最新DDD抗菌药物使用强度解析

1、 抗菌药物使用强度解析 （难点和重点） 2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。 卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；年度年度医院数医院数中位值中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数平均使用抗平均使用抗菌药物品种菌药物品种数数20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362

2、.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677.615415464.064.0 卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose

3、:ose :约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4gDDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一种与药物价格

4、和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC ATC Index Index http:/http:/www.whocc.no/atc_ddd_indexwww.whocc.no/atc_ddd_index/ /l对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗

5、量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4. DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）DDDDDD数的计算数的计算药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone, combinations

6、头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDDDDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不

7、包括酶抑制剂 卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）常见药物的常见药物的DDDDDD值值 http:/ = 该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计算抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1

8、 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* * 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案不同给药方案DDDDDD数的计算数的计算抗菌药物使用强度-检查办法 卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。 出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专

9、业数量情况酌情抽取）。 运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。 抗菌药物使用强度-例题卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数抗菌药物消耗量包括两个部分：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的出院病历：所有抗菌药物的DDDDDD数之和。数之和。运行病历：所有抗菌药物的运行病历：所有抗菌药物的DDDDDD数之和。数之和。同期收治患者人天数，也包括两个

10、部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：出院病历：100100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。运行病历：运行病历：5050位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时是指

11、当一种药物用于它的主要适应症时, , 假定的成人每天平假定的成人每天平均维持治疗剂量。均维持治疗剂量。DDD DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDDDDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的时，有不同的DDDDDD。不同的异构体有不同的不同的异构体有不同的DDDDDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有外用

12、制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDD儿童没有另外设定儿童没有另外设定DDD,DDD,可以独立比较可以独立比较DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDuDDDDDD值是值是ATC/DDDATC/DDD系统的组成部分。系统的组成部分。u具有具有ATCATC编码的药物才可能有编码的药物才可能有DDDDDD值值uWHOWHO定期更新定期更新ATCATC编码和编码和DDDDDD值。值。uATC/DDDATC/DDD系统每系统每3 3年更新一次，但是基本年更新一次，但是基本内容保持稳定。内容保持稳定。关于关于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系统系统 DDDDDD概念

13、及其它概念及其它关于关于DDDDDDuATC/DDDATC/DDD系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药物应用水平。物应用水平。u维持长期稳定的维持长期稳定的ATCATC编码和编码和DDDDDD值，有利于研究药物消值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。得复杂化。uATC/DDDATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准

14、，具有可比性。准，具有可比性。uATC/DDDATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗关于关于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系统系统 DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDD1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）带药）2.2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者同期患者

15、平均住院天数平均住院天数3.3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院患者平均住院天数患者平均住院天数4.4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量药物实际消耗量（累计（累计DDDDDD数）数）除以同期收治患者人天除以同期收治患者人天数。数。DDDDDD的影响因素的影响因素关于关于DDDDDDq 单位剂量单位剂量q 联合用药联合用药q 收治患者人天数收治患者人天数q 样本数、同期样本数、同期q 随机（分层分类）随机（分层分类）q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量

16、、出院带药）DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量疗质量DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度越低越好吗？使用强度越低越好吗？ 抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制DDD数？1. 减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2. 减少不必要的联合用药3. 合理的抗感染疗程（减少天数）4. 避免二重感染

17、 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低如何合理降低DDDDDD外科外科I I类切口的常规预防性用药。类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。出院带药。以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。 治疗组：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。 治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和

18、88%，没有差异。每日累计DDD数： 治疗组：12/14=0.857 对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。 治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。 对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。 两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。 治疗组：按照头孢哌酮舒

19、巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625。 对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376 如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDDDDD数。数。 在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能

20、的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDDDDD数的数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDRMDR的不动杆菌感染需要考的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（3 3克克q6h-q6h-q8hq8h）+ +米诺环素或多西环素米诺环素或多西环素, ,日药物日药物DDDDDD可以达到可以达到2.52.5到到3 3。 如果如果MDRMDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿

21、米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少用药；如果首先考虑减少DDDDDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的- -内酰胺类药物。内酰胺类药物。针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病

