第一节一般状态评估

1、第四章 身体评估护理系华嘉志教学内容 一般状态评估 皮肤、浅表淋巴结评估 头部和颈部评估 胸壁和胸廓评估 肺脏评估 心脏和血管评估 腹部评估 肛门、直肠和生殖器评估 脊柱和四肢评估 神经系统评估第一节 一般状态评估概述 一般状态评估 对患者全身状况的概括性观察 方法以视诊为主，配合触诊 包括性别、年龄、生命征、发育与体征、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态一、性别 根据性特征一般容易辨别二、年龄 通过询问而了解 通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面部与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态来粗略的判断三、生命征 是评价生命生活质量的重要征象 包括体温（T）、呼吸（R）、脉搏（P）

2、、血压（BP） 是体格评估必检的项目四、发育与体型 发育 体型（一）发育 是以年龄、智力、身高、体重、性征等来判断 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围=身高/2 坐高=下肢两上肢展开的长度身高（一）发育 影响因素：种族、遗传、内分泌（表4-1）、营养代谢、生活条件、体育锻炼 发育异常垂体性侏儒症巨人症呆小症（二）体型 是身体各部发育的外观表现 包括骨骼、肌肉、脂肪分布的状态 成人的三种体型：*无力型（瘦长型） *正力型（均称型）*超力型（矮胖型）五、营养状态 判断健康和疾病程度的标准之一 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等综合判断 最简单而迅速的方法观察皮下脂肪充实的程度前臂屈侧or上臂背侧下

3、1/3处（一）营养状态 分为良好、中等 、不良三级 1、良好：皮肤红润、弹性好，皮下脂肪丰满，毛发润泽，肌肉结实 2、不良：皮肤萎黄、干燥、弹性减低，皮下脂肪薄，毛发稀疏，肌肉松弛无力 3、中等：介于二者之间（二）营养状态的判断： 标准体重估算公式：男（kg）=身高（cm）-105女（kg）=身高（cm）-105-2.5在10%以内为正常 体重质量指数（BMI）：BMI=体重/身高的平方（kg/）正常范围：18.522.9（三）营养状态异常 营养不良：摄入不足or消耗过多 极度消瘦者称为恶病质 表4-4 表4-5（三）营养状态异常 营养过度：中性脂肪积聚过多 表现为超重和肥胖 因为摄入消耗 外

4、源性：摄入热量过多 内源性：内分泌疾病所致（e.g：Cushing综合症）六、意识状态 大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 根据程度不同分为意识清晰（正常人）和意识障碍 意识障碍又分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷六、意识状态 评估时主要是通过与病人对话、反应、情感活动、定向力、角膜反射、痛觉试验、瞳孔对光反射等来判断意识障碍程度 评估方法：多用问诊（思维/反应/情感/定向力）；作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断七、面容与表情 是评价一个人情绪状态的重要指标 健康人表情自如，神态安怡 病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表

5、情1、急性面容： 面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/表情痛苦 见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 2、慢性面容： 面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核3、特殊面容 贫血面容：面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫 二尖瓣面容：双颊紫红/口唇发绀 见于风心二尖瓣狭窄 甲亢面容：面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出 见于甲亢 粘液性水肿面容 满月面容：面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。 见于Cushing综合征3、特殊面容 肢端大症面容 肝病面容 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛 见于破伤风八、体位（position） 指患者身体所处的状态

6、种类： 自动体位：身体活动自如、不受限制 见于正常人和轻症患者 被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。 见于极度衰竭或意识丧失者强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位 强迫体位强迫仰卧位强迫侧卧位强迫蹲位强迫坐位角弓反张位 九、姿势与步态 姿势：指举止状态。 步态：即走路时所表现的姿态。 健康人躯干端正，动作自如，步态稳健 患病时出现： 九、姿势与步态 蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。 见于佝偻病 醉酒步态：行走时重心不稳、步态紊乱如 醉酒状 见于小脑疾病、酒精中毒 共济失调步态：闭目不能保持平衡 见于脊髓疾病 九、姿势与步态 慌张步态：起步后小步急速前行/躯干前倾/ 有难于止步 见于帕金森病患者 跨阈步态：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步 见于多发性神经炎腓总神经麻痹