第31章 肾上腺皮质激素类药物

1、 第三十一章第三十一章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质肾上腺皮质 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 盐盐皮质激素皮质激素（球状带）球状带）： 醛固酮醛固酮（aldosterone） 去氧皮质酮去氧皮质酮 糖皮质激素糖皮质激素（束状带）束状带）： 氢化可的松氢化可的松 （hydrocortisone) 可的松（可的松（cortisone） 第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 ( (GlucocorticoidsGlucocorticoids, GCs), GCs) 肾上腺皮质激素的基本结构肾上腺皮质激素的基本结构 构效关系构效关系 天然的皮质激素天然的皮质激素基本结构

2、：基本结构：类固醇类固醇必需基团：必需基团：C3酮基、酮基、C4-5双键、双键、C11氧氧/羟基、羟基、C20羰基羰基人工合成的糖皮质激素人工合成的糖皮质激素C C1 1=C=C2 2 ( (泼尼松，泼尼松龙泼尼松，泼尼松龙) )，或，或C C6 6-CH-CH3 3（甲泼尼松）甲泼尼松） 抗炎作用抗炎作用、糖代谢糖代谢 ，水盐代谢作用，水盐代谢作用C C9 9-F-F，C C1616-CH-CH3 3 （地塞米松地塞米松) ) 抗炎作用抗炎作用、糖代谢糖代谢, ,水盐代谢作用水盐代谢作用n生理效应生理效应 主要影响主要影响物质代谢过程物质代谢过程1.糖代谢糖代谢:增加肝糖原、肌糖原含量增加肝

3、糖原、肌糖原含量 并升高血糖并升高血糖 机制：机制： 可诱发或加重糖尿病可诱发或加重糖尿病1)1)促进糖原异生促进糖原异生2)2)减慢葡萄糖分解减慢葡萄糖分解3)3)减少机体组织摄取和利用减少机体组织摄取和利用 葡萄糖葡萄糖 升糖、解蛋、移脂升糖、解蛋、移脂n 2.2.蛋白质代谢蛋白质代谢 n 促进蛋白质分解促进蛋白质分解n 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成n “负氮平衡负氮平衡” n 3.3.脂肪代谢脂肪代谢n n 促进脂肪分解促进脂肪分解n +血中胆血中胆固醇浓度增高固醇浓度增高n 抑抑制脂肪合成制脂肪合成n . . n激活四肢皮下脂酶使四肢脂肪减少激活四肢皮下脂酶使四肢脂肪减少n 四四 肢肢

4、 消消 瘦瘦脂肪重分布于躯干脂肪重分布于躯干 n 满月脸水牛背满月脸水牛背 脂肪与胆固醇脂肪与胆固醇体内的两种脂类：体内的两种脂类：脂肪脂肪和和类脂类脂。1.脂肪脂肪（甘油三酯甘油三酯）：体内的主要能量来源，脂肪可分解成）：体内的主要能量来源，脂肪可分解成脂脂肪酸肪酸和和甘油甘油以及以及胆固醇。胆固醇。2.类脂类脂（磷脂磷脂、糖脂糖脂、胆固醇）。、胆固醇）。3.胆固醇胆固醇：生物膜生物膜的基本成分，也是合成的基本成分，也是合成胆汁酸胆汁酸（胆汁）主要（胆汁）主要成分，可帮助人体消化吸收脂肪。成分，可帮助人体消化吸收脂肪。4.血中的胆固醇大多与游离脂肪酸结合血中的胆固醇大多与游离脂肪酸结合-胆固

5、醇酯（附着在血胆固醇酯（附着在血管壁和肝脏内管壁和肝脏内-动脉粥样硬化），仅有动脉粥样硬化），仅有10%胆固醇是以游离胆固醇是以游离态存在。态存在。n 4.4.水盐代谢水盐代谢n 弱保钠排钾弱保钠排钾n 高血压高血压n 减少钙吸收减少钙吸收n 低血钙低血钙 【药理作用药理作用】1.1.抗炎作用抗炎作用 炎症早期炎症早期：GCs减轻减轻渗出、水肿、抑制毛细血渗出、水肿、抑制毛细血管扩张降低其通透性、白细胞浸润及吞噬，管扩张降低其通透性、白细胞浸润及吞噬，缓解红、缓解红、肿、热、痛等症状肿、热、痛等症状 炎症后期：炎症后期：GCs抑制抑制毛细血管生成、纤维母毛细血管生成、纤维母细胞增生，延缓肉芽组

