重症病人肠内营养管理2010[2].12.18济南

1、山东大学附属医院山东大学附属医院山东省千佛山医院山东省千佛山医院 张淑香张淑香2张张 淑淑 香香硕士硕士; ; 硕士研究生导师硕士研究生导师; ;副主任护师副主任护师山东省千佛山医院重症医学科护士长山东省千佛山医院重症医学科护士长中华肠内肠外营养护理学组委员中华肠内肠外营养护理学组委员山东省重症护理学会副主任委员山东省重症护理学会副主任委员山东省重症医学质控中心专家山东省重症医学质控中心专家山东省卫生应急专家山东省卫生应急专 3 4应激应激 反应反应合成激素合成激素( (儿茶酚胺儿茶酚胺, ,糖皮质激素糖皮质激素, ,胰高血糖素胰高血糖素,

2、,甲状腺素甲状腺素) )( (胰岛素胰岛素, ,生长激素生长激素) )血糖增高血糖增高150%200%，主要因胰岛素，主要因胰岛素抵抗、抵抗、糖原分解糖原分解和糖异生增加所致和糖异生增加所致脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，主要为了提供热量供热量蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少, ,分解加速，分解加速，机体机体丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮平衡平衡分解激素分解激素严重创伤严重创伤大手术大手术 严重感染严重感染分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢5overfeeding overfeeding underfeedingunderfeed

3、ing 人为的治疗途径人为的治疗途径常用营养方式常用营养方式营养不良营养不良内毒素内毒素/ /细菌易位细菌易位SIRS SEPSIS MODSSIRS SEPSIS MODS消化吸收功能受限消化吸收功能受限屏障功能削弱屏障功能削弱免疫功能不良免疫功能不良MODS的发动机，的发动机，motor只需只需24h24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩的禁食，肠粘膜便开始萎缩及早进行及早进行EN。q应用保护肠粘膜的营养物质。应用保护肠粘膜的营养物质。q保护肠道固有菌群，保护肠道固有菌群，9重症病人在条件允许时重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养应尽早开始肠内营养(B级级) 中华医学会重症分会中华医学会重症分会

4、,危重病人营养危重病人营养支持指南支持指南20062006年年5 5月月 “进入进入ICU 2448h内内”，并且血液动力学稳定、无并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。禁忌症的情况下开始肠道喂养。 EN的时机的时机10实施营养支持实施营养支持 怎么给怎么给评估营养状态评估营养状态 是否需要是否需要确定营养需求确定营养需求 要多少要多少1112体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)体质指数体质指数淋巴细胞计数淋巴细胞计数(100g100g250g/d18碳水化和物碳水化和物脂肪脂肪蛋白质蛋白质维生素维生素电解质电解质微量元素微量

5、元素v水水:55-65%:55-65%1920游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃) )短肽类：短肽类：百普素、百普力百普素、百普力能全力能全力、安素等、安素等能全力能全力，瑞先等瑞先等瑞高等瑞高等( (匀浆膳匀浆膳) )21匀浆膳匀浆膳2 2两馒头两馒头100100 233233卡卡 蛋白蛋白7.87.81 1袋牛奶袋牛奶250ml 162250ml 162卡卡 蛋白蛋白7.57.52 2个鸡蛋个鸡蛋120120 187187卡卡 蛋白蛋白15.215.2花生油花生油2020( (脂肪脂肪) 200) 200卡卡2-42-4两冬瓜或西葫芦炒两冬瓜或西葫芦炒 一份含

6、一份含800800卡卡、蛋白蛋白3030、800-900ml,800-900ml,每日每日二份二份, ,热卡热卡1600,1600,蛋白蛋白6060一个鸡蛋一个鸡蛋=2=2两豆腐两豆腐=1=1两瘦肉两瘦肉=1=1袋牛奶袋牛奶山东省千佛山医院山东省千佛山医院22百普素：百普素：125g/125g/袋袋; ;无膳食纤维无膳食纤维百普力：百普力：1.01.0卡卡/ml,500ml/ml,500ml/瓶瓶,500,500卡卡/ /瓶瓶含含水解蛋白水解蛋白20g20g, ,氮氮3g3g, ,含含糖糖88g88g, ,热卡热卡352352脂肪脂肪8.5g8.5g, ,热卡热卡80;80;糖脂比糖脂比4:1

