事故调查根本原因分析方法简介PPT学习教案

1、事故调查根本原因分析方法简介事故调查根本原因分析方法简介第1页/共49页第2页/共49页BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理体系谁主管谁负责， （业绩合同）ASA第3页/共49页事故事故接触接触直接原因直接原因根本原因根本原因 (系统原因系统原因)安全管理体系的缺陷安全管理体系的缺陷第4页/共49页系统地去系统地去:1.找出事实找出事实 2.确定原因确定原因3.制定整改措施制定整改措施第5页/共49页停留在直接原因上，不去找根本原因停留在直接原因上，不去找根本原因存在挑毛病的心态

2、存在挑毛病的心态没考虑到业务没考虑到业务/员工的需要员工的需要对涉及事故人员的人文关怀对涉及事故人员的人文关怀第6页/共49页不鼓励开放式沟通不鼓励开放式沟通没有合作气氛没有合作气氛鼓励曲解信息鼓励曲解信息促成掩盖事实促成掩盖事实促使员工明哲保身促使员工明哲保身重点放在人上重点放在人上调查偏离系统性的问题调查偏离系统性的问题不消除体系的缺陷不消除体系的缺陷第7页/共49页找到管理体系的问题找到管理体系的问题提出整改和预防措施提出整改和预防措施分享经验教训分享经验教训避免类似事故的重复发生避免类似事故的重复发生第8页/共49页中国的中国的“四不放过四不放过”原则：原则：事故原因未查明不放过、事故

3、原因未查明不放过、责任人未处理不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过有关人员未受到教育不放过目的：目的：确定原因，确定原因，确定是否违法确定是否违法确定责任人，确定责任人，提出处理意见和改善建议提出处理意见和改善建议第9页/共49页对于事故责任和责任人的态度对于事故责任和责任人的态度Blame No Blame Justify追究责任追究责任 - 不追究责任不追究责任- 公平公平第10页/共49页第11页/共49页编写报告编写报告分享关键教训分享关键教训 事故事故收到通知收到通知召集调查组召集调查组指定调查计划指定调查计划分析和解释分析

4、和解释找出直接原因和系统原因找出直接原因和系统原因提出整改措施提出整改措施实施整改措施实施整改措施跟进整改情况跟进整改情况保全证据保全证据回顾调查方法以便回顾调查方法以便持续改进持续改进事故调查事故调查流程图流程图初步计划初步计划建立调查组建立调查组收集证据收集证据研究追加证据研究追加证据准备阶段准备阶段实施阶段实施阶段研究阶段研究阶段整改阶段整改阶段分析阶段分析阶段确定目的确定目的制定调查步骤制定调查步骤选定培训调查人员选定培训调查人员准备调查工具准备调查工具通知通知保全现场证据保全现场证据找证人谈话找证人谈话遵循遵循4P方法方法初步建立信息图初步建立信息图审查文件资料审查文件资料进行测试或

5、重演进行测试或重演确定关键因素确定关键因素找出直接原因找出直接原因找出系统原因找出系统原因编写报告编写报告提出整改建议提出整改建议分享信息和教训分享信息和教训第12页/共49页确定目的确定目的制定调查程序制定调查程序选定并培训调查人员选定并培训调查人员准备调查工具包准备调查工具包第13页/共49页调查中我们要找什么？调查中我们要找什么？第14页/共49页什么是事实什么是事实?能感知的东西能感知的东西第15页/共49页人员人员设备设备位置位置文件文件第16页/共49页耐心、由外到里什么证据可能丢失照相、录像、现场草图，原始记录谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单第17页/共49页何时何时W

6、hen?何地何地Where?什么什么What?谁谁Who?为什么为什么Why?怎么样怎么样How?When - ASAPEmergency notificationCrisis response requirement Keep original evidenceWhere? Overview Closest to the sceneWhat?Sketch of scenePhoto Overview Details of undestroyed sceneWho? Why?How?第18页/共49页第19页/共49页开放式开放式5WH 谁？ Who发生了什么？What何时？When何地？Wh

