常见临床检验项目的临床意义及标本采集（课堂PPT）

1、1常见临床检验项目的临床意义及标本采集2一、常见临床检验项目的临床意义内容二、标本采集1.采血顺序、抽血常见问题采血顺序、抽血常见问题2.CA、RAAS采血注意事项采血注意事项3.血气分析采集血气分析采集4.尿标本的采集尿标本的采集5.血气分析采集血气分析采集6.咽拭子培养的采集方法咽拭子培养的采集方法CRPESR3.血糖血糖4.电解质电解质5.心肌酶心肌酶6.甲免甲免7 乙肝乙肝8.BNP9.D二聚体二聚体3 C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRP)CRP)是一种急性相是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血浆浓急性相蛋白之一。其血清或血

2、浆浓度的增加是由炎性细胞因子如度的增加是由炎性细胞因子如IL-6IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在有炎症存在 。由于由于C-C-反应蛋白通常反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。和病毒感染的一个首选指标。人类C-反应蛋白结构图14 CRP的生理功能的生理功能 阻滞过氧化物释放阻滞过氧化物释放激活补体激活补体增强增强NK细胞活力细胞活力促凝血促凝血IL-1r合成增加合成增加抗肿瘤效应抗肿瘤效应与与LDL结合结合清除染色质清除染色质抑制

3、组织蛋白酶等抑制组织蛋白酶等趋向性趋向性血红素凝集增加血红素凝集增加抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滞巨噬细胞活性阻滞巨噬细胞活性对细菌对细菌/细胞的调理作用细胞的调理作用5常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别6CRP的临床应用7CRP与疾病的活动性及检测的临床意义8常用感染指标的比较9 细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：常用感染指标的比较CRP WBCESR10hsCRP的临床应用11hsCRP的临床应用12hsCRP的临床应用13联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的

4、生存率心血管事件的生存率14hsCRP的临床应用15Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.6.0 %9.6 %12.3 %2.3 %0.4 %0 %0 %15.3 %0 %5 %10 %15 %20 %11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)* 2 for trend=0.001* 2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles (mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后16123401234安慰剂安慰剂hsCRP 四个水平浓度四个水平浓度心肌梗死心肌梗死相对发生相对发

5、生率率阿司匹林阿司匹林hshsCRP的临床应用的临床应用17Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.hsCRP的临床应用18hsCRP的临床应用19hsCRP的临床应用20l美国疾病控制预防中心（美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（）与美国心脏协会（AHA）建议）建议，可根据，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即水平对患者进行心血管病危险分类：即3.0mg/L为为高度危险高度危险hsCRP的临床应用21红细胞沉降率的测定（Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR ） ESR 指红细胞在一定条件下的

6、沉降速率。 ESR用于一些疾病的鉴别诊断及病情观察；亦是反映红细胞聚集性的一项常用指标之一222、红细胞因素：、红细胞因素：1)RBC1)RBC的数量：的数量：2)2)红细胞形态：红细胞形态：3)3)红细胞的聚集状态：红细胞的聚集状态：影响血沉的因素影响血沉的因素缗钱状缗钱状23、血浆因素：、血浆因素： 红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。 这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。蛋白、纤维蛋白原的比例。 纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引纤维蛋白原、球蛋白

7、、胆固醇等可引起血沉增快。起血沉增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。24临床意义（一）生理变化 新生儿:红细胞含量较高而纤维蛋白含量低 ，血沉较慢 12岁以下儿童:红细胞生理性低下，血沉较快 老年人:随着年龄的增长（50岁以后）纤维蛋白含量逐渐增高血沉开始高于青壮年时期，女性高于男性25ESR的临床意义（二）病理性血沉加快 各种炎症 组织损伤 恶性肿瘤 自身免疫性疾病 高球蛋白血症 高胆固醇血症 贫血26 ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现为ESR加快，但对无症状人群的筛检率很低，约48 . 故ESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛

8、检指标。27注意注意 血沉变化大多是由于血浆中蛋白质变化所致，而这种变化一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少应间隔1周以上28血糖类血糖类主要用于糖尿病的诊疗 1 1、GLUGLU： 空腹GLU7.0mmol/L、服糖2h后GLU11.1 mmol/L）为诊断糖尿病的标准，可能需要糖耐量试验（糖尿病服糖后峰值增高并后移）诊断两种糖尿病早期病变：空腹GLU6.17.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；伴服糖2h后GLU 7.811.1 mmol/L为糖耐量受损（IGT） 329住院患者血糖控制目标 非非ICUICU病房病房: : 餐前血糖7.8mmol/L 随机血糖1