22、原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。 以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%50% HAP HAP病原菌分离率病原菌分离率常用抗菌药物对常用抗菌药物对HAPHAP常见常见G-G-病原菌耐药率（病原菌耐药率（%）鲍曼鲍曼不动杆不动杆菌菌铜绿铜绿假单胞假单胞菌菌头孢哌酮钠舒巴头孢哌酮钠舒巴坦坦17.629.3哌拉西林钠他唑哌拉西林钠他唑巴坦巴坦80.322.0亚胺培南西司他亚胺培南西司他丁丁78.970.7美罗培南美罗培南76.848.8头孢他定头孢他定71.84

23、0.2环丙沙星环丙沙星85.224.4米诺环素米诺环素19.7-阿米卡星阿米卡星76.111.0多粘菌素多粘菌素0.70.0侵袭性念珠侵袭性念珠菌病菌病治疗治疗首选首选备选备选备注备注念珠菌血症念珠菌血症非粒缺患非粒缺患 者者( (成人成人) )氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，继而，继而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或棘白菌素；或棘白菌素两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或两性霉素日；或两性霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/

24、日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗，治疗2 2次后换为次后换为200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗解后继续治疗1414天天 粒缺患者粒缺患者棘白菌素或两性霉素棘白菌素或两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，继而，继而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或伏立康

25、唑；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗，治疗2 2次后换为次后换为200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者非重症患者疑似念珠菌病疑似念珠菌病( (经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗) )非粒缺患者非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血症同非粒缺患者的念珠菌血症两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或两性霉素日；或两性霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/日日棘白菌素适应于中重度至重度和棘白菌

26、素适应于中重度至重度和/ /或或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和确定，但若培养和/ /或血清学检测显或血清学检测显示阴性时则停药示阴性时则停药粒缺患者粒缺患者两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日；卡泊芬净首日；卡泊芬净首日70mg70mg，随后换为，随后换为50mg/50mg/日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗，治疗2 2次后换为次后换为200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负

27、荷剂量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，继而，继而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或伊曲康唑；或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid多数粒缺患者抗生素治疗多数粒缺患者抗生素治疗4 4天后仍持天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病 问题：为什么氟康唑问题：为什么氟康唑DDDDDD为为200mg,200mg,而指南普遍在念珠病中推荐而指南普遍在念珠病中推荐400ng400ng， 也就是也就是2 2个个

28、DDDDDD呢呢？ 合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用。 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。 如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。 如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单

29、位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道肾毒性及神经系统不良反应较多，经验性治疗时应慎重选择。美国美国CDC-NISS 、NHSN介绍介绍 1974年年 NISS（National Nosocomial Infections Surveillance） 2006年年NHSN (National Healthcare Safety Network) 包含三部分：包含三部分： NNIS 透析监测网透析监测网(DSN，Dialysis Surveillance Network ) 国家医务人员监测网国家医务人员监测网(NaSH，National Surveill

30、ance System for Healthcare Workers )护士执行医嘱粘贴护士执行医嘱粘贴“多重耐药菌隔离多重耐药菌隔离”标志标志院感专职人员院感专职人员下病房下病房督导隔离及消毒工作督导隔离及消毒工作界定感染界定感染/ /定植定植；确定；确定是本是本院感染院感染/ /还是院还是院外外感染感染密切关注有无暴发流密切关注有无暴发流行的迹象行的迹象住院患者多重耐药菌实时监测统计表住院患者多重耐药菌实时监测统计表 我国耐药的严峻形势我国耐药的严峻形势 “ESKAPE”ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)(%)产产ESBLESBL大肠大肠埃希菌埃希菌MRSAM

31、RSA不动杆不动杆菌属菌属* *铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌* *耐万古霉素耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌* *在在G G- -菌中的检出率菌中的检出率 朱德妹等朱德妹等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.2011;11(5):321-329产产ESBLESBL肺炎克肺炎克雷伯菌属雷伯菌属为什么外科比内科有更多的为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择；预防用药主要选择；普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感普通三代头孢菌素已

