张主任新COPD_new

1、GOLD 2011指南简介指南简介房山区中医医院房山区中医医院王静王静GOLD 2011GOLD 2011指南简介指南简介o COPD新定义新定义o COPD发病机制发病机制o COPD的诊断的诊断o COPD的治疗的治疗COPD COPD 新定义新定义GOLD 2011指南指南- COPD 定义定义 COPD COPD 发病机制发病机制COPDCOPD发病机理发病机理Barnes PJ. CHEST 2008;134:12781286COPD局部及全身症状的发病机理Dourado VZ et al. J Bras Pneumol. 2006 Mar-Apr;32(2):161-71.COPD

2、局部表现局部表现全身表现全身表现FEV1下下降降充气过度充气过度通气受限通气受限呼吸困难呼吸困难活动受限活动受限炎症性过程炎症性过程氧化应激氧化应激细胞因子细胞因子食欲下降食欲下降营养不良营养不良外周肌肉萎缩外周肌肉萎缩运动耐量运动耐量生活质量生活质量IL-6IL-8IL-1TNFCOPD: COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病以炎症为核心的多因素构成的疾病炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯状细胞增生/ 化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力失去肺泡附着弹性回缩力丧

3、失平滑肌收缩增强IL = 白介素LTB-4 = 白三烯 B4TNF- = 肿瘤坏死因子- 结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身表现全身表现粘液纤粘液纤毛功能毛功能障碍障碍气流受限气流受限气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤1. Barnes PJ , NEJM 2000;343;4; P269-2802. Barnes PJ , Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.COPD发病机制之一：迷走神经张力增高发病机制之一：迷走神经张力增高气道粘液过度分泌气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）有害物质有害物质 刺激迷走神经刺激迷走神经乙酰胆碱释放

4、乙酰胆碱释放平滑肌收缩平滑肌收缩气道痉挛气道痉挛炎症细胞浸润炎症细胞浸润炎症介质释放炎症介质释放COPD患者的气流受限患者的气流受限病情加重 症状出现气流受限呼气流速受限呼气流速受限呼吸时间延长呼吸时间延长残气量增加残气量增加气体陷闭气体陷闭气体陷闭导致患者肺过度充气气体陷闭导致患者肺过度充气气体陷闭导致肺部过度充气气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状最终引起呼吸困难症状无论病情轻重，气体陷闭累及所有无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者患者COPDCOPD中的呼吸中的呼吸气流受限导致空气潴留气流受限导致空气潴留正常状态下的呼吸正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环收缩和扩张的交替

5、循环COPD的临床病程的临床病程-气体陷闭是核心气体陷闭是核心生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困难呼吸困难COPD呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气生活质量下降生活质量下降急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降COPD COPD 的诊断的诊断指南指南更新疾病评估标准更新疾病评估标准2011GOLD指南指南2011 GOLD修订总结2011GOLD指南综合指南综合4个方面评

6、估个方面评估COPD症状症状采用采用CAT或或mMRC进行症状评估进行症状评估气流受限程度气流受限程度根据肺功能检测结果来评估风险根据肺功能检测结果来评估风险大小大小急性加重急性加重根据急性加重发生频率的高低来评估风险根据急性加重发生频率的高低来评估风险大小大小合并症合并症COPD 评估评估o 症状症状CAT-COPD患者生活质量评估问卷患者生活质量评估问卷mMRC呼吸困难指数评分呼吸困难指数评分CATCAT评分评分 COPD患者生活质量评估问卷患者生活质量评估问卷CAT问卷问卷 (琼斯，琼斯，Jones PW)从不咳嗽012345一直咳嗽一点痰也没有012345有很多很多痰我没有任何胸闷的感

7、觉012345有很严重的胸闷的感觉爬坡或上一层楼梯时没有气喘的感觉012345爬坡或上一层楼梯时感觉非常喘不过气来在家里能够做任何事情012345在家里做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病但对离家外出很有信心012345由于有肺部疾病对离家外出一点信心都没有睡眠非常好012345由于肺部疾病，睡眠非常差精力旺盛012345一点精力都没有 010分：轻微影响；分：轻微影响； 1120分：中等影响分：中等影响2130分：严重影响；分：严重影响； 3140分：非常严重影响分：非常严重影响一般一般建议患者每建议患者每36个月进行个月进行1次评估，总分次评估，总分40分分mMRCmMRC评分（呼吸困难评分