9、0mmol/L 若血糖水平5.6mmol/L，为避免发生低血糖，必须重新评估胰岛素治疗方案 偶尔，患者的血糖可以维持在上述临界点以上或以下低血糖：低血糖：BG 3.9mmol/LBG 3.9mmol/L严重低血糖：严重低血糖：BG 2.2mmol/L BG T4 FT3 T3TSH 甲亢是否得到控制的主要指标：T3； T3（FT3）高，T4（FT4）低于正常：未完全控制； FT3正常，TT4低于正常：甲亢被控制而无甲减； T3、T4都低于正常：可判定为药物性甲减； 甲亢复发T3(FT3)首先上升,可作为先兆指标； 早期随访时用TSH，FT3、FT4取代TT3、TT4；38 BNP BNP 是一

10、个由是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素个氨基酸残基构成的多肽类神经激素,分子量为分子量为3500。其氨基端第。其氨基端第7 位和第位和第23 位氨基酸残基位氨基酸残基(均为半胱氨酸均为半胱氨酸) 通过二硫键形成一个环型结构通过二硫键形成一个环型结构,此即为此即为BNP 的功能域。的功能域。BNP 通过此构象与其相应的受体结合通过此构象与其相应的受体结合,在诸多在诸多生理过程中发挥作用。生理过程中发挥作用。它具有利钠、利尿、舒张血管、降它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用低血压的作用，是交感神经系统和肾素，是交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系的拮抗剂。酮系的

11、拮抗剂。 739急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰心衰 可能性可能性2体格检查胸片心电图体格检查胸片心电图血浆血浆BNP水平水平原有左室功能障碍的肺原有左室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞部疾病：如肺癌、肺栓塞或或COPDBNP100400pg/ml心衰心衰 恶化可能性恶化可能性25心衰可能性心衰可能性75心衰心衰 可能性可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有有无无 急性呼吸困难诊断思路40小结 BNP 血浆浓度与心功能状态密切相关血浆浓度与心功能状态密切相关,正常正常BNP 浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损。但浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损。但是是,由于不

12、同实验室条件不同由于不同实验室条件不同,采取的测定方法和研采取的测定方法和研究方法不尽相同究方法不尽相同,所得的正常值均有差别所得的正常值均有差别,还需进一还需进一步完善。而且要注意步完善。而且要注意BNP 不是不是特异性的诊断工具特异性的诊断工具,因为升高的血浆因为升高的血浆BNP 浓度并不一定由心衰引起浓度并不一定由心衰引起,肾肾衰、肝硬化等也可使血浆衰、肝硬化等也可使血浆BNP 浓度升高浓度升高。 41小 结 所以当所以当BNP升高时应升高时应综合考虑综合考虑患者临床情况患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断。尽管受到一定限制诊断。尽

13、管受到一定限制,但但BNP 对于心功能对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选其是在筛选心肌梗死后心肌梗死后危险度评价方面、出危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及院后再入院治疗风险及ACS（急性冠脉综合（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性征）后死亡率预测表现出明显优越性.42小结 总之总之,随研究深入随研究深入,血浆血浆BNP 浓度测定很有浓度测定很有可能作为评估心功能的一项可能作为评估心功能的一项重要补充重要补充,成为成为一项简便易行的常规检查。特别是一项简便易行的常规检查。特别是BNP与与肌钙蛋白和肌钙蛋白和C反应蛋白反应

14、蛋白联合检测对临床应用联合检测对临床应用更有价值更有价值.43 正常范围 定性 阴性； 定量 小于200gL。 BNPBNP44临床意义 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。 45D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用1 1、

15、DICDIC的早期诊断的早期诊断2 2深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）的筛查）的筛查3 3肺栓塞病人肺栓塞病人4 4冠心病冠心病 （不稳定型心绞痛病人比急性心不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，绞痛高，AMI患者溶栓治疗时患者溶栓治疗时D-二聚二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。体增高，对溶栓治疗很有意义。）46采血顺序采血顺序血培养瓶血培养瓶红红 头头 管管浅蓝头管浅蓝头管绿绿 头头 管管黑头管黑头管紫紫 头头 管管47推荐采血顺序推荐采血顺序 若患者需采集多管标本，若患者需采集多管标本，建议采用以下顺序建议采用以下顺序 ： 1、血培养管或血培养瓶、血培养管或血培养瓶 2、红头管、红头管(不

