肾脏淀粉样变实用教案

1、定义(dngy) 淀粉(dinfn)样变（amyloidosis）是一种以全身多脏器细胞外不溶性纤维丝蛋白（淀粉(dinfn)样物质）沉积并导致组织损害为特征的临床综合征 肾脏淀粉(dinfn)样变是指淀粉(dinfn)样物质沉积于肾脏引起肾脏组织学改变和一系列症状的临床综合征 1842年Rokitansky首先发现淀粉(dinfn)样变现象 1954年Virchow根据这种物质对碘的反应与淀粉(dinfn)相似而取名为“淀粉(dinfn)样物质”第1页/共35页第一页，共35页。病因(bngyn)1.原因不明的淀粉样变（原发性淀粉样变）此类患者常无基础病因，年龄常大于40岁，心脏(xnzng

2、)受累较多，约40%累及肾脏，其中发生于老年患者的又称老年性淀粉样变第2页/共35页第二页，共35页。2.原因明确的淀粉样变常见于下列疾病：（1）慢性感染性疾病如结核病、骨髓病、支气管扩张、梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等（2）风湿病如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等（3）肿瘤如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、肾细胞瘤、胃癌(wii)、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等（4）其他如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性疾病及内分泌相关性疾病等第3页/共35页第三页，共35页。 淀粉样物质(wzh)的类型（一）1.AL蛋白最常见(ch

3、njin)，来源于免疫球蛋白轻链，见于原发性淀粉样变及M蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞增生性疾病）2.AA蛋白来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样蛋白A（SAA）。SAA主要见于继发性淀粉样变3.AP蛋白为淀粉样物质P成分，与脑部淀粉样斑块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系4.AIPP和AE蛋白与内分泌疾患有关。AIPP为胰岛淀粉样多肽，与型DM患者的发病可能有关；AE蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿瘤有关第4页/共35页第四页，共35页。 淀粉(dinfn)样物质的类型（二） 5.家族性多发性神经(shnjng)病变淀粉样沉积物见于家族性多发性神经(shnjng)淀粉样病变，已经发现多

4、种蛋白成分 6.A2M蛋白主要发现于长期维持血液透析的患者，故亦称为“血液透析相关性淀粉样沉积物”，其本质是2微球蛋白 7.AANP蛋白即ASCI蛋白，又称老年性心脏淀粉样沉着物，沉积于老年患者心脏的心肌及其传导组织中 8.AH蛋白为免疫球蛋白链的片段第5页/共35页第五页，共35页。发病(f bng)机制淀粉样变发生在有过量抗原刺激时，或免疫系统有某种成分发生恶变时。淀粉样蛋白通过毛细血管时，部分沉积于血管壁，其余则弥散到组织间隙，蓄积于细胞外，在局部引起组织增生(zngshng)、肥大、萎缩等变化，造成组织损伤和功能障碍。在组织损伤的病理生理过程中，各种细胞因子、生长因子及有关炎症介质可能

5、起着不同程度的作用第6页/共35页第六页，共35页。病理(bngl)改变（一）1.大体形态早期肾脏大小正常或增大，晚期(wnq)肾功能衰竭时则可有双肾萎缩。第7页/共35页第七页，共35页。病理(bngl)改变（二）光镜检查： 早期肾小球(xioqi)系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多； 晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔闭塞，整个小球(xioqi)呈无结构的淀粉样蛋白团块。 肾间质小动脉壁可见沉积物。刚果红染色(+)第8页/共35页第八页，共35页。第9页/共35页第九页，共35页。第10页/共35页第十页，共35页。Congo red stain第11页/共35页第

6、十一页，共35页。病理(bngl)改变（三） 免疫荧光检查： IgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈阳性，但无特殊诊断价值 抗AA、抗或、抗2微球蛋白抗血清与其相应(xingyng)的淀粉样蛋白反应呈阳性，具有诊断和鉴别意义 常规（-）或背景染色，抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性率高第12页/共35页第十二页，共35页。ABA: glomeruli (+)B: arteriole (+)第13页/共35页第十三页，共35页。病理(bngl)改变（四） 电镜检查： 淀粉样蛋白呈僵直的、无分支的细纤维紊乱(wnlun)分布，部分区域呈束状，纤维直径9-12nm，分布于Ms、GBM、小动脉壁及肾间质内

7、第14页/共35页第十四页，共35页。第15页/共35页第十五页，共35页。第16页/共35页第十六页，共35页。第17页/共35页第十七页，共35页。临床表现 肾脏(shnzng)表现 肾外表现第18页/共35页第十八页，共35页。（二）肾脏(shnzng)表现 1 . 蛋 白 尿 依 其 发 展 过 程 可 分 为 4 期 ： 临 床 前 期 无 症 状 ， 往 往 因 其 他 原 因 进 行 肾 脏 ( s h n z n g ) 活 组 织 检 查 时 发 现 淀 粉 样 变 蛋 白 尿 期 肾 小 球 基 底 膜 通 透 性 增 加 ， 蛋 白 尿 程 度 与 肾 小 球 病 变 程

