心内科冠心病护理查房讲课教案

1、 护理查房(ch fn)内容 冠心病介入(jir)治疗 心内科第一页，共77页。 查房(ch fn)目标 1.掌握(zhngw)冠心病的相关理论； 2.掌握(zhngw)介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点； 3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；第二页，共77页。第三页，共77页。第四页，共77页。(coronary heart disease CHD) 第五页，共77页。第六页，共77页。动脉(dngmi)粥样硬化疾病第七页，共77页。第八页，共77页。冠心病特性冠心病特性(txng)(txng)心脏猝死心脏猝死80%80%为冠心病为冠心病发病率发病率: :欧美极为常见，我国急

2、剧欧美极为常见，我国急剧，较，较2020世纪世纪5050年代增加年代增加1515倍倍死亡率高死亡率高“第一杀手第一杀手(sh shu)”,(sh shu)”,美国占人口美国占人口1/3-1/21/3-1/2我国北方地区人群（我国北方地区人群（25642564岁）冠心病事件的发病率为岁）冠心病事件的发病率为30-10030-100例例/10/10万，南方地万，南方地区为区为3-103-10例例/10/10万，死亡率北方地区为万，死亡率北方地区为20-7020-70例例1010万，南方为万，南方为2-62-6例例1010万万我国城市发病率：我国城市发病率：53.5%53.5%； 农村发病率：农村发

3、病率：40.4%40.4%性别差异大：男性别差异大：男女女 可防可控可防可控第九页，共77页。* 年龄年龄50岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见* 性别性别(xngbi)：男女：男女* 血脂异常血脂异常* 血压升高血压升高* 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖* A型性格型性格 * 遗传遗传 * 吸烟吸烟* 酗酒酗酒第十页，共77页。第十一页，共77页。肥胖肥胖职业职业( (劳累劳累) )第十二页，共77页。第十三页，共77页。* *无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）* *缺血性心肌病型缺血性心肌病型* *猝死猝死(c s)(c s)型型第十四页，共77页。冠心病冠心病

4、第十五页，共77页。心绞痛概念心绞痛概念(ginin)(ginin)第十六页，共77页。第十七页，共77页。一一. .病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制 第十八页，共77页。第十九页，共77页。二二. . 临床表现临床表现 第二十页，共77页。心绞痛的临床表现疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。疼痛的性质：常有压迫、紧缩、烧灼感。疼痛发作(fzu)诱因： 多于体力劳动或情绪激动时诱发疼痛持续时间：一般为35分钟，严重者可达1015分钟。疼痛缓解方式：停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。第二十一页，共77页。

5、心肌梗塞(xn j n s)的临床表现. 胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或 他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。. 呼吸短促(dunc)、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。. 皮肤湿冷、灰白、重病病容。. 大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。第二十二页，共77页。是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时(xiosh)(xiosh)1 1周内。其中心律失周内。其中心律失常极常见，是死亡常极常见，是死亡最主要的原因。最主要的原因。7.7.心律失常心律失常8.8.低血压或休克低血压或休克(xik)(xik)9.9.心力衰竭心力衰竭第二十三

6、页，共77页。第二十四页，共77页。正正 常常急急 性性 期期第二十五页，共77页。第二十六页，共77页。第二十七页，共77页。心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型的临床表现典型的临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清血肌钙蛋白，血清(xuqng)(xuqng)酶测定酶测定第二十八页，共77页。四、治疗四、治疗(zhlio)要点要点 第二十九页，共77页。1、心肌再灌注(gunzh)（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）第三十页，共77页。 2、一般治疗：休息、吸氧、监

7、护。 3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 4、对症 （1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。 （2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克(xik)：按常规处理。第三十一页，共77页。 5、抗血小板治疗 （1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班 6、抗凝药物 低分子肝素 7、他汀类药物， 8、受体阻滞剂、血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂第三十二页，共77页。冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗(zhlio)(zhlio)方方法法 冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞(bs)

8、的冠状动脉管腔的方法第三十三页，共77页。 冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗(zhlio)手段之一。第三十四页，共77页。发展史1941年心导管首先应用于临床1950-1960年开始冠脉造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我国第一例PTCA成功完成1987年开发(kif)了冠状动脉内支架置入术即PCI1992年我国开始了支架术2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率现今全球200万例PCI年 美国100万例PCI年 我国6万例PCI年第三十五页，共77页。

9、冠状动脉冠状动脉(gunzhung-(gunzhung-dngmi)dngmi)解剖及变异解剖及变异第三十六页，共77页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖部位解剖部位左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)左回旋左回旋(huxun)支支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉第三十七页，共77页。Coronary ArteriesRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve Cusps第三十八页，共77页。Coronary ArteriesPosterior View Coronary SinusRight

