2012年出血性中风恢复期中医诊疗方案-新

1、2012 年出血性中风恢复期中医诊疗方案一、中西医病名中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNGO80。西医诊断：第一诊断为脑出血（ ICD-10 编码： I63）。二、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准： 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作起草拟定的 中 风病中医诊断疗效评定标准 （试行， 1995年）。（ 1）主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。（ 2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（ 3）起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（ 4）发病年龄：多在 4O 岁以上。使用说明：具备 2 个主症以上，或 1 个主症、

2、 2 个次症，结合起病、诱因、 先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。2. 西医诊断标准：参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病 学分会制定的中国脑血管病防治指南 （试行） 。（二）疾病分期1. 急性期：发病 2 周以内。2. 恢复期：发病 2 周至 6 个月。3. 后遗症期：发病 6 个月以上。（三）病类诊断1. 中经络：中风病无意识障碍者。2. 中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1. 气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色淡白， 气短乏力，口流涎，自汗出，心悸、便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或 白腻，脉沉细或细缓

3、。2. 阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠， 头晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，苔少或无苔，脉细弦或细弦数。（注：若恢复期出现急性期的证候，则参照急性期诊疗方案执行。 ）三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病恢复期治疗应标本兼顾、 扶正祛邪， 后遗症期则以扶正固本为主。 因 此，恢复期以补气活血、滋阴熄风为主。1. 气虚血瘀证治法：补气、活血、通络。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪 30，红花 10，桃仁 10，川芎 10，当归 20， 赤芍10,地龙10。气虚明显者重用黄芪60g；言语不利者加石菖蒲 10g、远志12g、郁金15g化痰利窍；肢

4、体麻木者加木瓜30g、伸筋草 20g；肢体瘫软无力加川断20g、桑寄生20g、杜仲15g、牛膝20g。中成药：华佗再造丸 8 克,每天 3 次,口服；院内制剂：通阳活血颗粒, 1 包/ 次,每天 3 次,口服；生脉培元饮,包 /次,每天 3 次,口服。2. 阴虚风动证 治法：滋阴熄风。推荐方药：镇肝熄风汤加减。川牛藤 30g,天麻10g，钩藤30g，生龙骨（先煎） 15g，生牡蛎（先煎）15g，白芍20g，玄参10g，麦冬10g，菊花10g。 夹痰热者加天竺黄12g、胆南星6g;心烦失眠者加莲子心15g、酸枣 仁30g、夜交藤30g、珍珠母20g清心除烦安神；舌质紫暗者加赤芍 15g、水蛭10

5、g等活血化瘀。中成药：体能口服液， 1 支/次，每天 3 次，口服；生脉培元饮， 1 包/次，每天 3次，口服；复元饮， 1 支/次 每天 3 次，口服。（二）静脉滴注中药注射液1. 气虚血瘀证a.灯盏细辛注射液 40ml （或金纳多注射液 15ml或血栓通粉针 300mg +0.9%NS250mVd qd; b.参麦注射液 40ml （或黄芪注射液 10ml）+0.9%NS250mVd qd。2. 阴虚风动证a. 金纳多注射液 15ml+0.9%NS250mvld qd； b. 参麦注射液 40ml+0.9%NS250ml vd qd 。（三）针灸治疗1. 应用时机：一般在中风患者病情相对稳

6、定后，可给予针灸治疗。2. 治疗原则： 按照中医理论， 可根据不同分期选择合理的穴位配伍和适宜的 手法进行治疗。3. 电针疗法： 一般在病情相对稳定后， 尽早辨证选穴给予针灸治疗。 可采用 辨经取穴施治，也可以根据不同症状取穴。辨经施治：病中手之阳，上肢伸侧瘫，取手三阳穴；病中手之阴，上肢屈侧 瘫，取手三阴穴；病中足三阳，下肢后外侧瘫，取足之阳经穴；病中足三阴，下 肢内前侧瘫，应取足三阴经穴。病中督脉、舌歪、失语、反呛，选任、督、心经 穴等。举头无力加大椎、风池、百劳。半身不遂：手足阳经穴位，如肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳 陵泉、足三里、悬钟、解溪等，配合阴经穴位，如曲泽、三阴交等

