CRF指征实用实用教案

1、肾脏的主要(zhyo)(zhyo)功能 排除体内蛋白质代谢终末产物(chnw)(chnw)（以尿素及肌酐为代表） 调节体液平衡 调节电解质及酸碱平衡 分泌生物活性物质 第1页/共72页第一页，共73页。肾功能不全 ARF ARF 短期内发生肾功能损害，具有可逆性，双肾无萎缩 治疗 需积极寻找原发病因(bngyn)(bngyn)进行治疗 CRF CRF 缓慢发生的渐进性肾功能损害，不可逆性，双肾开始萎缩 治疗 纠正可能存在的可逆因素，延缓肾衰进展 终末期肾衰：90-95%90-95%肾功能丧失 治疗 依赖肾脏替代治疗（包括透析和移植）第2页/共72页第二页，共73页。肾功能衰竭的病理(bngl)

2、(bngl)生理过程 排泄功能障碍导致体内蛋白质代谢终末产物蓄积，形成尿毒症毒素 无法排出摄入水分，出现水肿，容量负荷过多(u du)(u du)，甚至心衰肺水肿 电解质、酸碱紊乱：高钾血症，酸中毒 分泌激素不足：促红素缺乏导致贫血，活性维生素D D缺乏导致肾性骨病 第3页/共72页第三页，共73页。慢性(mn xng)(mn xng)肾衰对机体影响 毒素蓄积相关症状尿毒素易沉积在浆膜腔，出现痛风性关节炎、尿毒症性胸腔及心包积液。胍类及胺类毒素可引发神经系统病变，还可能影响脂类、蛋白质代谢及激素分泌 内环境紊乱(wnlun)(wnlun)代酸、低钠或高钠、高钾、高磷及低钙 容量负荷表现为水肿、

3、高血压、心功能不全、心衰及肺水肿 贫血EPOEPO分泌不足、骨髓抑制，对EPOEPO反应下降 出血倾向贫血、血小板减少、抑制凝血因子功能第4页/共72页第四页，共73页。慢性(mn xng)肾衰原因 肾脏本身疾病 系统性疾病累及肾脏 尿路梗阻(gngz)相关损害 其他 ：药物性肾损害，肾外伤，急性肾损伤未恢复等第5页/共72页第五页，共73页。慢性(mn xng)肾衰原因 肾小球肾炎25%68.25% 糖尿病 25%10% 高血压 10% 慢性(mn xng)肾盂肾炎/返流 10% 多囊肾 10%5.66% 间质性肾炎5%5.95% 梗阻3% 未知12%0.98%国外国内第6页/共72页第六页

4、，共73页。慢性(mn xng)肾衰进展原因 原发因素的继续存在(cnzi)及损害肾功能 肾功能部分丧失后所引起的肾脏代偿性改变加重肾损害：高滤过，高压力，高灌注，高代谢 相关因素加重肾损害：蛋白尿，高血压，高脂，氧化应激，酸中毒，代谢产物 炎症反应细胞因子第7页/共72页第七页，共73页。以往的慢性肾病分期(fn q)(fn q)概念 肾储备功能降低期（代偿期） 无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%30%以上 肾功能不全期 有多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等较轻症状。内生肌酐清除率降至正常的25%-30%25%-30% 肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)期 有明显临床表现，包括

5、较重的氮质血症，酸中毒、高磷低钙血症、严重贫血等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒症状。内生肌酐清除率降至正常的20%-25%20%-25% 尿毒症期 有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。内生肌酐清除率降至正常的20%20%以下第8页/共72页第八页，共73页。第9页/共72页第九页，共73页。慢性肾病(shn bn)(shn bn)分期 一期 肾功能正常(zhngchng)(zhngchng)（GFR 90mlGFR 90ml），但有慢性肾脏病表现，如蛋白尿、血尿或组织学改变 二期 轻度肾功能损害(GFR 60-89ml)(GFR 60-8

6、9ml) 三期 中度肾功能损害(GFR 30-59ml)(GFR 30-59ml) 四期 重度肾功能损害(GFR 15-29ml)(GFR 15-29ml) 五期 终末期肾衰（GFR 15mlGFR 15ml）第10页/共72页第十页，共73页。尿毒症毒素(d s)分类 根据化学结构(jigu)(jigu) 氮类代谢产物：尿素，肌酐，尿酸，胍类，酚类，胺类 多肽类：PTHPTH，-2-2微球蛋白，瘦素 矿物质：铝，磷，钾 其他：活性VitDVitD抑制物，影响NONO合成的物质 根据分子量 小分子量(500Da)(5000Da) (5000Da) 第11页/共72页第十一页，共73页。部分(b