8、）评分（呼吸困难评分）0：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）1：快走或上缓坡时有气短2 2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己 的速度在平地上行走时需停下来呼吸的速度在平地上行走时需停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下 来呼吸4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣 服时气短COPD 评估评估o 肺功能测定肺功能测定气流受限程度进行病情严重度分级（气流受限程度进行病情严重度分级（GOLD 1、2、3、4 ）COPD 评估评估 肺功能分级 1级: : 轻度轻度 FEV1/FVCFEV1/FVC 0.70 0.70 FEV180%FEV180%预

9、计值预计值 2 2级: : 中度中度 FEV1/FVCFEV1/FVC 0.70 0.70 FEV1FEV1 80%80%预计值预计值 3 3级: : 重度重度 FEV1/FVCFEV1/FVC 0.70 0.70 FEV1FEV1 50%50%预计值预计值 4 4级: : 非常严重非常严重 FEV1/FVCFEV1/FVC 0.70 0.70 FEV1FEV1 30%30% 肺功能测定应在吸入足够量支气管扩张剂（如肺功能测定应在吸入足够量支气管扩张剂（如400ug400ug沙丁胺醇）后进行沙丁胺醇）后进行COPD 评估评估o 急性加重风险急性加重风险最近一年急性加重最近一年急性加重2次或次或

10、2次以上次以上FEV150预计值预计值 均是加重的高危因素均是加重的高危因素COPD 评估评估o 合并症合并症心血管疾病（心血管疾病（CVD）抑郁抑郁骨质疏松骨质疏松营养不良营养不良骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩肺癌（比没有肺癌（比没有COPD同龄患者高同龄患者高6倍，是轻型倍，是轻型COPD最常见死因）最常见死因）(C)(D)(A)(B)症状（mMRC或 CAT评分）将将COPD患者分为患者分为4类类 2011GOLD指南指南21 043212011 GOLD修订总结风险（气流受限的GOLD分类）风险（急性加重病史）mMRC,0-1 CAT80%(FEV1/FVC70%)o病毒o流感嗜血杆菌、肺炎链球

11、菌、卡他莫拉菌2级：中度COPD80%o流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌o病毒3级：重度COPD50%o流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、PRSP、革兰氏阴性肠原杆菌o病毒4级：非常严重COPD30%o流感嗜血杆菌、PRSP、革兰氏阴性肠原杆菌、铜绿假单胞菌非典型病原体在AECOPD中占重要地位o非典型病原体占5%-10%23主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌 o国外文献报道nCOPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关24n5.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关25o国内文献报道nCOPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣

12、原体与COPD急性加重密切相关26n慢性感染可能是COPD发展的一种独立危险因素27快速快速杀菌杀菌组别病原微生物抗菌药物oI级及级oCOPD急性加重o流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌o青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服o级及级oCOPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素o流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属o -内酰胺类酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫莫西沙星西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)o级及级oCOPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌o第3代头孢菌素、

13、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)4. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物拜复乐独特作用机制双重靶位左氧左氧肝肾双通道代谢，老年及肾功能不全者无需调整剂量轻、中度肝损害：轻、中度肝损害：child pughA级和级和child pughB级级 GOLD 2011指南指南o预防急性加重预防急性加重预防急性加重预防急性加重o 戒烟戒烟o 长期氧疗长期氧疗o 流感疫苗和肺炎疫苗接种流感疫苗和肺炎疫苗接种o 吸入长效支气管扩张剂并维持长期吸入治疗（吸入长效支气管扩张剂并维持长期吸入治疗（如噻托溴铵）如噻托溴铵）o 加或不加吸入糖皮质激素（如合并哮喘应给予加或不加吸入糖皮质激素（如合并哮喘应给予ICS治疗）治疗）o 肺康复