7、。言蹇：廉泉、通里、照海、哑门。 面瘫：双侧合谷，瘫痪侧翳风、地仓、颊车、太阳、阳白、人中等。舌蹇 : 翳风、上廉泉、完骨、正廉泉、列缺、复溜等。舌针取穴 : 主穴为舌 三针、金津、玉液、廉泉、风池、完骨。4. 头针疗法头针刺激区 头针穴线，前头部菱形区，颞三针等治疗中风有突出的疗效。 以病灶为中心围刺法，效果满意。5. 治疗设备根据病情需要和临床症状， 可选用以下设备： 多功能艾灸仪、 数码经络导平 治疗仪、针刺手法治疗仪、特定电磁波治疗仪等。（四）推拿治疗 先推拿患者肩颈部和头脸部，再按背腰部，最后按上下肢和胸腹部。推拿力 度先轻后重，循序渐进。推拿次数：，每推拿 1 次，每次按办时。推拿

8、方法：发病 1 个星期内患者取仰卧位进行推拿， 头部和上身比下肢稍高； 以后可取仰卧、侧卧、坐位。推拿头颈部时，可用手指拿捏患者肩颈部的斜方肌和相关的督脉、 膀胱经、 大肠经、三焦经等； 用手指推拿患者肩颈部的肌肉和天柱、 哑门、风池、肩井、 廉泉等穴；用手指按揉患者头脸部的肌肉和百会、囟会、印堂、太阳、人中等 穴。推拿背腰部时，用手指或掌跟揉按患者背腰部的竖脊肌、腰方肌、脊柱和相 关的督脉、膀胱经等。推拿下肢时，用手指拿捏揉按患者患侧下肢的肌肉和血海、足三里、委中、 涌泉等穴。推拿上肢时， 用手指拿捏、 揉按患者患侧上肢的肌肉和天府、 曲泽、手三里、 外关、内关、合谷等穴。推拿胸部时，揉按患

9、者胸腹部的肌肉和华盖、玉堂、膻中、中脘、天枢、气 海等穴。（五）中药外治法 中药贴敷：寒证者予以玉龙散、白药外敷；热证者予以金黄散、黄水纱、 黄油纱。 中药薰洗疗法： 结合辩证分别选用具有温阳通脉作用的温经洗药， 行气通 络作用的通络洗药或具有舒经止痛作用的舒经洗药， 用开水、热水溶解后至于专门的薰洗容器内，调节合适的温度泡洗、薰洗患者肢体，一般每次为30mi n,每天一次。 中药薰药疗法： 结合辩证分别选用温经洗药、 通络洗药或舒经洗药， 用适 量热水溶解后，利用专业的薰药器械，形成药物蒸汽喷薰患肢、关节，一般每次 为30min，每天一次。（六）其它疗法 中药封包治疗作用原理：通过远红外线和

10、磁场的共同作用， 将治疗包中的中药活化物资转 化为离子状态，透过皮肤，直接作用于患病部位，发挥活血通络、祛风除湿、消 肿止痛、强筋壮骨、行气止痛等作用，真正体现了中药外治的简便、安全、有效 的特点和优势。具体方法：采用山西太原梓豪健康研究所研制的通络宝康复器， 将加入我院 自制中药的治疗包停放控制器内， 绑在病灶部位， 调节温度治疗。 每次 30分钟， 每天 1-2 次。 中频、低频脉冲电刺激治疗中医作用原理：以中医经络理论为指导，通过循经取穴、局部取穴等，利用 中频脉冲电疗仪的不同电刺激使人体产生推、拿、按、敲、拔、滚动、震颤等感 觉，改善腰椎退行性变引起的疼痛、麻木等不适。具体方法：仪器采