16、含添加剂不含添加剂) 3、浅兰头管、浅兰头管 (凝集管凝集管 ) 4、含添加剂的其它采血、含添加剂的其它采血管管B-D标本采集系统血培养瓶血培养瓶红红 头头 管管浅蓝头管浅蓝头管绿绿 头头 管管黑头管黑头管紫紫 头头 管管48采血管血样混匀次数采血管血样混匀次数 错误混匀方式正确混匀方式采血及混匀流程49抽血抽血的常见问题的常见问题（1）发生溶血）发生溶血（2）漏血）漏血（3）血流不畅）血流不畅（4）采血量不足）采血量不足（5）穿刺针头脱出）穿刺针头脱出（6）采血的顺序影响检验结果）采血的顺序影响检验结果 50（1 1）发生溶血：）发生溶血： 原因：有些病人的红细胞脆性增加，而真空原因：有些病

17、人的红细胞脆性增加，而真空管的负压相对较大；血液流入管底速度快，红细管的负压相对较大；血液流入管底速度快，红细胞相互撞击可致破裂。胞相互撞击可致破裂。 措施：采集血标本时，倾斜双向采血针采血措施：采集血标本时，倾斜双向采血针采血管侧针头，使其靠近采血管侧壁，血液沿管壁缓管侧针头，使其靠近采血管侧壁，血液沿管壁缓缓流下，避免红细胞直接撞击造成破裂缓流下，避免红细胞直接撞击造成破裂 。51（2 2）漏血：）漏血：原因：双向采血针采血管端乳胶护套松动或原因：双向采血针采血管端乳胶护套松动或针头刺出乳胶护套，至使双向采血针密封不严针头刺出乳胶护套，至使双向采血针密封不严。静脉穿刺时，血液沿双向采血针采

18、血管端漏。静脉穿刺时，血液沿双向采血针采血管端漏出。出。措施：采血前检查并紧固乳胶护套，遇有针措施：采血前检查并紧固乳胶护套，遇有针头刺出则重新套好针头，以保持其密闭性。头刺出则重新套好针头，以保持其密闭性。52（3 3）血流不畅：）血流不畅：原因：穿刺针头贴于血管壁或采血管内无负压。原因：穿刺针头贴于血管壁或采血管内无负压。措施：在保证静脉穿刺成功的前提下，调节针头方措施：在保证静脉穿刺成功的前提下，调节针头方向至血液流入采血管，若无效则更换采血管。向至血液流入采血管，若无效则更换采血管。53（4 4）采血量不足：）采血量不足：原因：采血管内负压不足或采血不畅原因：采血管内负压不足或采血不畅

19、。措施：将注射器针头自采血管胶塞。措施：将注射器针头自采血管胶塞处刺入，抽吸采血管内空气使之形成负处刺入，抽吸采血管内空气使之形成负压至采足血标本；原有血容量较少时也压至采足血标本；原有血容量较少时也可直接更换采血管；如果血量不足量较可直接更换采血管；如果血量不足量较少时也可以直接拔出采血针后让软连接少时也可以直接拔出采血针后让软连接管中的血液缓慢流入真空管中。管中的血液缓慢流入真空管中。54（5 5）穿刺针头脱出：）穿刺针头脱出： 原因：机械牵拉所致，尤其是在多个原因：机械牵拉所致，尤其是在多个采血管采血时。采血管采血时。 措施：一次采血使用采血管较多时，措施：一次采血使用采血管较多时，注重

20、有效固定。可用右手的小拇指压着针注重有效固定。可用右手的小拇指压着针柄固定柄固定, ,左手拿真空采血管左手拿真空采血管, ,右手食指和大右手食指和大拇指将针头插入采血管胶塞中拇指将针头插入采血管胶塞中, ,更换采血更换采血管时，动作幅度要小，以防针头脱出增加管时，动作幅度要小，以防针头脱出增加病人痛苦。病人痛苦。55、一、预防穿刺部位皮下淤血的护理预防穿刺部位皮下淤血的护理 “两点两点”按压法较传统按压法能有效预按压法较传统按压法能有效预防穿刺部位淤血防穿刺部位淤血 , , 即以皮肤针眼为起点即以皮肤针眼为起点, ,示示指、中指和无名指并拢指、中指和无名指并拢按压皮肤针眼及其上按压皮肤针眼及其

