动脉粥样硬化

1、2021/3/271第十一章心血管系统疾病2021/3/272动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis（AS）2021/3/273中等动脉中等动脉: 肌性动脉肌性动脉A. 结构结构: 1.内膜内膜 由由内皮和内皮下层内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中构成。在内膜和中膜之间膜之间,有一层均质有一层均质嗜酸嗜酸性性的的内弹性膜内弹性膜。膜上有膜上有孔。孔。 2. 中膜中膜:由由1040层环形排列层环形排列的的平滑肌平滑肌纤维构成纤维构成,其间其间有有胶原纤维和网状纤维胶原纤维和网状纤维,但但无成纤维细胞无成纤维细胞3.外膜外膜:含营养含营养血管和神经血管和神经。有些动脉中膜和外

2、膜之有些动脉中膜和外膜之间有间有外弹力板外弹力板。2021/3/274动脉粥样硬化(AS)主要累及主要累及大大,中动脉中动脉AS的特征的特征: A内膜脂质沉积内膜脂质沉积 灶状纤维性增厚灶状纤维性增厚 粥样斑块形成粥样斑块形成 管壁变硬、管腔狭窄管壁变硬、管腔狭窄,组织器官缺血组织器官缺血2021/3/2752021/3/276一、病因和发病机制一、病因和发病机制（1）高脂血症）高脂血症（2）高血压）高血压（3）吸烟）吸烟（4）继发性高脂血症疾病）继发性高脂血症疾病（5）其他因素）其他因素（1）遗传因素）遗传因素（2）年龄）年龄（3）性别）性别1、可控性、可控性 2、不可控性、不可控性（一）病

3、因（一）病因危险因素危险因素2021/3/2771、可控性危险因素、可控性危险因素 VLDL、LDL与与AS的发生呈正相关（的发生呈正相关（OX-LDL） HDL具有抗具有抗AS 的作用的作用:HDL通过通过CHO逆向转运机逆向转运机制清除制清除A壁的壁的CHO;HDL有抗氧化作用有抗氧化作用,防止防止LDL氧氧化化;与与LDL竞争性抑制。竞争性抑制。 各种脂蛋白在各种脂蛋白在AS中的作用还与载脂蛋白有关中的作用还与载脂蛋白有关: VLDL、LDLapoB促使促使LDL在在A内膜沉积内膜沉积HDLapoA-I激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使 CHO逆向转运逆向转运（

4、1）高脂血症高脂血症:血中总血中总CHO、TG异常升高异常升高2021/3/278（2）高血压）高血压:高血压患者与同龄、性别组正常人高血压患者与同龄、性别组正常人相比相比AS发病率高发病率高4倍倍,且发病早、病变重且发病早、病变重机械性压力和冲击作用较大机械性压力和冲击作用较大内膜损伤内膜损伤胶原暴露胶原暴露血小板聚集释放血小板聚集释放PDGFSMC移行、移行、增生增生（3）吸烟）吸烟: 使使LDL易于氧化易于氧化 血血CO内皮损伤内皮损伤 内皮释放内皮释放GF SMC移行、增生移行、增生1、可控性危险因素、可控性危险因素2021/3/279（4）继发性高脂血症的疾病）继发性高脂血症的疾病

5、糖尿病糖尿病患者患者: 血中血中TG、CHO、LDL而而HDL 甲低和肾综甲低和肾综: 引起高胆固醇血症引起高胆固醇血症血血LDL 1、可控性危险因素、可控性危险因素2021/3/2710（5）其他因素）其他因素:饮食饮食:动物脂肪、高动物脂肪、高CHO食物、植物油食物、植物油肥胖肥胖:易患高脂血症、高血压、糖尿病易患高脂血症、高血压、糖尿病行为行为:缺乏体力活动、过度敌意、心理负担重、缺乏体力活动、过度敌意、心理负担重、工作压力大等工作压力大等1、可控性危险因素、可控性危险因素2021/3/27112、不可控性危险因素、不可控性危险因素（1）遗传因素）遗传因素lAS家族聚集现象提示遗传因素是