6、织的生成，防止粘连及瘢细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，痕形成，减轻后遗症减轻后遗症 “四抗三增四抗三增”抑制多种炎症介质的产生与释放抑制多种炎症介质的产生与释放 如：如： 白白三烯三烯、PGsPGs、缓激肽、黏附因子、趋化因子缓激肽、黏附因子、趋化因子等等 膜磷脂膜磷脂 脂皮素脂皮素 磷脂酶磷脂酶A A2 2花生四烯酸花生四烯酸 白三烯白三烯 PGsPGs糖皮质激素糖皮质激素 血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE) 缓激肽缓激肽 降解降解(血管舒张，致痛血管舒张，致痛)GCs诱导诱导调节细胞因子的产生调节细胞因子的产生 GCsGCs：抑制抑制致炎细胞因子的基因转录使其产生

7、减少。促进促进抗炎细胞因子的基因转录使其增加 。抑制抑制一氧化氮合酶的活性一氧化氮合酶的活性 NONO：精氨酸精氨酸 一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶NONO GCs：抑制抑制NOS的基因表达的基因表达减少减少NO生成而生成而发挥抗炎作用发挥抗炎作用 增加炎性部位的血浆渗出，水肿形增加炎性部位的血浆渗出，水肿形成及组织损伤，成及组织损伤，加重炎症症状加重炎症症状收缩血管收缩血管 GCs：增加增加血管对儿茶酚胺类的敏感性，血管对儿茶酚胺类的敏感性，收缩血管，通透性降低。收缩血管，通透性降低。【药理作用药理作用】2.2.抗过敏、免疫抑制作用抗过敏、免疫抑制作用1)抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原抑制巨嗜细胞

8、吞噬和处理抗原2)减少参与免疫活动的淋巴细胞减少参与免疫活动的淋巴细胞 ，3)小剂量时抑制细胞免疫小剂量时抑制细胞免疫4)大剂量时抑制体液免疫大剂量时抑制体液免疫【药理作用药理作用】3.3.抗毒作用抗毒作用 提高机体对内毒素的耐受力提高机体对内毒素的耐受力 ，1)稳定溶酶体膜，减少内热原的释放稳定溶酶体膜，减少内热原的释放2)抑制体温调节中枢对内热原的反应抑制体温调节中枢对内热原的反应但但 不能防止内毒素的产生，不能防止内毒素的产生， 不能中和内毒素不能中和内毒素【药理作用药理作用】4.4.抗休克作用：各种严重休克抗休克作用：各种严重休克 中毒性休克中毒性休克 ，1)加强心肌收缩力加强心肌收缩

9、力 2)解除血管痉孪，改善微循环解除血管痉孪，改善微循环3)稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子 ( (MDF)MDF)的形成的形成【药理作用药理作用】 一增血一增血5.5.血液系统：血液系统：刺激骨髓造血刺激骨髓造血1)红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白含量增加含量增加2)血血小板、纤维蛋白原小板、纤维蛋白原增加增加（凝血时间变短）（凝血时间变短）3)中性粒细胞中性粒细胞数量增加数量增加（由髓入血），但（由髓入血），但功能功能降低降低（抑制游走、吞噬和消化功能）（抑制游走、吞噬和消化功能）4)单核细胞单核细胞/淋巴细胞淋巴细胞/嗜酸嗜酸/嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞含量含量

10、减少减少一抗炎、二抗免、三抗毒、四抗晕一抗炎、二抗免、三抗毒、四抗晕【药理作用药理作用】二增快二增快6.6.增加中枢神经系统兴奋性；增加中枢神经系统兴奋性； 减少减少-GABA-GABA（抑制性递质）的释放（抑制性递质）的释放 ，弊：弊：诱发欣快、失眠、精神失常，儿童惊厥诱发欣快、失眠、精神失常，儿童惊厥7. .消化消化系统系统 三增消三增消 促促胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶分泌增加分泌增加 胃粘膜粘液胃粘膜粘液分泌减少分泌减少，粘膜防卫能力，粘膜防卫能力削弱削弱 利：利：提高食欲，促进消化提高食欲，促进消化 弊：弊：诱发或加重溃疡、出血、穿孔诱发或加重溃疡、出血、穿孔 临床应用临床应用 1.

