病例分析——护理学院10级

1、LOGO骨科骨科临床护理病例讨论临床护理病例讨论中南大学护理学院中南大学护理学院1010级级20132013年年9 9月月1 16 6日日LOGOIntroductionGroup members: 彭舟媛朱晓茜曾滟杰马 星LOGOTopic一例左胫骨远端陈旧性粉碎一例左胫骨远端陈旧性粉碎性骨折患者的护理病例讨论性骨折患者的护理病例讨论LOGOReviewv胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，约占人体骨折的13%-17%，多为开放性骨折，各种年龄均可发病，以10岁以下儿童及青壮年多见。v胫骨是支撑体重的主要骨骼，可分为一体和两端。上端膨大，形成内侧髁和外侧髁，与股骨下端的内、外侧髁以

2、及髌骨共同构成膝关节。两髁之间的骨面隆凸叫做髁间隆起。LOGOReviewv胫骨上13骨折时可 至胫后动脉损伤，易 造成小腿下段的严重 缺血或坏死。v胫骨中13骨折时， 可导致骨筋膜室综合 症。LOGOReviewv胫骨下13骨折时，软组织覆盖少，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。v腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，可出现相应感觉和运动功能障碍。LOGOBasic Information姓名：李* 科室：5病室 ID号：0002717566性别：女 年龄：38 民族：汉 职业：农民 出生地：湖南省邵阳市新宁县 住址：新宁县清江乡木桥村7组8号病史陈述者：本人入院日期：2013年08月16日 15：

3、50LOGOBasic Information入院诊断：入院诊断： 全身陈旧性多发性骨折；左胫骨远端陈旧性粉碎 性骨折；T9 T12 L2 L3 L5压缩性陈旧性骨折；左下肢瘫痪；L1 L2 L3横突骨折；左耻骨下支骨折； 双侧肋骨多发性骨折；左侧腓骨头陈旧性骨折 双下肺感染； 胆囊结石； L4/5 l5/s1椎间盘突出； 左腓总神经损伤。LOGOContents术前术前护理措施、护理评价护理措施、护理评价护理诊断、护理目标护理诊断、护理目标术前评估术前评估病情变化病情变化病情平稳病情平稳第一次手术第一次手术术后术后病情平稳病情平稳出院宣教出院宣教术后评估术后评估第二次手术第二次手术LOGO术

4、前术前护理评估（护理评估（1 1）健康史健康史：一般情况一般情况：38岁女性，服装厂职工，无特殊体育爱好，日常饮食清淡，高处坠落致左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。受伤情况：受伤情况：从三楼坠落致左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。脚先落地，具体体位不清。急诊于汕头市中心医院，具体诊治不详，病情平稳后患者就诊邵阳正骨医院，具体诊治不详，为求进一步诊治，患者于2013年8月14日就诊于我院急诊。既往史：既往史：既往有胃病，胆囊结石以及宫颈糜烂手术修复史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：个人史：有外

5、地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。LOGO术前术前护理评估（护理评估（2 2）身体状况：身体状况：全身：全身：无威胁生命的严重并发症，神志清楚。 T36.6 P106次/分 R20次/分 BP94/64mmHg局部：局部：左下肢支具固定，左膝外侧皮肤可见片状青紫，左踝左侧腹股沟会阴部压痛，T9 T12 L2 L3 L5腰椎压痛，骨盆分离挤压试验阳性，左小腿膝关节以下8cm处感觉减退，因疼痛，左膝左踝关节主动活动受限，被动活动尚可。左下肢肌力3-4级，左足拇指背伸不能，其余四肢活动受限，肌张力不高，量双下肢等长。LOGO术前术前护理评估（护理评估（2 2）l辅助检查辅助检查LOG

6、O术前术前护理评估（护理评估（3 3）心理心理- -社会状况：社会状况：l该病人为多发性损伤病人需住院治和手术治疗，由此对病人和家属形成压力。l该病人无医保，费用自付，经济压力很大。病人对病情、费用和以后的康复很担心。l该病人由老公一人照顾，老公对于治疗很支持，但表示经济压力很大。LOGO术前术前护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足 与十二指肠溃疡出血有关2.2.营养失调营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关3.3.疼痛疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关4.4.排便形态异常排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关5.5.有皮肤完整性受损的

