crf贫血中铁的问题实用教案

1、铁是人体必需的金属元素它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶(f mi)中都含有铁严重铁的缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响第1页/共49页第一页，共50页。含铁的酶、辅酶： 细胞色素 C C 细胞色素氧化酶 还原酶 过氧化酶 琥珀酸脱氢酶 黄嘌呤吡啶(bdng)(bdng)氧化酶 还原型二磷酸吡啶(bdng)(bdng)核苷脱氢酶 醛基辅酶A A脱氢酶 酪氨酸羟化酶第2页/共49页第二页，共50页。CRF患者(hunzh)中缺铁的发生率甚高 根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告*：460例CRF患者，缺铁的发生率

2、为77.6% 绝对缺铁发生率为5.65% 相对(xingdu)缺铁发生率为65.43% 铁储存低下为6.52% *中华内科杂志 2000年（39）6：380-383第3页/共49页第三页，共50页。第4页/共49页第四页，共50页。影响(yngxing)EPO(yngxing)EPO疗效的因素l缺铁l剂量l其他造血原料不足(bz)（叶酸、B12、蛋白质）l铝中毒及体内铝超负荷l严重的继发性甲旁亢（PTH）l感染lACEI的应用l血透相关的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水质量不佳lEPO抵抗：纯红细胞性再障l其他：失血、溶血(rn xu)、手术、恶性肿瘤、营养不良、血红蛋白病等第5页

3、/共49页第五页，共50页。CRF患者(hunzh)缺铁的原因l反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验(huyn)抽血等。l长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。l饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。l代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运 减少，分离增多，铁的吸收减少l促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。第6页/共49页第六页，共50页。铁的代谢健康成人体内(t ni)(t ni)含铁总量为3 3克其中：65%65%铁（约2 23 3克）组成血红蛋白 5% 5%铁（约克）含在肌红蛋白和各 种酶中 30% 3

4、0%铁（约克）为贮存铁第7页/共49页第七页，共50页。铁剂在体内(t ni)(t ni)的吸收过程十二指肠和空肠(kngchng)上段是铁的最佳吸收部位吸收的前提是可溶状态与配体结合形成一种复合物第8页/共49页第八页，共50页。铁的转运(zhun yn)(zhun yn)v主要通过转运铁蛋白（即铁与1球蛋白结合而成）。它分布于血浆及血管外液中。血管内外的转 运 率 每 小 时 5 % ， 有 效 运 铁 能 力 大 约 保 持(boch)8天。v当细胞的转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，成为一个复合体，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb的合成用。v释铁后的转铁蛋白又回到血浆中，继续

5、维持巨噬细胞，肝细胞,骨髓，肠壁之间的运送。v铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关。第9页/共49页第九页，共50页。v 在机体酸中毒, ,血PHPH下降(xijing)(xijing)时，铁的转运下降(xijing)(xijing)v 当转铁蛋白饱和度低于16%16%时，则说明转运的铁蛋白太少，以致运送的铁低于正常红细胞生成所需要的水平，此时即使有足够的铁的储存，也不能转送，不能被利用v 于是就有缺铁性红细胞生成，即低色素性红细胞生成，也即功能性缺铁。第10页/共49页第十页，共50页。铁的贮存与排泄铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内，以前者为多，后者为少。铁以肠粘膜和皮肤脱落(tul

6、u)(tulu)细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg1mg。第11页/共49页第十一页，共50页。铁的代谢(dixi)(dixi)示意图红细胞血浆(xujing)铁肠，皮肤(p f)储存储存单核巨噬细胞肝实质细胞第12页/共49页第十二页，共50页。常用的评估(pn )(pn )“缺铁”的几项化验1.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定(ydng)程度上反映循环中的铁量， 但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N：1030umol/L2.血清铁蛋白（ serum ferrit

7、in :SF）：代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标。 N：20180ug/L3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。N：第13页/共49页第十三页，共50页。4 总铁结合力（TIBC）：Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。 它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度