6、本病的危险因素家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素l约约200种基因可能对脂质的摄取、种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响代谢、排泄产生影响,而致而致高脂血症。高脂血症。l家族性高胆固醇血症患者家族性高胆固醇血症患者,由于由于LDL受体基因突变以致其功能受体基因突变以致其功能缺陷缺陷,导致血浆导致血浆LDL水平极度升高。水平极度升高。（2）年龄）年龄: 年龄年龄接触致接触致AS危险因素机会多危险因素机会多 动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变（3）性别）性别: 雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平降低胆固醇水平2021/3/2712（二）发病机制多危险因素A内皮损

7、伤:内膜通透性,LDL进入内膜;M粘附、迁移和聚集以及氧自由基、GF释放SMC并增生迁移、合成EMC,形成纤维帽。OX-LDL具有细胞毒作用可使FC坏死、崩解,并与局部脂蛋白及其分解产物等共同构成粥糜样坏死物质,形成粥样斑块2021/3/2713* * *二、基本病理变化二、基本病理变化AS根据病变过程分为以下几个时期根据病变过程分为以下几个时期:（一）（一）脂纹（脂纹（fatty streak）（二）（二）纤维斑块（纤维斑块（fibrous plaque）（三）（三）粥样斑块粥样斑块 (atheromatous plaque) （四）（四）继发性病变继发性病变2021/3/2714二、基本病

8、变1.脂纹（脂纹（fatty streak） 肉眼肉眼: 淡黄色条纹（长短不一、宽淡黄色条纹（长短不一、宽1-2mm）或或斑点斑点（针头帽大小）（针头帽大小）,平坦或微隆起于平坦或微隆起于A内膜表面内膜表面 镜下镜下: 内皮细胞下大量内皮细胞下大量泡沫细胞泡沫细胞 来源于巨噬细胞、平滑肌细胞来源于巨噬细胞、平滑肌细胞2021/3/27152021/3/27162021/3/2717动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）2021/3/2718脂质沉着脂质沉着 主动脉主动脉2021/3/27192021/3/2720（二）纤维斑块（二）纤维斑块（fatty streak）肉眼肉眼

9、:内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块,如凝固如凝固的蜡烛油。的蜡烛油。镜下镜下:1）斑块表层为纤维帽）斑块表层为纤维帽由大量胶原纤维、由大量胶原纤维、SMC、弹力纤维及蛋白聚糖形成。弹力纤维及蛋白聚糖形成。2）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、SMC、EMC、淋巴细胞。、淋巴细胞。2021/3/2721纤维斑块早期纤维斑块早期2021/3/2722纤维斑块纤维斑块2021/3/2723（三）（三）粥样斑块粥样斑块AS典型病变典型病变 (atheromatous plaque) 肉眼肉眼:动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块动

10、脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块,切面表层是瓷白色的纤维帽切面表层是瓷白色的纤维帽,深部有黄色粥糜样物质深部有黄色粥糜样物质,管腔狭窄。管腔狭窄。2021/3/2724镜下镜下:1. 表面表面:纤维帽纤维帽 2. 深层深层:坏死物质、胆固醇结晶（针状裂坏死物质、胆固醇结晶（针状裂隙）和钙盐隙）和钙盐; 3. 斑块底部和边缘斑块底部和边缘:肉芽组织、少量淋巴肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞细胞和泡沫细胞4. 中膜可变薄中膜可变薄（三）（三）粥样斑块粥样斑块AS典型病变典型病变 (atheromatous plaque)2021/3/27252021/3/27262021/3/2727（图）正常的冠

11、状动脉（图）正常的冠状动脉 正正常常的的冠冠状状动动脉脉2021/3/2728冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化之之粥粥样样斑斑块块2021/3/2729（图）（图）粥样斑块粥样斑块,镜下镜下1 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 HE染色染色 402021/3/2730动脉粥样硬化粥样斑块期2021/3/27312021/3/27322021/3/2733（四）继发性病变（四）继发性病变（1）斑块内出血）斑块内出血:管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞（2）斑块破裂）斑块破裂:粥瘤样溃疡、栓塞粥瘤样溃疡、栓塞（3）血栓形成）血栓形成:阻塞、栓塞阻塞、栓塞（4）钙化钙化:管壁变硬变脆管壁变硬变脆（5）动脉瘤形成）动脉瘤形