7、危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关6.6.活动无耐力活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关7.7.有受伤的危险有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关8.8.焦虑焦虑 与病程长、病情重、黑便有关9.9.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识10.10. 潜在并发症潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔LOGO术前术前护理目标护理目标1. 患者血容量充足，能按机体需要量摄取营养物质2. 患者能描述引起疼痛的因素，能应用减缓疼痛的技巧3. 患者黑便消失，大便型态恢复正常4.患者皮肤清洁完整，无坠床等外伤发生5.患者对疾病有正确的认识，积极配合治疗6. 患者焦虑减

8、轻或消除7. 患者无并发症出现，如有大出血或穿孔能及早发现并配合处理LOGO术前术前护理措施（护理措施（1 1）. .病情观察病情观察1. 生命体征和意识状态：心电监护，有无休克或疑休克症状2. 准确记录出入水量：尿量5501002503005001000LOGO术前术前护理措施（护理措施（2 2）. .补液护理补液护理1.建立静脉通路，根据病人情况遵医嘱补充足量的水、电解质，必要时输血浆或全血。2.观察记录病人尿量、色、性质，必要时记录每小时尿量。3.监测病人电解质检查结果，了解补液效果LOGO术前术前护理措施（护理措施（3 3）. .疼痛护理疼痛护理1.1. 监测：监测：疼痛部位、规律、程

9、度、性质等，若疼痛突然加剧或性质改变应警惕溃疡穿孔2. 绝对卧床休息，防止坠床、剧烈活动等诱发疼痛3.3. 非药物缓解疼痛：非药物缓解疼痛：深呼吸、听音乐转移注意力等4.4. 药物止痛：药物止痛：诊断明确后遵医嘱使用镇痛药、抑制胃酸药LOGO术前术前护理措施（护理措施（4 4）. .饮食护理饮食护理v禁食，胃肠外营养方式补充营养严格无菌操作加强巡视，保持输液速度 （成人60100ml/h）静脉营养导管严禁输入其他液体每日记录出入水量，观察血常规、电解质、血糖等情况，以调整营养配方LOGO术前术前护理措施（护理措施（5 5）. .安全护理安全护理v预防压疮预防压疮定时翻身（一般2小时翻身一次，必

10、要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡）保护骨隆突处和身体空隙处避免摩擦力和剪切力的作用保持患者皮肤清洁v预防坠床预防坠床定时监测生命体征建立安全保护措施（加床栏）告知家属加强看护LOGO术前术前护理措施（护理措施（6 6）. .心理护理心理护理1.营造舒适安静的环境，保证患者睡眠与休息2.指导病人转移注意力的方法3.加强社会支持系统，鼓励家属陪护4.鼓励患者说出内心忧虑，保持积极心态5.护理操作熟练，增加病人信任感LOGO术前术前护理措施（护理措施（7 7）. .知识宣教知识宣教 胃镜检查前护理胃镜检查前护理 1.禁烟：检查前一天 2. 饮食：空腹6小时以上 3. 解释检查前2030分钟要

11、镇静剂、解痉剂和祛痰剂 4.嘱检查前排空膀胱，进入检查室后松开衣领及裤带，取左侧卧位。 5.解释操作流程，减轻病人焦虑胃镜检查后护理胃镜检查后护理 1.本病人溃疡伴出血，经过止血治疗需禁食46h，后进流质饮食 2.向患者解释12d内可能有短暂的咽喉痛和异物感，尽量避免剧烈的咳嗽，一般无需特殊处理LOGO术前术前护理评价护理评价1. 患者是否出血停止，摄取充足营养2. 患者是否疼痛消失，体力恢复，不适缓解3. 患者是否了解用药情况，症状消失4. 患者是否型态积极，支持系统良好5. 患者是否皮肤完整，有无并发症的发生LOGO病情变化病情变化 8月22日在全麻下行左胫骨远端陈旧性骨折开放内固定+VS

12、D覆盖术。因肿胀伤口无法一期缝合。术后于17：10返回病房。第第一一次次术术后后LOGO第一次术后第一次术后护理评估护理评估 2013-08-222013-08-22 17：10接VSD负压吸引管和伤口引流管于床旁，引流通畅。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。测Braden评分为14分。 2013-08-222013-08-22 23：30患者现左下肢石膏固定稳妥，VSD负压吸引管和伤口引流管引流通畅，引流出血性液体少许。患肢末梢血运、感觉，活动正常。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。LOGO第一次术后第一次术后护理评估护理评估 2013-08-232013-08-23 01：

