第三章 医疗社会保障

1、第三章 医疗社会保障v一：医疗社会保险的定义与特点v（一）定义：v是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。v（二）自身特点：v1、普通性：面向全体公民，是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。v2、涉及面广，具有复杂性 。与国家的经济发展及生产力发展水平有关，涉及医疗保健服务的需求和供给。v3、短期的经常性的保险。v疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险只能是短期性、经常性的。v二：医疗社会保险的产生与发展v（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险）v1883年 德国 疾病和社会保险法194

2、4 国际劳工组织v医疗服务建议，社会医疗保险的基本原则：v1、医疗服务应由被保险人、雇主及政府共同筹集资金；v2、凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；v3、被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；v4、雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；v5、政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；v6、保险费支付以外的服务费用自付。v（二）发展v1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。v（1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比

3、较贫困的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据团结原则又由税收出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能保证全体公民的医疗供应。v（2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。v2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。v（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。v（2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织

4、为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用保持的低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人）v（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。v往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用；v大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险；v由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失业是大都失去了保险的保护。v许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000

5、万）尚无医疗保险。v3、二战后，在亚非拉的发展：v1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”v三：医疗社会保险筹资机制v（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。v（二）筹资来源：社会共同责任原则：v 1、被保险人：缴纳保险费v 2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源v 3、政府资助：v为政府雇员缴纳保险费 v为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）v基金出现赤字时给予补助 v专项税划入基金 ，烟草消费、酒类消费。v 税前列支保险费 。v（三）筹资方式：v1、固定保险费金额 v2、与工资挂钩工薪税 v3、与收入挂钩 v4、按区

6、域缴纳v四：医疗社会保险的给付项目v（一）给付原则：获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章。v（二）给付项目：v医疗服务项目：（1）医疗服务；v（2）牙科保健；v（3）精神卫生；v（4）预防保健；v（5）药品，包括药品供应和医生处方费。v（三）发展趋势：va、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） vb、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目vc、对药物的范围加强限制。v五：支付方式v（一）支付的地位与作用三角关系：被保险人社会保险机构医院（医疗行为）v2、费用支付是医疗费用控制的阀门。v （二）支付方式：预付制，后付制。v1

7、、按服务项目付费：指医疗保险机构根据医疗机构或医生定期上报的医疗服务记录，按每一个服务项目向其支付费用。v优点：操作方便，适用范围广。v缺点：提供过度服务，医疗费用难以控制。v2、按人头付费：医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向其支付一笔固定的费用。v特点：医疗服务提供方，被保险人数越多，收入越多；提供的医疗服务越多，收入越少v优点：可以鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，鼓励医疗资源流向预防服务。v缺点：可能出现提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象。v3、总额预算制：由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。v特点：医院必须为前来

8、就诊的被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务费用走出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。v优点：保险机构能够较好地控制医疗费用。v缺点：确定合理的医院年度预算难度较大。v4、定额付费：按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。v特点：对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。v优点：能够鼓励医院或医生降低每住院日和每次门诊的成本。v缺点：不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。v5、按病种分类付费：按诊断的住院病人的病种进行定

9、额预付。v特点：医疗保险点支付给每个病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。v优点：可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。v缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院；制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本较高。v6、工资制“由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。是医疗保险常见的一种支付医生费用的形式。v特点：社会保险机构对医生支付固定的工资，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。v缺点：难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性。v7、“以资源为基础的相对价

10、值标准”（RBRVS）支付制v特点：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。v优点：能够刺激各科医生提供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科医生过高收入，从而有利于优化卫生人力结构和布局。v六：医疗保险费用分担（个人）方式v 指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现滥用医疗资源，控制因过渡需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。v1、扣除保险v指被保险人在就医时必须先付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由社会保险机构支付。起付线或起保线。v2、共付保险v参保人在第

11、三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。v3、限额保险v保险机构设立最高支付限额，走出这一限额的医疗费用由病人自己负担。封顶线。v七：医疗保险制度改革的趋势v（一）从后付制转向预付制（供方抵制）：v（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健组织”的兴起v（三）储蓄型医疗保险制度v1、患者自付医疗费用，有利于提高个人责任感，避免不必要的医疗消费。v2、避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人身上。v3、强调个人责任，政府只分担部分费用，从而减轻了政府负担。v八、我国城镇医疗保险制度及其改革v（一）传统职工医疗保险制度及其存在的问题v1、覆盖面窄。v2、筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大。v3、国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制v（二）社会医疗保险改革探索v1、公费医疗中增加适当个人负担医疗费的办法，增强个人的费用意识。v2、实行大病医疗费统筹和离退休职工医疗费统筹。v3、实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。v（三）新型职工基本医疗保险制度框架v1、坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。v2、基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。v3、完善社会统筹和个人账户相结合的制度。v4、合