11、用北京金豪商贸有限公司生产的 J18A1 型电脑中频治疗 仪。其载波频率分为中频（2.5-8KHZ）和低频（0-150HZ）。调制幅度分100%、 75、 50、 25。脉冲波形有方波、尖波、三角波、正弦波、指数波及正弦波 等 6 种波形。电流强度和波型根据病人患病部位和疼痛性质的不同而设定不同 的治疗方案，每日 1-2 次，每次 20 分钟， 7-10 天为一疗程。 鼓岬电刺激治疗吞咽障碍将神经肌肉电刺激的物理疗法和意识疗法相结合， 使患者即时得到进食功能 的改善。鼓岬电刺激力图重新训练， 以建立对正常且有效的吞咽所必需的咽喉肌 肉的功能性的肌肉运动模式。 该仪器可用于治疗除机械原因造成的需

12、手术治疗的 吞咽障碍以外的任何原因引起的吞咽障碍。因此，及时、有效地治疗该病症，尽 早恢复患者的吞咽功能， 对患者提高生活自理能力， 改善生活质量， 降低肺部感 染率和死亡率有重要的意义。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗， 参照 2005年中国卫生部疾病控制司、 中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（试行） 。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、 血压血糖的调整、 颅内高压和脑水肿、 合 并感染及发热的处理原则与方法等。 （具体内容参照指南原文）（八）康复训练对于中风患者，治疗过程中应该早期介入康复方法。 急性患者以良肢位保持、 定时体位变换， 配合使用气

13、垫床、 按摩等预防并发症。 对于意识不清或不能自我 运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节运动维持训练。 良肢位的保持： 良肢位是从治疗角度出发而设定的一种临时性体位， 对抑 制痉挛模式、 预防肩关节半脱位、 早期诱发分离运动能起到良好的作用。 可以选 择仰卧位、患侧卧位、健侧卧位等。 定时更换体位： 每 2小时更换体位 1次，动作适度， 防治褥疮发生和关节 挛缩。 预防并发症：可使用翻身床、交替充气气垫床等预防压疮、呼吸道感染、 深静脉血栓形成等。 预防关节孪缩、变形：按摩促进血液、淋巴回流，减轻浮肿；被动运动维 持肌张力和关节活动度；抗痉挛体位的摆放预防异常模式的发展。（

14、九）心理治疗中风后，患者常因突然偏瘫、失语、吞咽困难等症状的出现，而表现紧张恐 惧心理，对治疗、护理失去信心，对生活悲观失望。研究表明中风后焦虑、抑郁 等精神障碍发病率高， 不良的心理情绪给疾病的恢复带来不利影响。 因此， 应密 切观察和评价患者心理动态的变化， 针对患者出现的不良情绪， 应给予耐心细致、 亲切和蔼的劝解及安慰， 尽量满足患者的正常需要， 以增强患者战胜疾病的信心 和决心，必要时可以给予药物积极干预治疗。 “治郁三法”： a. 病初者病情较轻，以气分郁结为主，治宜健脾疏肝、理 气解郁为法，合用逍遥散加减。b.病中者随着病情的进一步加重，气机运行郁滞， 血行不畅，以气滞血瘀为主，

15、治宜活血化瘀、行气解郁为法，合用活血逐瘀汤加 减。 c. 病久者耗伤肝肾，阴精不足，兼气郁化火，以阴虚燥热为特点，治宜滋阴 补肾、清热润燥为法，合用杞菊地黄汤加减。 相关量表：SDS评定量表、SAS自评量表。（十）护理1. 辨证施护 气虚血瘀证： 病室宜温暖避风。 室温最好保持在 1820 度之间， 患者感到 舒适为宜，切忌直接吹风。饮食宜食益气，健脾通络之品，如山药苡仁粥、黄芪 粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。汗多者随时协助擦汗，更换 衣服。若病人因气虚淤阻致手足肿胀或肤色暗紫， 可用伤科黄水外敷或温经、 通 络方中药熏洗、 浸泡，并主动或被动地做屈伸运动。 与失语患者加强非语

16、言沟通， 鼓励指导患者用非语言方式如表情、目光、手势、文字书写来表达需求和情感。 制定语言训练计划， 促进语言功能尽快恢复。 观察患者语言功能恢复情况， 对取 得进步及时给予鼓励和肯定。 协助患者生活起居， 注意保暖， 及时擦干汗液和更 换汗湿衣被；避免劳累。气促时，患者可取半坐卧位或端坐位。遵医嘱给氧。注 意安全，床边加床栏， 外出检查有专人帮助， 防止跌仆。 鼓励患者缓慢地深呼吸， 增强机体抗病能力。 阴虚风动证：病室宜通风凉爽，避免冷风直接吹入。饮食以养阴清热为主， 如百合莲子苡仁粥、 甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、 黄瓜、芹菜、塘角菜汤等。 避免情志刺激，勿惊恐郁怒，防止复中。2. 专