32、经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择；染患者的重要治疗选择；多重耐药菌感染多重耐药菌感染的预防和控制的预防和控制抗菌药物管理中的难点问题，多重耐药抗菌药物管理中的难点问题，多重耐药菌的治疗和围手术期预防用药是技术含菌的治疗和围手术期预防用药是技术含量最高，也是管理的瓶颈。量最高，也是管理的瓶颈。 医院感染的再认识医院感染的再认识 民生问题民生问题 世界性世界性 复杂性复杂性 难治性难治性 发病率发病率 病死率病死率 控制耐药菌感染策略与方法控制耐药菌感染策略与方法限制限制不必不必要的要的抗菌抗菌药物药物应用应用制定医院抗菌药物应用指南制定医院抗菌药物应用指南2 2组建抗菌药物应用专家指导小

33、组组建抗菌药物应用专家指导小组2 2抗菌药物应用教育与培训抗菌药物应用教育与培训2 2抗菌药物监测干预机制抗菌药物监测干预机制2 2多学科的诊疗指南多学科的诊疗指南2 2医院抗菌药物分级管理医院抗菌药物分级管理2 2应用窄谱与旧抗菌药物应用窄谱与旧抗菌药物1,21,2提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断1,21,2优化优化抗菌抗菌药物药物治疗治疗效果效果智能系统避免不适当用药智能系统避免不适当用药( (专家系统专家系统) )2 2抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用( (急危重病人急危重病人) ) 1,21,2发挥抗感染专家的作用发挥抗感染专家的作用2 2抗菌药

34、物循环交替使用抗菌药物循环交替使用2 2特殊区域的抗菌药物经验治疗特殊区域的抗菌药物经验治疗3 3抗菌药物合理预防应用抗菌药物合理预防应用1,21,2避免常规使用抗菌药物气道消化道去污避免常规使用抗菌药物气道消化道去污1,21,2推荐强度推荐强度: 1,具有随机对具有随机对照研究结果支照研究结果支持持; 2,有非随机队有非随机队列研究结果支列研究结果支持持; 3,只有个案研只有个案研究结果究结果 多重耐药菌的监测系统 （信息管理） 医院层面：医院层面：除了尽可能参加上述层次的监测以外，必须开展以下两类监测工作。1、定期发布医院的病原菌和耐药性情况，为医院制订对策和临床医生参考提供科学的数据。2

35、、开展个体化监测，如某位MRSA感染者的检验、确诊、隔离、治疗、评估和预后等重点环节。一例嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的诊疗经过 8岁先心病、手术后10天开始发烧。 先后两年去过6家三甲医院，花费5万多 使用了许多高档的抗菌素 到某院后，连续抽血培养三次（普通需氧树脂血瓶、普通厌氧树脂血瓶、婴儿树脂血瓶，间隔15分钟） 筛查对象筛查对象 所有住院病人所有住院病人 耐药细菌监测流程耐药细菌监测流程 筛查部位筛查部位 鼻前庭鼻前庭 咽后壁咽后壁 腹股沟腹股沟 筛查时间筛查时间 住院住院48h内内 每隔每隔2/3/7天天 出院时出院时 常规送检常规送检 结果反馈结果反馈 病人处置病人处置 鼻前庭定植病人

36、鼻前庭定植病人： 局部去定植治疗 咽后壁定植病人咽后壁定植病人： 佩戴面罩？ 腹股沟定植病人腹股沟定植病人： 增加床单清洁频次 所有定植病人所有定植病人： 酒精,病人手部（10次/天） 超级传播者超级传播者： 优先采取接触隔离措施 耐药细菌监测及处置流程耐药细菌监测及处置流程 阳性病人阳性病人: 终末消毒 靶向环境污染监测靶向环境污染监测+ 抗菌药使用原则适当治疗1.根据临床须知指南或用药经验选择药物;2.病原微生物对所选药物敏感;3.患者对所选药物不过敏;4.患者对所选药物以前无严重不良反应。 Paladino J.A报告 抗菌药使用原则 充分治疗1.给药剂量必须满足药代学和药效学原则;2.