7、ere怎么发生的？How提问类型提问类型封闭式封闭式是不是？是吗？你肯定吗？ 第20页/共49页具体的开放式问题具体的开放式问题针对描述中特定的方面针对描述中特定的方面5WH用来深究描述中的用来深究描述中的 细节细节伏笔伏笔每节重复这一过程在家开车去上班到达工厂回家封闭式问题封闭式问题用于澄清问题用于澄清问题封闭式问题封闭式问题宽泛的开放式问题宽泛的开放式问题引出几个较小的节引出几个较小的节伏笔伏笔每节重复这一过程伏笔伏笔每节重复这一过程第21页/共49页不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词重复要点以： 确认记录准确 & 事件的时间顺序使用5WH按漏斗法进行副面谈人也有问题为

8、以下话题打下伏笔伏笔伏笔副面谈人提细节问题副面谈人提细节问题主面谈人提细节问题主面谈人提细节问题重复重复第一次描述第一次描述预备的宽泛预备的宽泛开放式问题开放式问题结束结束以正确的方式结束谈话第22页/共49页第23页/共49页积木是调查收集到的一些分散的证据。积木是调查收集到的一些分散的证据。把观察资料和信息转化成共同的格式把观察资料和信息转化成共同的格式表示事件和状况表示事件和状况可以是事实也可以是推测可以是事实也可以是推测详细程度可以不同详细程度可以不同表示小组的总结或结论表示小组的总结或结论利用积木来直观显示证据是否相互印证。利用积木来直观显示证据是否相互印证。第24页/共49页第25

9、页/共49页第26页/共49页第27页/共49页第28页/共49页第29页/共49页事件积木事件积木状况积木状况积木第30页/共49页第31页/共49页可以是一个事件或一种情况可以是一个事件或一种情况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况对事故有重大影响对事故有重大影响如果消除如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故的严重程度就可能防止事故的发生或降低事故的严重程度第32页/共49页事件积木事件积木状况积木状况积木第33页/共49页最基本的最基本的管理上可以加以控制的管理上可以加以控制的能针对其制定出预防再次发生措施能针对其制定出预防再次

10、发生措施第34页/共49页潜在的事故原因的挑选表潜在的事故原因的挑选表分成直接原因和系统原因分成直接原因和系统原因细分成行为细分成行为/状况、个人状况、个人/工作等方面工作等方面提供系统的、完全的、公正的审查提供系统的、完全的、公正的审查支持多原因分析支持多原因分析与与“做好做好HSE工作工作”的联系的联系第35页/共49页第36页/共49页第37页/共49页 针对第一个关键因素，依次对照各类原因，针对第一个关键因素，依次对照各类原因，从从“遵守规程遵守规程”开始到开始到“沟通沟通”。 针对其他关键因素重复以上过程。针对其他关键因素重复以上过程。 记住：所选择的原因应有证据证明，并回答记住：所

11、选择的原因应有证据证明，并回答“为什么为什么” 使用词汇解释来协助理解近似的原因项。使用词汇解释来协助理解近似的原因项。第38页/共49页第39页/共49页进入调查的整改阶段。进入调查的整改阶段。提出整改措施建议，汇总证据、分析、原因和建提出整改措施建议，汇总证据、分析、原因和建议，形成最终事故报告。议，形成最终事故报告。第40页/共49页针对直接原因和根本针对直接原因和根本(系统系统)原因原因完善管理体系完善管理体系清晰地说明所希望的行动清晰地说明所希望的行动实用、可行实用、可行消除或降低风险消除或降低风险第41页/共49页第42页/共49页批准批准/修改建议的整改措施修改建议的整改措施确定整改期限确定整改期限确定整改责任人确定整改责任人掌握进展情况掌握进展情况确保跟进确保跟进确认完成整改确认完成整改第43页/共49页如果不分享教训，每个地方都要犯一次错如果不分享教训，每个地方都要犯一次错误才能学到我们已经知道的东西。误才能学到我们已经知道的东西。第44页/共49页工程原因工程原因程序原因程序原因培训原因培训原因行为原因行为原因 工程方案工程方案程序方案程序方案培训方案培训方案行为方案行为方案第45页/共49页Back-up第46页/共49页汇报时限汇报至24小时内通告调查重大事故立即集团副总裁全球独立高危事