8、（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%） 血清铁 是代表铁的利用总铁结合力 是判断缺铁的重要(zhngyo)指标 100%第14页/共49页第十四页，共50页。 “低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞。 它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的含量有关，是缺铁的重要指标。 正常人或未接受EPO治疗的患者，此百分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于10%时说明有缺铁 无论功能性缺铁还是(hi shi)绝对缺铁都有此比例大于10%第15页/共49页第十五页，共50页。另外：可溶性转铁蛋白受体 红细胞内铁蛋白量 游离的红细胞内原卟啉浓度

9、红细胞内锌啉浓度 骨髓( su)铁染色 都是判断缺铁的重要指标，遗憾的是绝大多数单位尚未普通应用于临床第16页/共49页第十六页，共50页。提示(tsh)(tsh)缺铁的标准：1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比10% 绝对性缺铁：符合(fh)上述3个标准 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降. （治疗前，治疗后到每13月复查一次）第17页/共49页第十七页，共50页。最佳(zu ji)(zu ji)补铁水平：SF： 200 500ug/LTSAT: 30 50%低色素性红细胞%小于2.

10、5%警界补铁水平： 为了避免(bmin)铁剂的毒副作用， SF不应大于800ug/L, TSAT不应大于50%第18页/共49页第十八页，共50页。CRF时缺铁的治疗：1、纠正缺铁的原因。2、缺铁补铁，责无旁贷。3、可选择口服铁剂，但要减少铁剂副反应， 增加铁的利用度。4、不少患者(hunzh)需要静脉补铁，才能满足CRF患者(hunzh)EPO治疗的需要。因此美国肾脏病基金-透析治疗指南（DOQI）认为只有采用静脉补铁才能符合要求第19页/共49页第十九页，共50页。口服(kuf)(kuf)铁剂的不足 疗效与副反应的矛盾 含铁率低、生物利用(lyng)度低、疗效差 （硫酸亚铁20%，葡萄糖酸

11、铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%） 消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大的剂量 游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等第20页/共49页第二十页，共50页。CRF时缺铁的特点(tdin)l发生率高，EPO使用后缺铁更突出lCRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差lCRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下l铁的储存可以正常(zhngchng)，甚至偏高；而铁的利用障碍，功能性缺铁更突出l故在CRF患者中，静脉补铁有相当重要的地位第21页/共49页第二十一页，共50页。2002年1月至2002年7月 第22页/共49页第二十

12、二页，共50页。分组 本研究采用随机、对照(duzho)方法，分为静脉组和口服组。 静脉组：使用科莫非（实验组）口服组：使用速力菲（对照(duzho)组）第23页/共49页第二十三页，共50页。药品来源 试验组药物：珠海许瓦兹制药有限公司提供的右旋糖酐氢氧化铁（科莫非(mfi)），规格为100mg/支，批号：9929289-2，药监局临床批件编号：XL2001050，常温保存。对照组药物：南京第三制药厂生产的琥珀酸亚铁薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批号：396101，常温保存。 第24页/共49页第二十四页，共50页。用药方法及疗程科莫非用药方法：静脉输注总补铁量按以下(yxi)公式计算

13、：总补铁量=体重(kg) (Hb目标值-Hb实际值)(g/L) 0.24+贮存铁量Hb目标值=150g/L贮存铁量=500mg；（体重35kg者，贮存铁量按15mg/kg体重计算） 1000 (血红蛋白中铁含量大约为0.34%，血容量约占体重的7%，从g化为mg，要1000）第25页/共49页第二十五页，共50页。-科莫非的应用-首次剂量 ：25mg右旋糖酐氢氧化铁溶于50ml生理盐水中，静脉滴注5分钟以上，然后观察1小时(xiosh)，如无过敏反应，再将剩余剂量静脉滴入第26页/共49页第二十六页，共50页。g/L第27页/共49页第二十七页，共50页。科莫非(mfi)(mfi)与速力菲组治

14、疗前和治疗4 4周、8 8周HctHct的比较%第28页/共49页第二十八页，共50页。科莫非与速力菲组治疗(zhlio)(zhlio)前和治疗(zhlio)4(zhlio)4周、8 8周RBCRBC的比较万/mm3 第29页/共49页第二十九页，共50页。科莫非(mfi)(mfi)与速力菲组治疗前和治疗4 4周、8 8周EPOEPO用量的比较第30页/共49页第三十页，共50页。治疗(zhlio)(zhlio)前与治疗(zhlio)8(zhlio)8周的血清铁蛋白的比较 第31页/共49页第三十一页，共50页。治疗(zhlio)(zhlio)前与治疗(zhlio)8(zhlio)8周转铁蛋白