17、项护理 体位的选择：急性期患者的头部抬高 1530。最为合适，切忌无枕仰卧。 凡有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期注意患者良肢位的保持， 病情稳定后即可辅助病人的被动活动，而后逐渐增加活动量。 饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食 12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息，可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证 营养。 呼吸道护理： 勤翻身多拍被。 昏迷病人应该使病人头偏向一侧， 呕吐物及 咽部分泌物应及时吸引器吸出； 舌根后坠者， 可讲下颌托起， 必要时可以气管插 管或者气管切开。 皮肤护理：

18、每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用程控气垫床。 可使用我院院内制剂渭良伤科油按摩受压部位，以活血通络， 促进气血流通。 我科参与研究渭良伤科油对褥疮的防治疗效观察、对比研究表明使用渭良伤科油可以有效的预防、治疗褥疮。 二便护理：便秘者可用院内制剂大黄胶囊、山楂消脂胶囊，或开塞露，或 用针剂，腹部按摩等方法。大便失禁者应及时清除排泄物，保护肛周皮肤。小便 失禁者给予外部引流接尿或留置导尿，可使用尿失禁治疗器治疗。 用药护理： 服中药后避免受风寒， 汗出后用干毛巾擦干。 服药后观察患者 病情的逆顺变化。及时记录安宫牛黄丸、中风醒神散、醒脑静等辛香开窍、急救 醒脑之品的时间，神志

19、清醒后立即报告医师。服降压药、使用脱水剂时，应观察 血压变化，防止头晕，注意安全。使用抗凝剂、抗血小板凝集药应注意出凝血时 间，观察是否有出血倾向，如皮肤、口腔、牙龈粘膜等部位。使用阿司匹林者注 意胃部情况和大便颜色， 是否有应激性溃疡及胃出血发生。 中药宜少量多次频服。 可用吸管进药；或浓煎后滴入，尽量防止呛咳，必要时采用鼻饲法。3. 健康指导 保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。 生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。 饮食以低盐、 低脂肪、低胆固醇食物为宜， 多吃新鲜水果、 蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒 保持大便通畅， 避

20、免用力过度， 以免再发脑出血。 使用含纤维素多的新鲜 蔬菜、水果，以润肠通便。 积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。 根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。四、难点分析缺血性中风治疗主要有以下难点： (1) 缺血性中风造成的偏瘫、舌蹇、言蹇 和二便障碍。 (2) 缺血性中风引起郁证。 (3) 缺血性中风急性期出现神昏。(1) 针对出血性中风造成的偏瘫，我们积极发挥中医中药、针灸、推拿和中 药外治法的特点，实施综合治疗。在辨证使用中药汤剂等药物治疗方法的基础上， 联合使用针灸阳明经穴为主、 推拿按摩和中药外治等方法。 如对合并肩关节半脱 位、脱位者和肢体僵化、疼痛配合使用舒筋洗药外洗、玉龙散、白药等院内中药 制剂外用，有效减轻患者疼痛、肢体偏瘫等症状。(2) 针对舌蹇、言蹇，我们在中药活血开窍的基础上，积极使用“舌三针” 廉泉、金津、玉液，中药穴位贴敷局部穴位疗法，并配合使用语言训练和吞 咽障碍治疗等综合治疗，能改善患者是舌蹇、言蹇，有效减少患者呛咳、返流吸 入性肺炎、窒息、发热等并发症。(3) 针对出血性中风引起的郁证，我们通过中医辨证和 SAS SDS量表评分， 早期发现中风后郁证， 早期使用中药活血化瘀配合疏肝解郁、 安神定志法， 方用 “中风解郁汤”加减，有效改善和缓解患者的郁证。(4) 出血性中风， 早