21、上方方( (向心方向向心方向) 1) 12.5 cm,2.5 cm, 能全部按住两个能全部按住两个针眼。达到使皮肤进针点和血管进针点同时针眼。达到使皮肤进针点和血管进针点同时受压的目的受压的目的. . 此外此外, , 因血小板凝聚时间为因血小板凝聚时间为2 25 min , 5 min , 故一般末梢静脉按压时间大于故一般末梢静脉按压时间大于5 5 min , min , 如选大静脉则按压时间延长如选大静脉则按压时间延长10 min , 10 min , 以达到良好止血作用以达到良好止血作用. . 同时告知患者同时告知患者, , 在抽在抽血血1h 1h 内避免用力握、提、拉、推等剧烈肢内避免用

22、力握、提、拉、推等剧烈肢体活动体活动.56经验交流经验交流1.有关止血带有关止血带l止血带使用时间应少于止血带使用时间应少于1 1分钟，分钟，如止血带使用如止血带使用3分钟分钟，Alb、Ca、ALP、AST 、chol、Fe等浓度可分别升高等浓度可分别升高5-10，BUN浓度下降浓度下降42.采血时采血时l避免针头在血管内探来探去，造成静脉血管周围避免针头在血管内探来探去，造成静脉血管周围局部血肿和标本溶血。局部血肿和标本溶血。l严格掌握标本采血量，尤其是加有抗凝剂的标本严格掌握标本采血量，尤其是加有抗凝剂的标本。l血液注入试管时，沿管壁缓缓注入，以防溶血。血液注入试管时，沿管壁缓缓注入，以防

23、溶血。l 如需抗凝的血标本要上下轻柔摇匀如需抗凝的血标本要上下轻柔摇匀8次，及时安全次，及时安全送检。送检。573.3.抽血失败的原因及处抽血失败的原因及处理理无回血无回血：继续沿静脉进：继续沿静脉进行皮下搜索行皮下搜索针头穿透血管壁针头穿透血管壁（血肿（血肿）：将针头轻轻退出一）：将针头轻轻退出一些或重新穿刺些或重新穿刺针头没有完全进入静脉针头没有完全进入静脉，造成血液渗透到组织，造成血液渗透到组织内内静脉塌陷静脉塌陷： 松开止血松开止血带，重新系上带，重新系上58CA采血注意事项1.静脉查CA必须用专用的CA管。2.CA管由服务中心领取备用。3.CA管需放置在冰箱内,采血完毕后也需放于冰箱

24、内，及时送检。4.采血量6ml。5.CA分普通CA和发作时CA，抽血前注意核对。6.发作时CA做好交接班。59RAAS采血注意事项1.RAAS有管专用的RAAS管,由两个部分组成。2.RAAS管由服务中心领取，一单一管。3.RAAS管需放置在冰箱内,采血完毕后也需放于冰箱内，及时送检。4. RAAS管使用前注意核对有效期。5.采血量共6ml，大管5ml，小管1ml。6.体位（需要申请单及报告单上注明）： （卧位）：受试者进普通饮食，采血前卧床过夜或卧位1.52h后再采血， （立位）：保持立位，活动2h后采血，60血气分析的采集 采集基本要求 1合理采血部位（挠动脉、肱动脉、股动脉) 2严格的隔

25、绝空气 3标本采集后立即送检 4吸氧患者若病情允许应停止吸氧30分钟后再采集否则应标记给氧浓度与氧流量 5采血时不能产生气泡 6剧烈活动和洗澡后要休息半小时后才可采血 7血液必须于管壁上的抗凝剂充分混匀61尿标本的采集 采集方法：标本采集应力争在未使用抗生素之前注意避免消毒剂污染标本， 方法有：清洁中段尿：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约10-20ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。62尿标本的采集 （2）留置导尿管收集尿液：利用留

26、置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。63血培养 对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：1 发热（38）或低温（36）。2 寒战。3 白细胞增多（1010 9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞110 9/L）。5 血小板减少。6 皮肤粘膜出血。7 昏迷。8 多器官衰竭。64血培养 皮肤消毒严格按以下步骤进行：1 首先用70-75%酒精擦拭静脉穿刺部位。2 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm2cm直径画圈进行消毒。3 最后用70-75%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。 注意对碘过敏的患者，只能用70-75%酒精消毒，