12、成:大出血大出血2021/3/27342021/3/2735（图）粥样溃疡（图）粥样溃疡 动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡） 返 回2021/3/27362021/3/2737动脉粥样硬化钙化动脉粥样硬化钙化2021/3/2738（图）动脉瘤形成（图）动脉瘤形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）（动脉瘤形成）2021/3/27392021/3/2740三、主要动脉的粥样硬化三、主要动脉的粥样硬化 1.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化:最常见最常见,发生早发生早,影响小影响小部位部位:主主A后壁及其分支开口处后壁及其分支开口处,腹主腹主A最为最为严重（易形成动脉瘤严重（易形

13、成动脉瘤,造成大出血）造成大出血）,其次胸其次胸主主A、主、主A弓和升主弓和升主A。2021/3/2741腹主动脉瘤腹主动脉瘤2021/3/27422、冠状动脉粥样硬化 是是AS中对人类危害最大的疾病中对人类危害最大的疾病 是引起冠心病最常见的原因是引起冠心病最常见的原因 以以左前降支左前降支发病率最高发病率最高 病变呈节段性病变呈节段性,管腔呈偏心性狭窄管腔呈偏心性狭窄 分级分级:I级级25 II级级2650 III级级5175 IV级级762021/3/27432021/3/2744冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病 冠状动脉

14、性猝死冠状动脉性猝死2021/3/27453.颈动脉及脑动脉颈动脉及脑动脉粥样硬化粥样硬化:部位部位:颈内颈内A起始部、基底起始部、基底A、大脑中大脑中A,Willis动脉环动脉环后果后果:脑萎缩脑萎缩脑软化脑软化脑出血脑出血2021/3/27462021/3/27472021/3/27484.肾动脉肾动脉粥样硬化粥样硬化部位部位:肾肾A开口处或主干近侧端开口处或主干近侧端病变病变:肾血管性肾血管性高血压、高血压、AS性固缩肾性固缩肾2021/3/27495. 四肢动脉粥样硬化 部位部位:下肢下肢A多见多见,如髂如髂A、股、股A、及前后胫、及前后胫A病变病变:间歇性跛行间歇性跛行,肢体萎缩肢体

15、萎缩干性坏疽干性坏疽2021/3/2750 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病2021/3/2751冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病冠心病:冠状动脉狭窄所引起的心肌冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血缺血,又称缺血性心脏病。又称缺血性心脏病。1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化:最常见最常见2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛3.冠状动脉炎症冠状动脉炎症病因病因2021/3/2752冠心病临床表现 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死2021/3/2753一、心绞痛 angina pectoris1、概念、概念:冠状动脉冠状动脉供

16、血不足和（或）心肌耗氧供血不足和（或）心肌耗氧量骤增量骤增引起的心肌引起的心肌急性、暂时性缺血缺氧急性、暂时性缺血缺氧所引所引起的临床综合征起的临床综合征2、临床表现临床表现:阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋闷或压迫感闷或压迫感,可放射至左肩、左臂可放射至左肩、左臂,持续数分钟持续数分钟,常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。3、机制、机制:心肌缺血、缺氧致酸性代谢产物或多心肌缺血、缺氧致酸性代谢产物或多肽类物质蓄积肽类物质蓄积刺激心内交感神经末梢刺激心内交感神经末梢1-5胸胸交感神经节和脊髓段交感神经节和脊髓段大脑大脑痛觉痛觉2021/3

17、/27542021/3/2755二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction(myocardial infarction, ,MI)MI)1、概念、概念:冠状动脉供血中断冠状动脉供血中断,引起引起供血区持供血区持续缺血续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。而导致的较大范围的心肌坏死。2、临床表现、临床表现:剧烈而持久的胸骨后疼痛剧烈而持久的胸骨后疼痛,且且用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。3、原因、原因:绝大多数由冠状动脉粥样硬化引绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起起,在粥样硬化的基础上并发血栓形成或动在粥样硬化的基础上并发血栓形成或动脉持续性痉挛