7、 fen)尿毒症并发症与相关毒素的关系 甲状旁腺激素，B2-微球蛋白：顽固性皮肤(p f)瘙痒，骨关节疼痛、畸形，肌肉萎缩、麻木 瘦素：精神萎靡，食欲不振，营养不良 肾素、血管紧张素：顽固性高血压 同型半胱氨酸、终末期糖基化产物：动脉硬化、狭窄第12页/共72页第十二页，共73页。常见(chn jin)尿毒症毒素 尿素：非蛋白氮主要成分，蛋白代谢终产物，可转变为氰酸盐，产生毒性。产生高渗状态 肌酐：无毒 胍类：蛋白代谢产物，对凝血功能(gngnng)及神经系统症状有关，主要包括甲基胍及胍基琥珀酸 酚类及酚酸：与尿毒症精神抑制有关 多胺：与毛细血管通透性增加有关第13页/共72页第十三页，共73

8、页。CRF临床表现容量平衡(pnghng)障碍 水钠潴留(zhli) 慢性心功能不全，高血压，腹水，水肿 对肾外水盐缺失敏感：如呕吐，腹泻，发热，出汗 症状：嘴干，头晕，心动过速第14页/共72页第十四页，共73页。CRF临床表现钾失衡(sh hn) GFR 5mL/min: GFR 5mL/min: 可出现代偿性醛固酮介导远曲小管K K离子转运增加，不致出现明显高钾血症 临床使用保钾利尿剂、ACEIACEI、betabeta受体阻滞剂可影响醛固酮作用 加重高钾血症的因素 外源性因素: :高钾饮食, etc., etc. 内源性因素: :感染(gnrn)(gnrn)、创伤, etc, etc第

9、15页/共72页第十五页，共73页。CRF临床表现代谢性酸中毒排酸及酸碱缓冲能力(nngl)(nngl)下降: :GFR 20mL/min: GFR 20mL/min: 间断性中度酸中毒GFRGFR继续下降：严重酸中毒第16页/共72页第十六页，共73页。CRF临床表现 心血管病变 水钠潴留，容量(rngling)(rngling)负荷过多 慢性心衰及肺水肿 高血压 高肾素血症: : 高血压 心包炎: : 毒素蓄积 动脉粥样硬化加速: Ca/P: Ca/P代谢紊乱、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、氧化应激第17页/共72页第十七页，共73页。CRF临床表现血液(xuy)系统 贫血：EPO不足 骨

10、髓( su)抑制 尿毒症毒素 骨髓( su)纤维化: PTH影响及铝中毒 出血倾向： 体内蓄积的毒性物质抑制血小板功能第18页/共72页第十八页，共73页。肾性贫血 EPO生成减少(jinsho) 骨髓造血功能抑制 红细胞寿命缩短 铁和叶酸的缺乏 出血第19页/共72页第十九页，共73页。CRF临床表现神经系统(shnjngxtng) 中枢神经(zhngshshnjng)系统异常 轻-中度：睡眠障碍，注意力及记忆力下降，易激惹 严重：瘫软，肌痉挛，恍惚，惊厥，昏迷 外周神经 不安腿综合征第20页/共72页第二十页，共73页。CRF临床表现消化系统(xiohu xtng) 消化性溃疡继发于甲旁亢

11、？ 尿毒症性胃肠炎粘膜改变 尿毒症性恶臭( chu)铵味 非特异性纳差、恶心、呕吐、打嗝第21页/共72页第二十一页，共73页。CRF临床表现内分泌 高胰岛素血症：半衰期延长，清除下降 停经及妊娠(rnshn)失败：雌激素水平不足 性功能障碍：雄激素水平不足第22页/共72页第二十二页，共73页。CRF临床表现皮肤(p f) 苍白: 贫血 皮肤颜色改变：色素蓄积(xj) 淤斑，鼻衄：凝血功能异常 搔痒及脱皮: 钙盐沉着及甲旁亢第23页/共72页第二十三页，共73页。CRF临床表现骨骼(gg)肾性骨营养不良： 包括儿童的肾性佝偻病和成人(chng rn)的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性骨病

12、等高磷、低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进 维生素D3活化障碍酸中毒第24页/共72页第二十四页，共73页。CRFCRF治疗(zhlio)(zhlio)方法 保肾治疗(zhlio) 肾脏替代治疗(zhlio) 肾移植 透析第25页/共72页第二十五页，共73页。透析治疗(zhlio) 血液(xuy)透析 腹膜透析第26页/共72页第二十六页，共73页。透析方式(fngsh)选择 20%CRF患者(hunzh)仅适合选择HD 20%CRF患者(hunzh)仅适合选择PD 60%CRF患者(hunzh)两皆可第27页/共72页第二十七页，共73页。适用(shyng)腹透的患者 老年 糖尿病 儿童 血