7、; 4:1; 非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=144:1=144:1渗透压渗透压440440毫渗量毫渗量.PH4.0.PH4.0每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水及电解质等加温开水及电解质等23安素粉剂：安素粉剂：400g,2000400g,2000卡卡/ /瓶瓶, ,无膳食纤维无膳食纤维含水解蛋白含水解蛋白64g, 64g, 氮氮10g,10g,含糖含糖242g,242g,热卡热卡968; 968; 脂肪脂肪16g, 16g, 热卡热卡150;150;糖脂比糖脂比6:1;6:1;非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=144:1=144:1渗透压渗透压443443毫渗量

8、毫渗量;PH4.0;PH4.0每平勺每平勺10g,50g10g,50g加温水加温水200ml200ml溶解至溶解至250ml,250ml,1 1卡卡/ml,/ml,浓度浓度20%20%每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,根据病情加入电解质等根据病情加入电解质等24：1.01.0卡卡/ml,500ml,500/ml,500ml,500卡卡/ /瓶瓶含蛋白含蛋白20g,20g,氮氮3g,3g,含糖含糖62g,62g,热卡热卡248; 248; 脂肪脂肪20g, 20g, 热卡热卡196;196;非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=133:1=133:1糖脂比糖脂比1.2:1;1.2

9、:1; 7.5g7.5g膳食纤维膳食纤维渗透压渗透压250250毫渗量毫渗量.PH6.4-6.8.PH6.4-6.8每日需要每日需要1000-2000ml,+1000-2000ml,+温开水电解质等温开水电解质等管管飼飼26鼻胃鼻胃( (肠肠) )管管经皮经皮胃造胃造口置管口置管经皮胃空肠经皮胃空肠造口置管造口置管无无鼻胃管鼻胃管有有鼻空肠管鼻空肠管或鼻十二或鼻十二指肠管指肠管经皮内镜下空肠置经皮内镜下空肠置管管(PEJ)、经皮内镜、经皮内镜下胃造口下胃造口(PEG)中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人危重病人营养支持指南营养支持指南 20062006年年5 5月月28管饲方法管

10、饲方法聚氨酯鼻胃管聚氨酯鼻胃管(带导丝带导丝)螺旋鼻胃肠管螺旋鼻胃肠管 (被动和主动放置被动和主动放置)液囊鼻空肠管液囊鼻空肠管 (重力作用重力作用)2930复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管l指征：指征：l返流：鼻胃管返流：鼻胃管46，小肠内管饲，小肠内管饲6l呕吐呕吐lN外科胃瘫外科胃瘫l重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率78l重症胰腺炎重症胰腺炎31复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管具有记忆功能；管道最具有记忆功能；管道最前端前端23cm23cm圆环，圆环，2.52.5圈圈内径内径2.4mm2.4mm，外径，外径3mm3mm全长约全长约145cm14

11、5cm，过幽门，过幽门管道头部有管道头部有4 4个侧孔个侧孔不透不透X X光，水激活光，水激活32复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管快速移动快速移动：胃动力正常：胃动力正常时，时，8-128-12小时内通过幽小时内通过幽门，门，马叮林马叮林10mg10mg口服口服安全固定：安全固定：具有专利的具有专利的螺旋形管道将其自身固螺旋形管道将其自身固定在空肠定在空肠 锚定效果锚定效果：减少自发的：减少自发的移位移位33复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管l红霉素红霉素: :3mg/kg3mg/kg，0.25g0.25g稀稀释释100ml,20min100ml,20min静滴静滴15min15min后

12、置管后置管l胃复安胃复安: :10-20 mg,10-20 mg,置管前置管前15min im15min im1212小时未达到位置，重复小时未达到位置，重复应用应用34螺旋型鼻肠管置入方法螺旋型鼻肠管置入方法床旁置管至胃床旁置管至胃: :被动等待过幽被动等待过幽门；应用药物促进门；应用药物促进主动置管至十二指肠空肠主动置管至十二指肠空肠X X线透视下线透视下内窥镜引导下内窥镜引导下35实施要求实施要求36(100120ml/h)浓度不能过高：渗透压浓度不能过高：渗透压(37)四度三冲洗四度三冲洗37配制安素营养液配制安素营养液第一天：第一天：5050克克+500ml;10%,20-40ml/

