国际血脂指南的启示

1、国际血脂指南的启示2021/2021国际血脂指南国际血脂指南NICE2021IAS意见书：意见书：血脂异常管理的全球推荐血脂异常管理的全球推荐 2021年年7月月25日，日，国际动脉粥样硬化学国际动脉粥样硬化学会会IAS首次公布首次公布了了?IAS意见书：血脂意见书：血脂异常管理的全球推异常管理的全球推荐荐?。2021 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。IAS观点：降脂药物与观点：降脂药物与ASCVD风险风险v他汀是强效降他汀是强效降LDL的药物。的药物。v他汀能够阻断肝脏

2、中胆固醇的合成途径，提高他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高LDL受体的活性，后者在摄取血液中的受体的活性，后者在摄取血液中的LDL中起作中起作用。用。v他汀也能够降低血液中的他汀也能够降低血液中的VLDL，后者是另一种致，后者是另一种致动脉粥样硬化改变的脂蛋白。动脉粥样硬化改变的脂蛋白。v他汀能够使血液中他汀能够使血液中LDL-C水平下降水平下降25-50%。 v随访随访5年的随机对照试验发现，他汀降低年的随机对照试验发现，他汀降低ASCVD风险达风险达25-40%，估计长期他汀治疗能够更好的降，估计长期他汀治疗能够更好的降低心血管不良事件的风险。低心血管不良事件的风险。v他汀已成为他汀

3、已成为ASCVD一级及二级预防的一线药物。一级及二级预防的一线药物。 LDL-CLDL-C和和CHDCHD事件的线性关系事件的线性关系CHD 事件事件(%)LDL-C水平水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT 80 mgTNT 10 mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNT Entry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二级预防二级预防一级预防一级预防 mg/dL (mmol/L)Adapte

4、d from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279； LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435TC水平下降的百分比和水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间发生率减少的百分比之间的比较。的比较。其结果从他汀和非他汀降脂治疗的其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。中摘录。(NCEP 2002; Rossouw et al. 1990; Gordon 1995)他汀的的临床获益来自他汀的的临床获益来自于降脂，于降脂，而非降脂外的作用而非降脂外的作用v他汀心血管保护

5、作用的关键在于该他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的性所致，至于他汀降脂以外的“心心血管效益如抗炎、抗氧化、保血管效益如抗炎、抗氧化、保护内皮等，尚无确切临床证据。护内皮等，尚无确切临床证据。IAS专家共识专家共识：v将将70mgdL范围内的范围内的LDL-C水平作为水平作为最正确控制目标是可以承受的。并将最正确控制目标是可以承受的。并将非非HDL-C的最正确控制水平设为低于的最正确控制水平设为低于100mgdL。v并且将来使用效果更强的降并且将来使用效果更强的降LDL-C药物药物的的RCT会证明，进一步降低的会证

6、明，进一步降低的LDL-C水平获益更大。水平获益更大。2021AHA/ACC新指南：并非新指南：并非ATP IVv是由美国心脏协会是由美国心脏协会AHA和美国心和美国心脏病学学会脏病学学会ACC联合发布联合发布vGuideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adultsv降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南性心血管病风险指南他汀获益他汀获益4类人群类人群10v确定高强度和中强度他汀治疗的确定高强度和中强

7、度他汀治疗的4类获类获益人群益人群v临床确诊为临床确诊为ASCVD*v原发性原发性LDL -C190 mg/dL4.9mmol/L)v40-75岁糖尿病，且岁糖尿病，且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)v无无ASCVD、无糖尿病，但、无糖尿病，但10年心血管年心血管疾病风险估算值疾病风险估算值7.5%, 年龄年龄40-75岁的岁的患者患者,且且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠脉综合征或心梗史、稳定性或不稳定心绞痛、 冠脉或其他动脉血运重建、 卒中、 TIA或外周动脉疾病不同他汀及剂量

8、的治疗强度推荐不设不设LDL-C治疗目标值的理由治疗目标值的理由12v尚无尚无RCTs证据支持将特定证据支持将特定LDL-C和和/或非或非HDL-C治疗目治疗目标值应用于降脂治疗；标值应用于降脂治疗；v针对最可能获益人群，推荐适宜强度的他汀治疗以降低针对最可能获益人群，推荐适宜强度的他汀治疗以降低ASCVD风险；风险；v尚无尚无RCTs证据支持：非他汀药物可降低证据支持：非他汀药物可降低ASCVD风险，风险，考虑这些药物的潜在不良反响。考虑这些药物的潜在不良反响。v对于对于LDL-C100mmol/L的的ASCVD者，可能会有他汀者，可能会有他汀治疗缺乏。治疗缺乏。v对于胆固醇特别高者，可能会