10、Coronary ArteryPosterior Descending ArteryCopyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.第三十九页，共77页。左冠状动脉(gunzhung-dngmi)（Left Coronary Artery, LCA ) 左主干(Left Main Coronary Artery , LM) 左前降支(Left Anterior

11、Descending Branches , LAD) 对角支(Diagonal Branches , D) 前间隔(jin g)支（Anterior Septal Branches ) 右室前支(Right anterior ventricular branches ) 左圆锥支(Left Corus Artery ,LCA) 回旋支(Left Circumflex Branches , LCX) 钝缘支(Obtuse Marginal Branches , OM) 左室前支(Left anterior ventricular branches ) 左室后支(Left posterior ve

12、ntricular branches ) 左房支(Left auticular branches )第四十页，共77页。右冠状动脉(gunzhung-dngmi)（Right Coronary Artery, LCA )右圆锥(yunzhu)支(Right Corus Artery , CA)锐缘支(Marginal Marginal Branches , AM)后降支(Posterior Descending Branches , PDA)左室后支(Posterior Branches of Left Ventricular, PL)第四十一页，共77页。冠状动脉的优势(yush)型 右优势

13、(yush) 85% 左优势(yush) 5% 均衡型 10%第四十二页，共77页。Left Coronary SystemLeft Coronary System第四十三页，共77页。Right Coronary SystemRight Coronary System第四十四页，共77页。RCA resembles letter “C”第四十五页，共77页。RCA resembles letter “L”第四十六页，共77页。血管(xugun)入路与方法股动脉 ； 管径粗、操作(cozu)简便、不易固定。 桡动脉：管径小、操作(cozu)较困难、易固定。第四十七页，共77页。 患者患者(hu

14、nzh)(hunzh)经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究 桡动脉 股动脉 P值病例数 65 77基本成功率（%） 96 96 无差异死亡/CABG/MI 0 0 无差异穿刺部位并发症（%） 0 4 0.01术后住院(zh yun)天数 1.4 2.3 0.01总住院(zh yun)天数 3.0 4.5 0.01总住院(zh yun)费用（US） 20.476 23.389 0.01第四十八页，共77页。介入介入(jir)(jir)治疗经历的三个阶治疗经历的三个阶段段1 PTCA 1 PTCA 单纯球囊扩张单纯球囊扩张(kuzhng)(kuzhng) 再

15、狭窄率再狭窄率 30-50%30-50%2 PCI 2 PCI 金属支架金属支架 再狭窄率再狭窄率 20%-30%20%-30%3 PCI 3 PCI 药物洗脱支架药物洗脱支架 减少了术后再狭窄减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱支架雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率 5-9%5-9% 紫杉醇药物洗脱支架紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率10%10%第四十九页，共77页。PTCA第五十页，共77页。PTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon Deflat

16、ed第五十一页，共77页。PTCA 作用机制：斑块压迫、破裂等，内膜及中层的 撕裂等。 优点：成功率高（9095%）、并发症发生率 低 （45%）。 缺点(qudin)：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后 6个月约为3050%，很少单独使用。第五十二页，共77页。2 冠脉内支架(zhji)植入术 （stenting） 冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少(jinsho)了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。 第五十三页，共77页。Expanded stent第五十四页，

17、共77页。 Schneider Self-Expanding WallstentACS/Guidant Multi-LinkScimed/Boston Scientific NIRJ&J Palmaz-SchatzCook GR IIMedtronic WiktorAVE GFX 2Wire Coil StentsModular StentsTubular Slotted StentsWire Mesh Stent第五十五页，共77页。冠造示：右冠99狭窄(xizhi)第五十六页，共77页。导入球囊行预扩张(kuzhng)第五十七页，共77页。植入支架(zhji)第五十八页，共77页。 Ste

18、nt PlacementStent Delivery and Expansion第五十九页，共77页。PCI术后造影无残余(cny)狭窄第六十页，共77页。 PCI术前、术后造影(zoyng)比较第六十一页，共77页。PCI术前、术后造影(zoyng)比较第六十二页，共77页。第六十三页，共77页。 介入介入(jir)(jir)术前准备术前准备1 12导联心电图、心脏彩超、血常规、电 解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话(tn hu)、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习。备皮。碘过敏及抗生素过敏试验。5 禁食12h禁饮46h。第六十四页，共77页。 介入介入

19、(jir)(jir)术前准备术前准备6 左上肢置静脉留置针。7 术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪 8 术前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷75mg。9 急诊(jzhn)手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg 。第六十五页，共77页。 介入介入(jir)(jir)术后护理术后护理1 股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后48小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可2 心电监护2448小时，观察生命(shngmng)体征及心电图变化。3 观察伤口渗血及动脉搏动情况。4 术后常规应用抗生素35天。5 因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水1000