ICU患者营养风险评估

1、ICU患者营养风险评估患者营养风险评估营养风险定义现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险 1.1.已有营养不足患者已有营养不足患者 undernutrition 2.2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢 状态改变的患者状态改变的患者 3.3.营养需要量增加的患者营养需要量增加的患者营养不良（营养不良（ MalnutritionMalnutrition ）的分类）的分类1.能量缺乏型能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良) 3.蛋白质蛋白质- -能量缺乏型能量缺乏型：混合性营养不良

2、营养风险营养风险(Nutritional Risk)(Nutritional Risk)营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良 Quesion1: Why to do？调查对象调查对象 我国13个大城市-19所三级甲等医院-6个 专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸 内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者调查结果调查结果营养不足和营养风险的总发生率分别为

3、 12.O和35.5无明显营养风险的患者中，有15.3的患者应用了营养支持有营养风险的患者中，仅32.7的患者接受了营养支持重症患者营养风险发生率更高应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加能量消耗增加；胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（ ARDS、MODS）43% - 88% 的的ICU患者有营养障碍患者有营养障碍（Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）营养不足营养不足一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示：在有

4、营养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在总的并发症发生率方面（20.3比28.1，0.009）及感染性并发症发生率方面（10.5比18.9，0.001）均有明显改善 ， ， ， ： ， ，（）：营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害免疫功能损害换气动力损害换气动力损害发病率死亡率发病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱换气依赖延长换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗Support -treatment营养受损状况营养受损状况疾病严重程度评分疾病严重程度评分目前评分目

5、前评分营养状态（请勾出）营养状态（请勾出）评分评分患者营养需要（请勾出）患者营养需要（请勾出）没有（没有（0分）分）正常营养状态正常营养状态没有（没有（0分）分）正常营养需要量正常营养需要量轻度（轻度（1分）分） 3个月体重丢失个月体重丢失5% 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴随着急性的并发症随着急性的并发症 肝肝硬化硬化 COPD 长期血长期血透透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分） 2个月体重丢失个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状及一般状况差况差 在之前的一周中摄入量

6、在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分） 1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月） BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养评分营养评分 + 疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 = 总分总分年龄年龄 ： 如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6

7、分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表 (N-2)过度营养过度营养有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率1，2。(14% VS 6%) ，（）：2 ， ， ， ，（）： 营养不足及过度营养均可导致不良临床结局 营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查！ Quesion2: How to do？单一指标单一指标 Or 综合指标？综合指标？单一指标单一指标1.肱三头肌皮褶厚度( TSF)2.身高体重指数（BMI）3.上臂围( AC )4.上臂肌围（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期23天）7.

8、纤维连接蛋白（半衰期1224 h）8.生长调节素C （半衰期为28 h）臂肌围臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)体重指数体重指数body mass index，BMIBMI = 体重体重 ( kg ) 身高身高2 ( m2 ) 亚太地区标准亚太地区标准 ( WHO, 2000 年年 )： 908090607960体重指数体重指数18.5231718.41616.99080906080908090607995

9、8594708430302524.92020转铁蛋白转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 实践证明：单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法常用营养风险筛查工具营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于的营养风险筛查主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向

10、主观分析，更适合营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于对进行的营养筛查，评定因功因功能受损导致的营养不良能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于的营养不良筛查营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002）n第一步：1.是否BMI 10分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需

11、要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计NRS 2002NRS 2002评分的核心问题评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 NRS 2002NRS 2002：疾病严重程度的定义：疾病严重程度的定义n1分：分：慢性疾病患者因出现并发

12、症而住院治疗慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 ，病人虚弱但不需卧床，病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补（慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD 、肝硬化、长期血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者）n 2分：分：患者需要卧床，患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复大多数人仍可以通过人工营养得到恢复（腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤）n 3分：分：患者在重症监护病房中靠机械通气支持。患者在重症监护病房中靠机械通气支持。蛋

13、白质需要量增加而且蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。丢失明显减少。（颅脑损伤、骨髓移植、ICU（ APACHE10分）患者）NRS 2002：营养状况受损评分：营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准0分分正常营养状态正常营养状态轻度（轻度（1分）分）3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近一周进食或最近一周进食量（与正常需要量比）减少量（与正常需要量比）减少25%50%中度（中度（2分）