37、对QNs而言, Cmax/MIC比值应12; AUIC对G+应30,对G-应125。 Paladino J.A报告 抗菌药使用原则 最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+ AUIC应175,对G-应250;2.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生;3.所选抗菌药不会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响;4.所选抗菌药具有良好的性/价比 Paladino J.A报告多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(

38、亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 AMPC的治疗认知和对策 ESBLs AmpCSSBL（超超广谱内酰胺酶） 仅有碳青酶烯类敏感 若再加上外膜孔道蛋白缺乏则碳青酶烯类也会耐药 从理论上讲无药可治！ ESBLS的治疗认知和对策 ESBLs不仅能够水解青霉素和一、二代头孢菌素，而且还能够水解三、四代头孢菌素和氨曲南等单酰胺类抗生素。 即使体外对三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。 头霉菌素类和碳青酶烯类是治疗的较理想选择，内酰胺类抗生素加酶抑制剂复合物的抗菌活性因药物

39、不同有一定差异。ESBL ESBL 流行病学新气象流行病学新气象: : 控制难度增加控制难度增加 ESBL-菌株增加E.coli 的发生率高于肺克 社区病人增加, 主要是 E.coli 健康人粪便携带: 12/200 (6%) E.coli produced CTX-M UK，17/1000粪便携带CTX-M 其它肠杆菌科产ESBL增多. 遗传机制复杂 克隆传播、多克隆传播并存 水平基因转移 (plasmids, In-Tn)多项抗生素干预研究多项抗生素干预研究年份年份作者作者被替换药物被替换药物被替换的头孢被替换的头孢菌素的比例菌素的比例换用的药物换用的药物ESBLESBL阳性阳性率降低幅度

40、率降低幅度1993Meyer头孢他啶73%亚胺培南177%1996Rice头孢他啶50%特治星30%10%1996Pena三代头孢83%特治星亚胺培南40%01998Rahal所有头孢菌素80%亚胺培南20%14%1999Landman头孢噻肟头孢他啶89%66%氨苄西林/舒巴坦特治星34%12%2000Patterson头孢他啶医院A：71%医院B：27%特治星A:22%5%B:10%5%产产 ESBL ESBL的肠杆菌科菌的治疗的肠杆菌科菌的治疗 这是一个带有挑战性的问题 CLSI ：正在研测ESBL有必要否定一切B-内酰胺药吗？ 许多委员认为：3-4代头孢菌素对不同细菌酶有不同强度的水解

41、能力。 应该根据实际情况，结合药品在体内的药代动力学及药效学，分别做出PK/PD折点，判断出合理的R/I/S，发挥各类抗生素的临床疗效 铜绿假单胞菌的治疗认知和对策 头孢他啶MIC 16 mg/L; 阿米卡星 16 mg/L，可试用最大、仍安全的剂量 若MIC头孢他啶256 mg/L;阿米卡64 mg/，不考虑! 抗生素轮换方法抗生素轮换方法p 特指在某一预定时间段对某一用药指征患者采用某一种治疗方案，之后的另一预定时间段对同一用药指征患者换用另一种治疗方案；p用于轮换的治疗方案至少是两种或两种以上，且交替使用。p抗生素轮换的目的是用新的替代治疗方案降低前一治疗方案所致的细菌耐药性，是指在未来

42、的治疗中更为有效，降低抗生素的选择性压力p研究表明，抗生素轮换可引起区域性耐药菌的流行病学变化。 轮换研究结果（一）轮换研究结果（一）pKollef等采用前后对照研究来评价两种抗生素轮换的结果，前期的患者经验性使用头孢他啶的治疗敏感的革兰阴性菌感染，后期对有相同指征的患者轮换使用环丙沙星。p结果发现，耐药革兰阴性菌引起呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率后期（0.9%）较前期（4.0%）下降（P=0.013），减少头孢他啶用量可以有效地影响ICU内衍生物菌群的变化。 轮换研究结果（二）轮换研究结果（二）p Baymond等在外科ICU进行2年的前瞻性队列研究，探讨有计划地轮换抗生素经验性治疗方案