8、 度 x 相 关 肾 病 综 合 征 发 生 率 约 为 3 5 % 5 0 % ， 提 示 肾 小 球 滤 过 膜 对 蛋 白 的 通 透 性 严 重 增 加 ， 中 后 期 往 往 伴 有 显 著 肾 小 管 功 能 障 碍 肾 功 能 不 全 期 约 2 0 % 3 0 % ， 先 有 高 血 压 ， 继 而 肾 功 能 衰 竭 第19页/共35页第十九页，共35页。2.血尿相对少见3.白细胞尿不常见(chnjin)4.管型尿不常见(chnjin)5.高血压约有半数患者可有不同程度的高血压6.肾小管功能障碍可表现为肾性糖尿、肾性尿崩、酚红排泄速度减慢及小分子蛋白重吸收能力下降第20页/共

9、35页第二十页，共35页。7.肾功能衰竭慢性肾功能衰竭较为常见。肾脏淀粉样变者在肾缺血及肾中毒时易发生急性肾衰竭。少数患者可发生急进性肾炎8.肾静脉血栓形成是常见并发症，表现为肾功能下降，蛋白尿增多，血栓形成侧的肾脏体积增大，腰痛明显(mngxin)。淀粉样变患者发生肾静脉血栓与肾病综合征时凝血机能变化及静脉发生淀粉样变有关第21页/共35页第二十一页，共35页。（一）肾外表现(bioxin) 1.原发病的表现 2.肾外淀粉样变的表现 心脏受累可致心脏增大、心律失常和心力衰竭 胃肠受累可出现便秘、腹泻、吸收不良、巨舌、肝脾肿大 皮肤受累则出现瘀点、瘀斑、色素沉着及皮肤增厚等改变 侵及神经系统可

10、致感觉(gnju)异常、肌力减退及腕管综合征第22页/共35页第二十二页，共35页。诊断(zhndun) 淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应考虑肾脏淀粉样变的可能： 既往健康40岁以上的患者(hunzh)新近发生蛋白尿或肾病综合征，尤其是同时出现其他器官受累时 慢性感染性疾病或类风湿性关节炎的患者(hunzh)发生蛋白尿或肾病综合征 多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤患者(hunzh)发生大量蛋白尿第23页/共35页第二十三页，共35页。 淀粉样变的诊断包括： 淀粉样变的定性 原发病 淀粉样物质的类型 重要脏器受累(shu li)程度 并发症第24页/共35页第二十四页，共35页。 肾脏(

11、shnzng)活组织光镜及电镜检查是公认的淀粉样变诊断金标准 肾脏(shnzng)活组织切片做刚果红染色、偏光显微镜检查的特征性表现（苹果绿双折光）是肾脏(shnzng)淀粉样变的主要诊断依据 诊断依据：LM+EM+刚果红染色第25页/共35页第二十五页，共35页。治疗(zhlio)去除(qch)病因及治疗基础原发病殊为重要第26页/共35页第二十六页，共35页。（一）AL型肾淀粉样变的治疗(zhlio) 降低淀粉样物质产生(chnshng) 抑制淀粉样物质的聚集和沉积 促进已沉积的淀粉样物质的溶解 第27页/共35页第二十七页，共35页。肾淀粉样变药物(yow)(yow)治疗化学治疗药物：

12、马法兰（melphalan）和强的松 秋水仙碱作用： 减少蛋白尿、改善(gishn)症状、稳定肾功能第28页/共35页第二十八页，共35页。其他(qt)治疗1995年Van Buren 报道大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。有1个病人化疗失败，接受骨髓移植后临床症状缓解，最后(zuhu)证实肝、脾淀粉样物减少1996年Comenzo报道大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12-17个月：5 个中3个病人完全缓解Vitamin E和干扰素2不肯定第29页/共35页第二十九页，共35页。推荐(tujin)AL(tujin)AL型肾淀粉洋变治疗方法1.马法兰和强的松治疗(zhlio)(MP)：

13、 马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 循环（总量600mg） +强的松:1.5mg/kg/dayx4 6W循环2.秋水仙碱0.6mg bid 副作用： 白细胞、血小板减少、胃肠道症状第30页/共35页第三十页，共35页。（二）非AL型肾淀粉样变的治疗治疗原发疾病，如结核、慢性感染等，常可使临床症状好转。（三）肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的疗激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。（四）淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗全身(qunshn)给予抗凝治疗有效。（五）支持治疗与对症治疗第31页/共35页第三十一页，共35页。肯定(kndng)诊断：刚果红EM+LMAAAmyl:慢性(mnxng)炎症-RA.慢感染.炎症肠病.海洛因ALAmyl:心.肾消化(xiohu).骨.骨髓治疗:炎症+秋水仙碱AL:马法兰+强的松+秋水仙碱伴M