关节镜在膝部疾病中的应用

1、关节镜在膝部疾病中的应用一前言：关节镜技术20世纪初起源于日本，20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。通过关节镜可以对关节内结构进行全面观察，较切开手术更加细微，许多关节内的结构和病变可以得到直接观察和治疗。有人将关节镜技术与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的三大重要进展。关节镜技术已被广为接受，过去被称为是年轻人的玩具”，现在已经成为标准的诊断方法和治疗技术。关节镜技术是关节外科的重要组成部分，充分体现了现代外科微创化的发展趋势。二.在膝部疾病中的应用1.在OA中的应用对于膝关节疼痛、肿胀、行走功能障碍

2、、MRI显示有软骨破坏、关节内有游离体、骨赘增生或有半月板损伤的病人均可以行关节镜下选择性、有限化微创清理术。关节镜下可以切除股骨牌间窝和胫骨骨果间崎增生的骨赘，解除狭窄，缓解关节屈伸功能，修正磨损的半月板和软骨缺损区，清除关节内分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体，清除关节内致痛物质。不要过度干预，手术创伤越大疗效越差。2.在半月板损伤中的应用关节镜下可以明确半月板损伤的类型，以确定手术的方法。进一步行半月板成形术、切除或部分切除术、半月板缝合术。以下是半月板损伤的常见类型：3.在交叉韧带损伤中的应用关节镜下可以确定是否有前后交叉韧带损伤，而进一步行交叉韧带重建。以下是关节镜下所见的前交叉韧带

3、损伤情况及重建过程：4.关节软骨损伤关节镜是目前评估膝关节软骨退行性变化发生的部位、创面大小和分级的最佳方法。治疗方法可分为为关节镜下关节软骨清理成形术，钻孔微骨折术，自体和异体骨软骨移植和软骨细胞移植。目前能开展的主要是前两项。钻孔微骨折术可以使软骨下骨血液渗出，形成一层膜，促使骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区，刺激局部病灶产生修复反应而促进软骨愈合。以下是手术情况：5.膝关节粘连、僵硬膝关节损伤、骨折固定和手术后粘连可引起膝关节粘连，从而导致膝关节屈伸活动受限受限。关节镜下粘连松解、等离子射频汽化消融，具有出血少、创伤小，松解可靠，避免了传统方法的许多不利因素。对于能上囊粘连者效

4、果最好。下图所示：6.膝关节滑膜病变A.滑膜皱裳综合征:滑膜皱裳与其它滑膜结构一样，若发育异常或受到创伤、炎症等因素，可出现充血肿胀、增生肥厚等病理改变。当膝关节屈伸活动时，赣上皱裳在股骨镰上滑动，卡压股骨牌，而出现疼痛或肿胀症状。临床上以内侧滑膜皱震较常见。关节镜监视下进入刨刀将充血肿胀、增生的膜下皱嬖切除，然后用等离子刀修整断端并止血。术后第二天开始股四头肌肌力训练及关节活动度练习，可扶拐下地。如图：B.痛风性关节炎和滑膜炎：痛风是喋吟代谢异常引起的血尿酸代谢异常，尿酸结晶沉积于软骨、滑膜表面而诱发急性关节炎症状。主要病理改变是尿酸炎晶体形成痛风结石，沉着在滑膜和关节软骨上，导致滑膜增生和

5、血管翳形成，软骨变性、破坏，边缘可有骨质增生，关节组织破坏严重时，可以出现纤维化及强直。临床表现为突然发作的关节疼痛、关节红肿，剧痛难忍，伴有关节渗液，体温升高，皮下静脉怒张。约75%在蹲趾的关节，其次为膝关节。痛风性关节炎与化脓性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病临床鉴别较为困难。最好的方法就是早期关节镜检查，明确诊断的同时可以进行关节清理，切除关节内增生滑膜，清除软骨、滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，通过大量生理盐水冲洗关节腔内沉积的尿酸盐，不仅大大减轻急性期症状，而且可减轻软骨损害。关节镜下可以看到滑膜内沉着有发光的针状尿酸盐结晶，关节软骨表面有大量白色沉积物。如图所示：C结核性滑

6、膜炎：关节镜下早期表现为滑膜弥漫性充血肿胀，滑膜增厚苍白，有时关节腔内可见干酪样物质及许多米粒样小体。晚期可出现软骨及软骨下骨侵蚀性损害。通过关节镜滑膜组织取出进行病理活检，可明确诊断。早期彻底切除滑膜，可避免出现软骨及软骨下骨的侵蚀损害，防止形成全关节结核，可挽救关节功能。手术前如能确诊滑膜结核，应先抗结核治疗1个月后，在行滑膜切除会更好。发展至晚期，单纯滑膜切除则失去意义。如图：D滑膜软骨瘤病：为非肿瘤性病变，是滑膜细胞异常增生，软骨化生及骨化所致。病理特点为滑膜下结缔组织内有软骨结节，大小及形态不一，脱落后形成游离体。主要以膝关节多发，男性多于女性。关节可出现肿胀、疼痛及交锁。早期可行滑

7、膜切除，过度期在摘除瘤体同时进行滑膜切除，后期以摘除关节腔的游离体为主。（过去主要为关节切开，摘除游离体或病灶连同滑膜切除）。E色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVS）是发生于滑膜和关节腱鞘的增殖性疾病，病变部位的滑膜组织明显增殖，滑膜组织成绒毛或结节样纤维样结缔组织突起。因为滑膜组织出血有大量含铁血黄素沉着，外观颜色为黄褐铁锈色。以单关节肿胀不适、伴有关节积液，穿刺呈咖啡样血性的液体。弥漫型者常表现为受累关节呈慢性疼痛肿胀，局部皮温增高，触之犹如海绵样弹性感，并有弥漫性压痛。局限性者，由于病变以结节或绒毛结节为主，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，常伴有急性疼痛，但压痛较局限、肿胀不明显。MRI检查有助于明确关节内病变程度和范围。早期关节镜下手术治疗有利于膝关节功能的恢复。如图：F血友病性关节炎：以膝关节出