9、造成过度降脂药治疗。对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。取消取消LDL-C达标值带来的临床问题达标值带来的临床问题v使临床医生误认为，不需要考虑降低使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。v无法了解患者服用降脂药的依从性。无法了解患者服用降脂药的依从性。v不能判断降脂药对具体患者的降脂疗不能判断降脂药对具体患者的降脂疗他汀降脂疗效个体差异大。他汀降脂疗效个体差异大。v完全否认其他降脂药物的作用。完全否认其他降脂药物的作用。强调胆固醇致强调胆固醇致ASCVD作用作用v认定认定LDL-C在冠心病和在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降

10、低血提倡以降低血LDL-C水平来防控水平来防控ASCVD心血管风险。心血管风险。LDL升高是升高是“主犯主犯 其他危险其他危险因素是因素是“帮凶帮凶vLDL 升高足以启动动脉粥样硬化程度升高足以启动动脉粥样硬化程度v其他危险因素促进加快动脉粥样硬化其他危险因素促进加快动脉粥样硬化ASCVDASCVD预防必须聚焦预防必须聚焦LDL-CLDL-C保持终生低水平保持终生低水平2021 年NLA血脂异常管理建议草案 由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会NLA制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和

11、基因的研究等由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的ASCVDASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2021 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary 2021ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳

12、定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA新增外周动脉疾病或血管重建术新增-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD病理根底 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高非HDL-C和LDL-C可导致动脉粥样硬化发生开展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节要点3：强调生活方式改善是基石生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进展药物治疗要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用v对于需要承受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段v在承受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未到达预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他

13、汀药物治疗相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保存血脂目标值治疗流程不同2021NLA指南2021ACC/AHA指南NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危 10 年冠心病风险性10 糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素继续保存降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达

14、标值血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯医生习惯综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASCVD患者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件各家指南各家指南/建议的异同建议的异同2021 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia.Stone NJ, et al. Circulation. J Am C

15、oll Cardiol. 2021 Nov 7.NLA Recommendations for PatientCentered Management of Dyslipidemia Part 1 DRAFT2021年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现外乡化.2021?IAS2021?IAS血脂异常管理全球建议血脂异常管理全球建议? ?2021?ACC/AHA2021?ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南? ?推荐是基于美国推荐是基于美国可取得的降脂药，可取得的降脂药，旨在降低美国旨在降低美国ASCVD负荷负荷应

16、根据特定国家或人群调整调脂策应根据特定国家或人群调整调脂策略略个体化时代调脂策略外乡化应考量多种相关影响因素RCT证据：证据：全球全球vs外乡外乡RCT证据证据流调数据：流调数据：全球全球vs外乡血外乡血脂水平脂水平全球全球vs外乡经外乡经济水平济水平患者情况：患者情况：东西方治疗东西方治疗反响的差异反响的差异123我国ASCVD管理策略，有待进一步外乡化新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理

17、指南，使之更符合我国国情血脂治疗的现状血脂治疗的现状强调对高危人群积极降胆固醇治疗。强调对高危人群积极降胆固醇治疗。LDL-C尽可能降至低些尽可能降至低些.降脂药物应坚持长时间服用降脂药物应坚持长时间服用。调脂治疗展望调脂治疗展望vLDL-C降低降低v适宜的他汀及剂量适宜的他汀及剂量v联合用药联合用药v开发新的药物开发新的药物v改善改善HDL功能功能v全面调脂全面调脂升高升高HDL-C降低降低TG降低降低apoB如何选择他汀？如何选择他汀？v降脂疗效降脂疗效 v平安性评价平安性评价v费用费用AHA/ACC指南推荐他汀剂量指南推荐他汀剂量不适合用于我国患者不适合用于我国患者胡大一等. 中华心血管

18、病杂志 2021; 42(4)中国人应遵循中国血脂指南，使用“中国剂量他汀资料来源：胡大一资料来源：胡大一. .中国剂量中国剂量. .中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2021,41(3):117-118.,2021,41(3):117-118.1 1亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人2 2亚裔人群基线亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人水平明显低于白种人3 3中国大多数患者不中国大多数患者不需要需要40-80mg/d40-80mg/d阿托阿托伐他汀的剂量伐他汀的剂量4 4根本剂量他汀根本可以满足临床上的用药需求根本剂量他汀根本可以满足临床上的用药需求CCEP引领中国血脂管理理念的方向引领中国血脂管理理念的方向 在我国血脂异常防治指南发布之前，为