结核

14、）型肺结核） 初次感染结核分枝杆菌而发病者，包括原发综合症及支气管淋巴结结核。 X线胸片肺门淋巴结肿大。 鉴别诊断鉴别诊断： 结节病、恶性淋巴瘤、中心型肺癌等。肺结核诊断 （三)结核病分类诊断 2.血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（型肺结核）型肺结核）大量结核分枝杆菌短期内或多次进入血液循环而引起肺部及全身播散性结核。包括急性血行播散性肺结核，亚急性及慢性血行播散性肺结核。X线胸片或胸CT发现有肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节影，结节直径2mm左右。 鉴别诊断鉴别诊断：其他病原菌引起的败血症、急性肺部感染、肺癌、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病。肺结核诊断（三）结核病分类诊断3.继发

15、性肺结核（继发性肺结核（型肺结核）型肺结核）浸润性肺结核浸润性肺结核：病灶多发生在肺尖和锁骨下，影像为小片状或斑点状，可融合或形成空洞。空洞性肺结核空洞性肺结核：单个或多个空腔虫蚀样空洞，伴周边有播散灶。结核球结核球：干酪病变吸收、纤维包裹、阻塞愈合形成，内有钙化点。干酪样肺炎干酪样肺炎：多在免疫力和体质衰弱患者，X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核：病程长、反复进展恶化、肺组织破坏严重、出现纤维厚壁空洞和广泛纤维组织增生。鉴别诊断鉴别诊断：肺脓肿、癌性空洞、坏死性肉芽肿、周围性肺癌、炎性假瘤、错构瘤等。肺结核诊断 （三）结核病分类诊断 4.结核性胸膜炎（结核

16、性胸膜炎（型结核）型结核） 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5.肺外结核（肺外结核（型结核）型结核） 骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核病的化学治疗 （一）化学治疗原则 1.抗结核药抗结核药 应遵循应遵循早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合五项原则。五项原则。 注意个体化化疗方案，确保顺利完成及提高痰菌阴性率。 制定治疗方案制定治疗方案：选择4种一线口服药物；复治患者在强化期加1种注射剂；耐多药结核患者使用5种抗结核药； 以1种二线注射剂和1种氟喹诺酮类，加2-3种口服二线药物和敏感的一线药物。同时对并发症或合并症治疗。结核病的化学治疗

17、 （一）化学治疗原则 1.抗结核药物 制定方案需考虑以下因素制定方案需考虑以下因素： 病情特点：严重程度和范围、排菌情况、有无并发症、分型等； 药敏试验结果； 既往用药史，是否初治、复治、耐药等； 治疗费用和药物供给情况； 是否有利提高患者用药依从性。结核病的化学治疗 （一）化学治疗原则 1.抗结核药物 用药方法和注意事项用药方法和注意事项： 多数抗结核药应每日1次给药，以便达到最佳杀菌血药浓度； 给予固定配比的复方制剂，有助于提高药物依从性； 初治和复治结核应采用间歇疗法； 对于引起严重胃肠道反应的抗结核药物，可从小剂量开始； 同一类药物不能在同一方案中联合使用。结核病的化学治疗 （一）化学

18、治疗原则 1.抗结核药物 调整用药的原则调整用药的原则 根据药敏试验结果调整用药； 掌握好停药或换药原则，切忌中途单一换药或加药； 若有多次抗结核治疗史或治疗失败，应根据用药史和药敏试验结果选用二线抗结核药物。结核病的化学治疗 （一）化学治疗原则 1.1.抗结核药物抗结核药物 疗程疗程：分强化和巩固两个阶段。 强化期：采用4种强效抗结核药物尽快杀灭结核菌、减少传染性、预防复发； 巩固期（持续期）：采用2-4种抗结核药物杀灭残留结核菌、巩固疗效、预防复发； 对于病情严重、耐药菌感染或存在影响预后的合并症的患者，应适当延长疗程。结核病的化学治疗 （一）化学治疗原则（一）化学治疗原则 2.糖皮质激素

19、糖皮质激素 作用机制作用机制：有利于减少渗出和炎性细胞浸润，减轻机体对抗结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时缓解支气管痉挛。 临床应用临床应用：必须在有效的抗结核治疗基础上使用。 全身用药主要用于血行播散性肺结核、结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎； 雾化吸入或气道内局部用药物于支气管/支气管结核。结核病的化学治疗 （二）化学治疗的生物学机制（二）化学治疗的生物学机制 1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用用 结核分枝杆菌根据代谢状态分A、B、C、D4个菌群。 A菌群：快速繁殖，位于巨噬细胞外和肺空洞干酪样部分，易产生耐药