13、51患者诉恶心、呕吐。 2013-08-232013-08-23 01：55患者诉入睡困难。 2013-08-232013-08-23 13：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。LOGO第一次术后第一次术后护理评估护理评估 2013-08-25 2013-08-25 20：39患者诉恶心、呕吐。 2013-08-252013-08-25 23：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为5分。 2013-08-272013-08-27 23：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。LOGO第一次术后第一次术后护理评估护理评估 血常规LOGO第一次术后第一次术后护理评估护理评估 肝功能+肾功能+

14、E4A+血清离子LOGO第一次术后第一次术后护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足 与十二指肠溃疡出血有关2.2.疼痛疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关3.3.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关4.4.排便形态异常排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关6.6.活动无耐力活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关7.7.有受伤的危险有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关8.8.恐惧恐惧 与反复大量出血可能危及生命有关9.9.知识缺乏知识缺乏

15、缺乏疾病、胃镜检查相关知识10.10. 潜在并发症潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔LOGO第一次术后第一次术后护理目标护理目标1. 患者体液维持平衡，表现为生命体征平稳，无出血迹象2. 患者营养状况得到改善3. 患者未发生失血性休克4. 患者活动耐力得到改善，未出现受伤现象LOGO第一次术后第一次术后护理措施（护理措施（1 1）. .饮食护理饮食护理 急性大出血时：禁食，胃肠外营养方式补充营养，维持机体需要量 病情稳定，少量出血时：无刺激流质饮食 出血停止12-24h后：按序予温凉流质、半流质、易消化软食，以后改为正常饮食LOGO第一次术后第一次术后护理措施（护理措施（2 2）. .胃管护

16、理胃管护理1. 妥善固定，三防：防折、防脱、防堵2. 密切观察胃液的 色、性、量，做好记录。3. 胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物；若需从胃管内注入药物，应夹管12h，以免药物被负压装置吸出。4. 若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有出血。LOGO1.生命体征是否平稳，有无出血迹象，血容量是否恢复是否发生失血性休克2是否能够耐受轻微活动，安全是否有保障3机体营养状况是否维持良好 第一次术后第一次术后护理评价护理评价LOGO病情变化病情变化 9 9月月5 5日在全麻下行左小腿创日在全麻下行左小腿创面清创植皮缝合术。术后于面清创植皮缝合术。术后于19 19

17、：3030返回病房。返回病房。第第二二次次术术后后LOGO第二次手术第二次手术护理评估护理评估 2013-09-05 192013-09-05 19：3030 接导尿管于床旁，伤口引流管及持续伤口冲洗通畅。测疼痛评分为3分。测Braden评分为14分。 2013-09-06 112013-09-06 11：3030 患肢末梢血运可，左踝石膏外固定稳妥，左足趾背伸趾曲运动可见，伤口辅料干燥，伤口引流通畅。LOGO第二次手术第二次手术护理评估护理评估 2013-09-10 112013-09-10 11：4545 左下肢石膏外固定稳妥，伤口冲洗管及引流管通畅。伤口冲洗管有渗出，辅料渗湿，植皮打包处

18、明显渗湿，有异味。左下肢血运可。细菌培养药敏结果回报：表皮葡萄球菌LOGO第二次手术第二次手术护理评估护理评估 血常规LOGO第二次术后第二次术后护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足 与十二指肠溃疡出血有关2.2.疼痛疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关3.3.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关4.4.排便形态异常排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关6.6.活动无耐力活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关7.7.有受伤的危险有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关8.8.恐惧恐惧 与病情加重，反复大量出血有关9.9.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识10.10. 潜在并发症潜在并发症 ：十二指肠穿孔LOGO第二次术后第二次术后护理目标护理目标1.患者活动性出血停止，生命体征平稳，血容量恢复，休克症状缓解2.患者肠外营养比例平衡，供应良好3.患者及家属恐惧情绪缓解，应对有效4.患者未发生十二指肠穿孔LOGO第二次术后第二次术后护理措施（护理措施（1 1）. .护理护理LOGO第二次术后第二次术后护理评价护理评价1.患者活动性出血是否停止 血容量是否恢复 休克症状是否缓解2.患者维持机体需要的营养是否满足