15、饱和度的比较 %第32页/共49页第三十二页，共50页。科莫非组与速力菲组观察病例疗效(lioxio)(lioxio)统计 总有效率：科莫非(mfi)组75.7%，速力菲组：42.5%第33页/共49页第三十三页，共50页。科莫非(mfi)(mfi)与速力菲组不良反应发生率的比较例第34页/共49页第三十四页，共50页。同组CRFCRF患者口服与静脉(jngmi)(jngmi)补铁的疗效比较对17例HD患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁的肾性贫血先口服硫酸亚铁320mg（元素铁100mg/日）治疗(zhlio)3-6个月，测定贫血与铁代谢指标停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开始静脉铁剂治疗(z

16、hlio)右旋糖酐铁100mg，每次血透后静滴，共10次，比较二者的疗效第35页/共49页第三十五页，共50页。Changes in mean hemoglobin, hematocrit, serum ferritin and transferrin saturaion during the study period*:p*p: #p :Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74第36页/共49页第三十六页，共50页。因此(ync)(ync)静脉用铁对CRF贫血纠正(jizhng)缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服

17、铁剂的不足：胃肠道副作用，吸收差，功能性缺铁难以纠正(jizhng)作用时间短缩，停药后又出现缺铁第37页/共49页第三十七页，共50页。静脉(jngmi)(jngmi)用铁的制剂第38页/共49页第三十八页，共50页。剂量(jling)(jling)与方法l根据美国(mi u)K/DOQI，2000推荐至少每3 3个月复查(fch)(fch)铁代谢情况血清铁蛋白SF100ug/LTSAT 20%静脉铁剂治疗是是否第39页/共49页第三十九页，共50页。 静脉铁剂的剂量： 每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），总剂量1000mg 每周某次血透时静注100mg，共10

18、周 100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴1-2小时(xiosh) 若TSAT50%，SF800ug/L，则停用 若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌量减少剂量 每次HD25-125mg 每周1次25-125mg 每2周1次25-125mg第40页/共49页第四十页，共50页。静脉(jngmi)(jngmi)铁剂应用时的注意点1 1、过敏反应：右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%1%（0.1-0.6%0.1-0.6%）通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，

19、发生率（5 . 2-8 .8%5 . 2-8 .8%）机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持(wich)1(wich)1小时以上第41页/共49页第四十一页，共50页。在应用之前(zhqin)(zhqin)应做过敏试验（前述） 但也有报告，过敏试验阴性(ynxng)后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性(ynxng)后或已注射铁剂数次后发生 不同的铁剂，过敏反应发生率不同 新型：蔗糖葡萄糖酸高铁复合物（ferric glucona

20、te complex in sucrose）能克服铁剂高敏感副作用第42页/共49页第四十二页，共50页。2.2.铁与感染(gnrn)(gnrn)的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一：给予过多的铁剂，微生物生长，繁殖加快，毒性增强(zngqing)；铁缺乏，将限制微生物的生长。大多数微生物通过释放铁螯合物与宿主的结合蛋白竞争而获得铁。也有一些细菌通过细胞膜上的转铁蛋白受体从转铁蛋白中获得铁。铁引起临床患者感染增加的主要机理：铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低可影响辅助性T细胞对细菌的反应（如有保护意义的Th1的受损）未与蛋白结合的铁（游离铁）可催化

21、活性氧的形成，使羟自由基（OH-）增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染第43页/共49页第四十三页，共50页。铁引起(ynq)(ynq)感染有3 3个独立的危险因素l以往有细菌感染史l血浆铁蛋白800ug/L（尤其是1000ug/L）l血管通路的类型l频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会l使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降l有报告(bogo)，血浆铁蛋白1000ug/L者，细菌感染率是1000ug/L的倍；血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与500ug/L者之间无差异l铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者（HIV-1）的感染第44页/共49页第四十四页，共50页。3 3、铁与心血管的关系(gun x)(gun x)静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险男性(nnxng)患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比地增加。血浆铁蛋白200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生第45页/共49页第四十五页，共50页