18、。脉持续性痉挛。2021/3/27561、心内膜下梗死、心内膜下梗死仅累及心室壁内侧仅累及心室壁内侧1/3的心肌的心肌,可累及肉柱和乳头肌可累及肉柱和乳头肌;表现为多发性、小灶性的坏死表现为多发性、小灶性的坏死:直径直径0.5-1.5cm严重者呈环状梗死。严重者呈环状梗死。多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄心内膜下梗死心内膜下梗死透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死（一）（一） 类型类型2、透壁性梗死（区域性梗死）、透壁性梗死（区域性梗死）典型典型MI类型类型累及心室壁全层或达室壁累及心室壁全层或达室壁/3,梗死灶较大梗死灶较大;梗死部位与闭塞的冠状动脉供

19、血区一致梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致2021/3/27572）、透壁性心肌梗死部位最常见最常见左前降支供血区左前降支供血区(50%)即左室前壁即左室前壁,心尖部及室间隔前心尖部及室间隔前2/3次常见次常见右主干供血区（右主干供血区（25%）即左室后壁即左室后壁,室间隔后室间隔后1/3,右心室右心室少数少数左旋支供血区左旋支供血区即左室侧壁即左室侧壁2021/3/27582021/3/2759（二）、病理变化1）肉眼观 贫血性梗死贫血性梗死 梗死灶不规则梗死灶不规则,地图状地图状, 6h呈灰白色呈灰白色 8-9h土黄色土黄色,干燥干燥,较硬较硬,无光泽无光泽 4d充血充血,出血带出血带 1

20、W肉芽组织增生肉芽组织增生,暗红色暗红色 3 W 瘢痕瘢痕, 灰白色灰白色 2021/3/27602021/3/27612021/3/27622）镜下2h心肌纤维拉长呈波浪状心肌纤维拉长呈波浪状 3h肌浆凝聚肌浆凝聚 4h细胞核消失细胞核消失 6h中性粒细胞浸润。中性粒细胞浸润。 1w肉芽组织长入肉芽组织长入 3w肉芽组织可完成机化肉芽组织可完成机化2021/3/2763 2021/3/27642021/3/2765（三）、临床病理联系及生化改变（三）、临床病理联系及生化改变 临床表现临床表现:典型表现伴发热、典型表现伴发热、WBC血沉加血沉加快快,心电图改变心电图改变 生化改变生化改变:细胞

21、膜通透性增高细胞膜通透性增高,细胞内酶释放细胞内酶释放到血液中到血液中,可引起血中可引起血中SGOT、SGPT、CPK、LDH水平增高水平增高; 尤以尤以CPK-MB和和LDH1对心肌梗死的临床诊对心肌梗死的临床诊断颇有帮助断颇有帮助。2021/3/2766*（四）心肌梗死的并发症（1）心脏破裂）心脏破裂:多见于梗死后多见于梗死后1-2周周 好发部位好发部位:左心室下左心室下1/3处处,室间隔室间隔 （2）室壁瘤）室壁瘤:多见于多见于MI的愈合期的愈合期 多发生于左室前壁近心尖处多发生于左室前壁近心尖处（3）附壁血栓形成）附壁血栓形成:多发生于左心室多发生于左心室2021/3/2767*（四）

22、心肌梗死的并发症（4）急性心包炎）急性心包炎:透壁性透壁性MI后的后的2-4d 累及心外膜累及心外膜纤维素性心包炎纤维素性心包炎（5）心力衰竭）心力衰竭: 累及二尖瓣乳头肌累及二尖瓣乳头肌;心肌收缩性心肌收缩性 （6）心源性休克）心源性休克: MI面积面积40%时时,心心 肌收缩力极度肌收缩力极度,CO骤骤（7）心律失常）心律失常:2021/3/27682021/3/27692021/3/27702021/3/2771室壁瘤室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞血液在动脉瘤处淤滞,使内部形成附壁血栓。使内部形成附壁血栓。2021/3/27722021/3/2773三、慢性缺血性心脏病心肌纤维化 是由中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄致心肌是由中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄致心肌长期慢性缺血长期慢性缺血,心肌收缩性减弱而引起的进行性心肌收缩性减弱而引起的进行性心功能不全。心功能不全。 肉眼肉眼:心脏体积大心脏体积大,心腔扩张心腔扩张, 镜下镜下:心室肌有广泛多灶性心肌纤维化心室肌有广泛多灶性心肌纤维化2021/3/2774四、冠状动脉性猝死发病有两种情况发病有两种情况:在某种诱因作用下发作在某种诱因作