13、管通路困难 明显出血倾向 心血管不稳定 部分(b fen)残余肾功能需保护第28页/共72页第二十八页，共73页。不适用(shyng)腹透的患者 有腹透禁忌症者 尿毒素水平较高 无残余(cny)肾功能、且体型大患者第29页/共72页第二十九页，共73页。血液(xuy)透析方式 血液透析（HD） 普通透析 高通量透析 高效(o xio)透析 血液滤过（HF） 血液透析滤过第30页/共72页第三十页，共73页。不同透析方式(fngsh)(fngsh)对2-2-微球蛋白的清除01020304050607080普通透析普通透析高通量透析高通量透析血液透析滤过血液透析滤过下降百分率下降百分率第31页/共

14、72页第三十一页，共73页。血液透析清除毒素(d s)方式 弥散 对流(duli) 吸附第32页/共72页第三十二页，共73页。血液(xuy)透析示意图0-100-200-300透析液泵0-100血泵+100Adjustable inflow resistanceArterial PressureMonitorDialyzer Inflow PressureMonitorVenous PressureMonitorAir Trap andDetectorHeparinPump血液透析液透析膜第33页/共72页第三十三页，共73页。弥散清除率的影响(yngxing)因素 血流量(liling)

15、透析液流量(liling) 滤器 透析时间第34页/共72页第三十四页，共73页。对流(duli)清除 驱动力：压力(yl)差 方式：水带溶质，伴随超滤进行 清除物质：所有溶质，以中、大分子为主第35页/共72页第三十五页，共73页。吸附(xf)清除 高吸附性能膜：PAN/AN69, PAN/AN69, 聚砜膜 清除(qngch)(qngch)量小, ,以蛋白质，肽类为主 吸附能力随复用而下降第36页/共72页第三十六页，共73页。CRFCRF透析指征 GFR15ml/min开始出现尿毒症相关并发症，需准备肾脏替代治疗 GFR8-12 mg/dl or BUN 80-100 mg/dl 高钾血

16、症 消化道症状重 神经系统症状 出血倾向 严重贫血(pnxu)，EPO治疗效果不好，Hct 80 100 mg/dl第39页/共72页第三十九页，共73页。 急性肾衰何时(h sh)开始透析？第40页/共72页第四十页，共73页。回顾性研究(ynji)（作者Kindler） 对象：1345例ARF患者 结论(jiln)：患者死亡率与开始透析前平均 血肌酐浓度有明显的相关性第41页/共72页第四十一页，共73页。回顾性研究(ynji)（作者Reynold） 对象：100例创伤(chungshng)后ARF患者 分组：早透析组(Bun60mg/dl) 59例 结果： 早透析组 迟透析组 透析时间(

17、天) 10.5 19.4* 生存率 40% 20%* *p0.01, *p0.05第42页/共72页第四十二页，共73页。回顾性研究(ynji)（作者Mnkan） 手术后ARF患者在开始透析治疗时 95%的患者水负荷在10L以上 仅有48%的患者存在氮质血症 结论： 早期(zoq)给予透析治疗，可促进肾功能恢复第43页/共72页第四十三页，共73页。CRF开始(kish)透析指征 不能以某一项指标来确定 尿素、肌酐是小分子毒素，有时与尿毒症症状并不平行 患者对毒素敏感性、反应性也有差异， 应根据临床综合指标来决定开始(kish)透析时机第44页/共72页第四十四页，共73页。血液(xuy)(x

18、uy)透析方案 透析方式：HDHD、HFHF、HDFHDF 透析频次：常规(chnggu)(chnggu)为3 3次/ /周、4-4.5h/4-4.5h/次 透析器: : 低通量透析器、高通量透析器 透析液：碳酸氢盐、醋酸盐、乳酸盐、枸橼酸、及无醋酸透析液第45页/共72页第四十五页，共73页。为什么透析时间(shjin)12-14hr/wk(shjin)12-14hr/wk 大宗资料显示，CRFCRF患者残余(cny)(cny)肾功能GFRGFR在15ml/min15ml/min即可长期存活 通常HDHD中尿素清除率为200ml/min200ml/min左右 要使尿毒症患者长期存活，HDHD

19、总清除率应达到相当于GFR15ml/minGFR15ml/min的水平 计算：151524247/200=12.6hr7/200=12.6hr第46页/共72页第四十六页，共73页。有残余(cny)肾功能患者透析 GFRGFR5ml/min, 5ml/min, 不需调整 GFRGFR5ml/min5ml/min，可予2 2次/wk/wk，或选择(xunz)PD(xunz)PD 尿量不能作为判断依据第47页/共72页第四十七页，共73页。Weekly substance concentrations in routine HDTime ConcentrationNO NORMAL RANGE O