14、分）2个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近一周进食或最近一周进食量（与正常需要量比）减少量（与正常需要量比）减少50%75%或或BMI18.5 20.5 伴有一般情况差伴有一般情况差重度（重度（3分）分） 1 个月内体重减轻个月内体重减轻5%(3个月内体重下个月内体重下降降15）或最近一周进食量（与正常）或最近一周进食量（与正常需要量比）减少需要量比）减少75%100%或或BMI 18.5 并伴有一般情况差并伴有一般情况差第三步：处理总评分总评分 3 ：存在营养风险，需要营养支持：存在营养风险，需要营养支持治疗治疗总评分总评分3分，暂不需营养支持治疗，分，暂不需营养支持治疗，1周后周后重新评

15、估重新评估Kondrup等系统分析：等系统分析：128个临床个临床RCT研究，研究，8944例患者，评估营养支持对于疾病临床结局的影响，包括病死率和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现：NRS 2002 评分评分3分的患者，临床分的患者，临床给予营养支持治疗后，良性临床结局比例增高建议 对于对于NRS3分的营养风险患者请给予分的营养风险患者请给予营养支持治疗。营养支持治疗。 营养支持营养支持-营养治疗营养治疗NRS 2002NRS 2002临床应用的价值临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测

16、营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002NRS2002的评价的评价1 1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础项随机对照研究循证基础2 2、NRS2002NRS2002有更好的敏感性与特异性（敏感性有更好的敏感性与特异性（敏感性62% 62% 特异性特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85% 85% 、阴性结果预测、阴性结果预

17、测力力79%79%）；）；3 3、NRS2002NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险；可用于筛查营养不足和营养风险；4 4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐养学分会推荐NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划病病 例例 一一病病 史史 简简 介介崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：2009.03.032009.05.12主诉：腹痛半

18、月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ）病病 史史 简简 介介3 3月月9 9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约：术中见黄色浑浊腹水约2500ml2500ml，小肠点状坏死，有穿孔小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。，切除坏死肠段。术后持续高热术后持续高热39.539.54040C C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，张，压痛，

19、术后第二呼吸困难，SP0SP02 2下降至下降至 80% 80%，血压下，血压下降至降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/LLac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/lPT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.44WBC 1.4410109 9/L, PLT

20、 19/L, PLT 1910109 9/L, NEUT% /L, NEUT% 70.1%70.1%。2009.03.11 3pm 2009.03.11 3pm 转入转入ICUICU诊诊 断断1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2. 脓毒性休克脓毒性休克3. DIC4. ARDS5. 多器官功能障碍多器官功能障碍病情特点及抢救措施（一）病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳病情危重，生命体征极不平稳： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍生命支持治疗：生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合

21、持续血液滤过治疗营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/mBMI5% 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴随着急性的并发症随着急性的并发症 肝硬化肝硬化 COPD 长期血透长期血透 糖糖尿病尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分） 2个月体重丢失个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状及一般状况差况差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2

22、分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分） 1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月） BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养评分营养评分 + 疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 = 总分总分年龄年龄 ： 如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表 (N-2) （1）总评分3

23、分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系营养状态评分结果与营养风险的关系第一阶段营养治疗第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高患者入院时身高1.78m，5

24、5kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋白由后白蛋白由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已达到重，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗最佳时机。度营养不良。错过营养治疗最佳时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。病情进展（二）病情进展（二） 体温变化曲线体温变化曲线37高温持续高温持续1 1个月个月WBC变化曲线变化曲线96.283.41.4822.79(109)血小板变化曲线血

25、小板变化曲线抢救措施（二）抢救措施（二）第二阶段第二阶段(入入ICU24h后后)加入营养治疗加入营养治疗给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr第8天给予500ml, 50ml/hr第9天给予1000ml,50ml/hr考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）第二阶段营养治疗第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶

26、段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度血白蛋白变化曲线血白蛋白变化曲线日期日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期第二阶段营养治疗结果第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、腹腔感染、肠道手术、ENEN耐受差，致腹胀、腹泻耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢病情进展及特点（三）病情进展及特点（三） 严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天抢救特点（三）抢救特点（三）加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能