20、变异菌。 B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。 C菌群：处于半静止状态，有突然间歇短暂的生长繁殖。 D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量少。结核病的化学治疗 （二）化学治疗的生物学机制（二）化学治疗的生物学机制 1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用用 抗结核药对不同菌群的作用各异： 对A菌群：强弱依次，异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇。 对B菌群：强弱依次，吡嗪酰胺利福平异烟肼。 对C菌群：强弱依次，利福平异烟肼。 对D菌群：抗结核药无效。结核病的化学治疗 （二）化学治疗的生物学机制（二）化学治疗的生物

21、学机制 2.耐药菌耐药菌 基因突变引起药物对突变菌效力下降，单一用药会使少量自然耐药变异菌成为优势菌。 3.间歇化学治疗间歇化学治疗 药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇用药的可能性。 4.顿服顿服 高峰浓度的杀菌作用要优于较低浓度水平。结核病的化学治疗（三）常用抗结核药三）常用抗结核药1.异烟肼（异烟肼（H，INH）可抑制敏感菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破坏，有杀菌作用。临床应用临床应用：给药途径：1次给药顿服，每次300mg。耐药情况：即便在耐药情况下仍有一定的抗结核作用。注意事项注意事项：老人和慢性肝病患者易患神经炎；肝功能异常、精神病或癫痫病、孕妇慎用；酗酒、合并病毒性肝炎、与利福

22、平合用肝毒性增加。结核病的化学治疗（三）常用抗结核药三）常用抗结核药2.利福平（利福平（R，RFP）与依赖DNA的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，从而阻断RNA转录过程。临床应用临床应用给药途径：1次顿服，450mg，50kg以上600mg/每日。耐药情况：单用可迅速耐药，必须与其他抗结核药联用。注意事项注意事项在老年人、肝病患者、和异烟肼使用使肝毒性增加；与利福类药物（利福平、利福喷丁、利福布丁）交叉耐药；利福平耐药后稳定性较强，一旦发生耐药，不宜在考虑使用。结核病的化学治疗（三）常用抗结核药三）常用抗结核药3.吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z,PZA）渗透吞噬细胞后进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其

23、脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。临床应用500mg，每天3次；耐药情况：单用6周即可产生耐药，与其他抗结核药合用可延缓耐药性的产生。注意事项糖尿病、痛风、严重肝功能减退、孕妇慎用；毒性较强，儿童患者尽量不用。结核病的化学治疗（三）常用抗结核药三）常用抗结核药4.乙胺丁醇（乙胺丁醇（E，EMB）可渗透菌体内干扰RNA的合成，对细胞壁有破坏作用，从而抑制细菌繁殖。临床应用0.75，每天1次顿服；耐药性出现较慢，临床3-4月可出现耐药。注意事项不推荐常规用于儿童，易引发视神经炎的风险；痛风、视神经炎、肾功能减退者慎用。结核病的化学治疗（三）常用抗结核药三）常用抗结核药5.链霉素（链霉素（S，

24、SM）作用于结核杆菌的核糖体，诱导遗传密码错读，抑制信使RNA转译，从而抑制蛋白质合成。临床应用只在强化期使用，0.75，每日1次肌注；耐药情况：单用可迅速耐药。且耐药稳定。注意事项连续使用可增加耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞的可能；老年人减量，儿童慎用。结核病的化学治疗（四）标准化治疗方案（四）标准化治疗方案1.初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案每日用药方案每日用药方案强化期：H+R+Z+（E或S）/日2月；巩固期：H+R/日或3次/周4月。 简写为：2HRZE/4HR间歇用药方案强化期：H+R+Z+E 3次/周2月；巩固期：H+R 3次/周4月。

25、 简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3结核病的化学治疗（四）标准化治疗方案（四）标准化治疗方案2.复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案强烈推荐药物敏感试验。符合下列之一者为复治：初治失败；规则用药满疗程后痰菌复阳；不规则化疗1个月；慢性排菌。复治涂阳敏感用药方案强化期：H+R+Z+E+S/日2月。巩固期：H+R+E/日6-10月。 简写为：2HRZES/6-10HRE间歇用药方案强化期：H+R+Z+E+S 3次/周2月。巩固期：H+R+E 3次/周6-10月。 简写为：2H3R3Z3E3S3/6-10H3R3E3结核病的化学治疗 （四）标准化治疗方案（四）标准化治疗方案 3.耐多药肺结核治疗方案耐多药肺结核治疗方案 符合下列之一为耐药肺结核 复治失败或复发的慢性病例； 影像学检查有活动性肺结核病变特点；药敏试验或分子生物学检查至少对异烟肼和利福平耐药。结