20、F ECV, K, Bicarb, P, Ca, pHWeekly fluctuations in routine hemodialysis 第48页/共72页第四十八页，共73页。Weekly substance concentrations in daily HDTime ConcentrationNORMAL RANGE OF ECV, K, Bicarb, P, Ca, pHWeekly fluctuations in daily hemodialysis 第49页/共72页第四十九页，共73页。多次透析/ /周（3 3次/ /wk)wk)美国4次/周的中心透析55加拿大4次在透析中心

21、384次 家庭透析 192病人：常规透析不耐受，存在相关疾病(jbng)主要问题：经济问题第50页/共72页第五十页，共73页。短时透析 医护人员及患者总想缩短透析治疗(zhlio)时间 Rotellar E, et al: Why dialyze more than 6 hours a week? ASAIO Trans1985; 31:538-545. 第51页/共72页第五十一页，共73页。短时透析的质疑(zhy)1982-1987年美国透析死亡率比欧洲高20%，比日本(r bn)高40%，而后两者的透析时间较美国长日本(r bn)资料显示透析时间5小时/次是死亡的很强预测因素透析时间从

22、3.5逐步增加至5.5小时，死亡率逐步下降，增加6小时死亡率进一步下降德国短时透析患者死亡率较正常透析患者高2倍第52页/共72页第五十二页，共73页。短时透析的缺点(qudin) 增加(zngji)死亡率 透析中低血压 血压控制差 血管通路寿命短 中大分子毒素清除率下降第53页/共72页第五十三页，共73页。透析器选择(xunz) 低通量透析器：超滤系数(xsh)(xsh)10ml/hr/mmHg10ml/hr/mmHg 高通量透析器：超滤系数(xsh)(xsh)20ml/hr/mmHg20ml/hr/mmHg 高效透析器：超滤系数(xsh)10-19ml/hr/mmHg(xsh)10-19

23、ml/hr/mmHg第54页/共72页第五十四页，共73页。高通量/低通量合成膜低通量纤维素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纤维素膜87%透析器膜应用(yngyng)情况第55页/共72页第五十五页，共73页。理想(lxing)透析膜 生物相容性好 不易凝血 清除率高（包括(boku)中大分子） 目前：高通量合成膜第56页/共72页第五十六页，共73页。生物(shngw)(shngw)相容性和过敏反应 原因 滤膜材料 血膜反应 首次使用综合征 出厂滤器消毒剂（环氧乙烷ETO） 滤器复用方法及消毒剂 症状 皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑 呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛 循环

24、系统：低血压、心跳加快、心律失常(xn l sh chn)、心搏骤停第57页/共72页第五十七页，共73页。高/ /低通量透析对溶质清除(qngch)(qngch)影响0 05050100100150150200200250250Clearance(ml/min)(ml/min)UreaUreaSCrSCrUAUAP PBLS814G (HFHD)BLS814G (HFHD)ME15H (LFHD)ME15H (LFHD)第58页/共72页第五十八页，共73页。*0 01010202030304040505060607070Clearance(ml/min)(ml/min)beta 2-mic

25、roglobulinbeta 2-microglobulinBLS814G (HFHD)BLS814G (HFHD)ME15H (LFHD)ME15H (LFHD)高/低通量透析对溶质(rngzh)清除的影响* P0.01Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2002第59页/共72页第五十九页，共73页。高/低通量透析对并发症影响(yngxing)01234淀粉样变性淀粉样变性囊性骨病囊性骨病腕管综合症腕管综合症关节病关节病低通量，纤维膜低通量，纤维膜低通量，合成膜低通量，合成膜高通量，合成膜高通量，合成膜第60页/共72页第六十页，共

26、73页。高/低通量透析对存活率影响(yngxing)0%20%40%60%80%100%Low-fluxHigh-flux5-year probability of survival第61页/共72页第六十一页，共73页。高通量透析的临床(ln chun)优势保存残余肾功能减少炎症反应(fnyng)(fnyng)减少血管性病变改善脂质代谢延迟透析相关淀粉样变性降低住院率, ,并发症和死亡率第62页/共72页第六十二页，共73页。血流量 通常200350ml/min，尽可能增加血流量 高血流量增加清除率 并不加重心脏(xnzng)负担 可能加重血管通路的损伤 血流量不足时抽吸损伤血管内皮 为达到

27、高血流量需使用口径更粗中心静脉导管，增加血管损伤，狭窄的发生第63页/共72页第六十三页，共73页。血流量对溶质(rngzh)清除率的影响0 05050100100150150200200250250300300100100150150200200250250300300350350400400450450500500尿素尿素肌酐肌酐尿酸尿酸B12B12菊酚菊酚血流量(ml/min)PMMA膜 KoA 765清除率（ml/min）第64页/共72页第六十四页，共73页。透析液/置换(zhhun)液流量 透析液通常500ml/min500ml/min（2002001000ml/min)1000ml/min) HDFHDF中置换(zhhun)(zhhun)液量：202040L/40L/次，尽可能加大 前