11、 小剂量替代疗法小剂量替代疗法-氢化可的松氢化可的松 原发性原发性皮质功能不全皮质功能不全 继发性继发性皮质功能不全皮质功能不全 2.严重感染或炎症严重感染或炎症 严严重急性感重急性感染伴有休克：染伴有休克： 爆爆发性流行性脑发性流行性脑膜炎；中膜炎；中毒性毒性肺炎；急肺肺炎；急肺结核等结核等 足量有效的抗生素控制感染为主。足量有效的抗生素控制感染为主。 联用皮质激素联用皮质激素以控制症状以控制症状度过危险期。度过危险期。 采用采用大剂量突击疗法。大剂量突击疗法。 先先停激素，停激素，后后停抗生素。停抗生素。 病毒、真菌感染（普通感染）一般不用。病毒、真菌感染（普通感染）一般不用。3.自身免自

12、身免疫疾病、器官移植排斥反应、过疫疾病、器官移植排斥反应、过敏性敏性疾病疾病 1）自身免疫性疾病自身免疫性疾病2）过敏性疾病过敏性疾病 3 3）异体器官移植术后排斥反应）异体器官移植术后排斥反应系慢性病，因此必需应用时才用慢性病，因此必需应用时才用起始剂量要足起始剂量要足，后渐减量至最小维持量，后渐减量至最小维持量，并长期治疗并长期治疗主张应用主张应用中效类药中效类药，以便减量或改用隔，以便减量或改用隔日疗法日疗法 肾上腺受体激动药、肾上腺受体激动药、抗组胺药抗组胺药为主为主，皮质激素类药，皮质激素类药为辅为辅4.抗休克治疗抗休克治疗1 1）感染中毒性休克：）感染中毒性休克：常选用常选用 与与

13、抗生素联合应用抗生素联合应用及及早、短早、短时间突击大剂量应用时间突击大剂量应用2 2）过敏性休克）过敏性休克 次选次选，与与首选药首选药肾上腺素肾上腺素合用合用3 3）心源性休克、低血容量性休克）心源性休克、低血容量性休克 对因治疗后，可合用大量对因治疗后，可合用大量GCsGCs5.5.血液病血液病: :急性淋急性淋巴细胞性巴细胞性白血病，白血病， 再生障碍性贫血，再生障碍性贫血，血小板减血小板减少症，少症，粒细胞减少症，过敏性紫癜等（停药后易粒细胞减少症，过敏性紫癜等（停药后易复发）复发）6.6.局部应用局部应用: :病变局限的皮肤病（缓解瘙病变局限的皮肤病（缓解瘙 痒症状）；眼病痒症状）

14、；眼病 慎用于脸部：可致皮肤萎缩慎用于脸部：可致皮肤萎缩 不良反应不良反应 1.1.长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应1)类肾上腺皮质功能亢进综合症类肾上腺皮质功能亢进综合症水盐代谢紊乱水盐代谢紊乱留钾排钠留钾排钠高血压高血压，低血钾低血钾脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱高脂血症高脂血症动脉粥样硬化动脉粥样硬化 满月脸，水牛背，向心性肥胖满月脸，水牛背，向心性肥胖糖代谢紊乱糖代谢紊乱血糖升高，血糖升高，糖尿糖尿蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱皮肤变薄皮肤变薄，紫纹，肌无力，紫纹，肌无力， 骨质疏松骨质疏松2)诱发或加重感染诱发或加重感染3)消化系统并发症消化系统并发症:诱发或加剧胃、十二

15、诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至溃疡出血及穿孔，指肠溃疡，甚至溃疡出血及穿孔，肥胖及脂肪肝肥胖及脂肪肝4)中枢神经系统：中枢神经系统：精神失常精神失常5)眼部并发症：眼部并发症：眼内压升高，白内障眼内压升高，白内障糖皮质激素长期大量应用所致不良反应糖皮质激素长期大量应用所致不良反应2.停药反应停药反应 1）医源性肾上腺皮质功能）医源性肾上腺皮质功能不全不全 不可骤然停药，应不可骤然停药，应缓慢减量至最小维持量缓慢减量至最小维持量 采用隔日疗法采用隔日疗法减少对腺垂体的抑制减少对腺垂体的抑制作用作用 停药后如停药后如发生应激情况发生应激情况，及时，及时补充补充GCs预防预防 肾上腺危象的发生肾上

16、腺危象的发生2.停药反应停药反应 2）反跳现象及停药症状）反跳现象及停药症状 因病人对激素产生了依赖性或病情尚因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致未完全控制，突然停药或减量过快而致原原病复发或恶化，病复发或恶化，甚至出现一些新的症状。甚至出现一些新的症状。 禁忌证禁忌证n 精神病和癫痫精神病和癫痫 n 活动性消化性溃疡，活动性消化性溃疡， 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术n 骨折，创伤修复期骨折，创伤修复期 n 严重高血压，严重高血压， 糖尿病，孕妇糖尿病，孕妇n 抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等染等 药物药物 氢化可的松氢化可的松：天然激素，已可人工合成，：天然激素，已可人工合成，短效类短效类，可，可 口服，静脉注射，也可制成软膏、霜剂、口服，静脉注射，也可制成软膏、霜剂、 滴眼液等滴眼液等泼尼松（强的松）：泼尼松（强的松）