13、h+500ml;10%,20-40ml/h第二天：第二天：100100克克+1000ml;10%, 40-60ml/h+1000ml;10%, 40-60ml/h第三天：第三天：200200克克+1000ml;20%, 60-80ml/h+1000ml;20%, 60-80ml/h第四天：第四天：200200克克+1500ml;20%, 60-80ml/h+1500ml;20%, 60-80ml/h第五天：第五天：300300克克+1500ml;20%, 100ml/h+1500ml;20%, 100ml/h第六天第六天: 400: 400克克+2000ml;20%, 100ml/h+2000

14、ml;20%, 100ml/h3839空肠是以空肠是以慢蠕动方式吸收营养液慢蠕动方式吸收营养液, , 因因此经肠道注入营养液应持续进行此经肠道注入营养液应持续进行, ,因因内压不均内压不均, ,滴速难以控制滴速难以控制, ,为了避免为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张扩张“倾倒倾倒”综合征和腹泻综合征和腹泻, ,应采取应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速恒速泵或胃肠泵控制滴速 4041 42u恶心、呕吐恶心、呕吐u腹泻、腹胀或便秘腹泻、腹胀或便秘25，63u误吸或返流误吸或返流43食物喂饲有问题食物喂饲有问题( (渗透压过高、温度过低、渗透压过高、温度过低、输入速度

15、过快、输入量过大输入速度过快、输入量过大) )。抗生素性腹泻。抗生素性腹泻。最常见并发症，发生率为最常见并发症，发生率为25%，发生原因：发生原因：胃肠功能障碍胃肠功能障碍亢进或蠕动减弱。亢进或蠕动减弱。患者不适应此种类型的患者不适应此种类型的EN制剂。制剂。44u严格遵循严格遵循EN液输入的原则。液输入的原则。胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应用缓泻剂。用缓泻剂。-适当应用收敛药物。适当应用收敛药物。立即停用静脉抗生素，及时纠立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。正菌群失调。u更换更换EN制剂。制剂。u严重者停用严重者停用EN，必要时行胃肠减压。，必要时行胃

16、肠减压。45也是也是EN常见并发症，常见并发症，-胃潴留。胃潴留。影响胃肠蠕动。影响胃肠蠕动。-排空障碍。排空障碍。胃潴留或肠梗阻。胃潴留或肠梗阻。不适应此种类型的不适应此种类型的EN制剂。制剂。46(起始起始3040ml/h)浓度不能过高浓度不能过高(37)调整营养素剂型。调整营养素剂型。应用胃肠动力药。应用胃肠动力药。改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管。改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管。半卧位。半卧位。严重者停用严重者停用EN，必要时行胃肠减压。，必要时行胃肠减压。47神志、循环和呼吸等重要脏器的变化神志、循环和呼吸等重要脏器的变化有否不适、呕吐、误吸有否不适、呕吐、误吸尤其注意色泽和量的变化尤其注

17、意色泽和量的变化有无腹胀、腹痛及肠鸣音亢强有无腹胀、腹痛及肠鸣音亢强记出入量记出入量尤其注意尤其注意患者的肝肾功能。患者的肝肾功能。待血糖稳定后可以适当减少检待血糖稳定后可以适当减少检查次数。查次数。48管道阻塞的处理管道阻塞的处理10ml10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替体外双手交替挤捏体外双手交替挤捏可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶酸性果汁或含维生素酸性果汁或含维生素C C的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗 注入液体后注入液体后等待，等待，足够时间浸泡足够时间浸泡 ( (约约3 3分分钟钟) )吸出液体吸出液体重复数次重复数次直至冲洗干净。直至冲洗干净。 不要使用导丝不要使用导丝! ! 问题不能解决问题不能解决: :更换管道更换管道 螺旋胃管远端或体外部分用导丝螺旋胃管远端或体外部分用导丝49胃滁留的定义胃滁留的定义 自上一次喂养后自上一次喂养后2h2h，胃内容物有，胃内容物有200ml200ml或或