43、对院内感染发生率及细菌耐药性的影响。p 第一年不限制抗生素的使用。第二年，依据感染的种类每3个月轮换使用经验性抗生素治疗用药，包括环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、美洛培南、头孢吡肟。通过不同的药物组合以提高患者的顺应性，降低抗生素的选择性压力。p 结果发现，第一年与第二年相比，抗生素轮换阶段耐药性革兰阳性球菌感染非常少见（P=0.015），抗生素轮换使感染后粗病死率明显下降（P0.001）p 提示抗生素轮换是影响生存率的独立因素，可降低外科ICU中感染所致的病死率和细菌耐药率，是降低ICU患者感染病死率的有效方法。 抗生素替换（干预）抗生素替换（干预）p是指针对一定范围内出现

44、的耐药菌爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性替换原来的抗感染治疗方案。p用于替换（干预）的抗生素的选择条件：1、应具有广谱抗菌活性。2、能覆盖院内感染的常见细菌；3、对主要（被干预）耐药菌有效；4、不应选择出其他耐药菌；5、具有可靠的临床疗效及安全性；6、符合药物经济学原则；8、依据产生耐药菌暴发流行的细菌不同而选择不同的用于替换的抗生素。 临床病历（二）临床病历（二） 王，男，47岁，病人ID274，鼻咽癌患者，先后五次入院，放疗治疗后，均发生上呼吸道感染。感染控制科介入以后，首先进行了上呼吸道微生态学监测，实验室诊断为肺炎克雷伯氏菌过度生长，为此，我们制定了菌群重建，特

45、异性地抑制肺炎克雷伯氏菌的过度生长的方案，要求患者用“酸性氧化电位水每日6次濑口、滴鼻，连续三周， 临床病历（二）临床病历（二） 同时口服“泛福舒胶囊”，每日空服一粒，连续10天后，停用20天，连续3个月，在此期间，我们连续每周进行两次微生态学监测，从第6周开始，上呼吸道菌群恢复正常，连续三次放疗后，均未发生上呼吸道感染。 讨 论 用微生态学理论分析，该患者是一例由上呼吸道菌群失调，导致肺炎克雷伯氏菌纵向易位所引发的内源性感染，是上皮细胞阶段的纵向转移，在临床上表现为卡他症状、水肿与炎症。 我们选用的酸性氧化电位水是一种高性能的环保型化学消毒剂，对局部菌群的微生态学重建，具有快速、显著的作用；

46、泛福舒胶囊是一种由引起呼吸道感染的8种常见细菌经过分离、培养、裂解，提供的具有免疫活性的细菌溶解产物，具有特异性增强呼吸道粘膜的免疫功能， 讨讨 论论 在本例患者中使用对消除肺炎克雷伯氏菌的过度生长，局部菌群的微生态学重建，具有长远和根本的作用。需要特别指出的是在本例患者中，上呼吸道分泌物和粘膜的微生态学检测，为院内感染的病因诊断、预防和治疗提供了实验室的支持，是各项工作开展的前提。 临床病历（三）临床病历（三） 某94岁男性患者，1997年后长期住院治疗，2003年后为慢性呼吸衰竭气管切开状态，有创机械通气近7年。无褥疮、无坠积性肺炎、无呼吸机相关性肺炎等并发症。 是临床科室与感染控制科共同努力的结果。 常规进行个体化微生态学监测（口腔、肠道） 开展相应的微生态学干预。 多重耐药菌防控工作多重耐药菌防控工作 流程结构图流程结构图必须实施必须实施医院高层管理医院高层管理(多学科参与多学科参与)大力开展大力开展教育和培训教育和培训(多种形式多种形式)努力完善合理努力完善合理使用抗菌药物使用抗菌药物(以分级管理和预防以分级管理和预防用药为切入点用药为切入点)迅速建立多重迅速建立多重耐药菌的目标监测耐药菌的目标监测( 技术难点是数据库技术难点是数据库和个体化监测和个