急诊与灾难医学呼吸困难PPT学习教案

1、会计学1急诊与灾难医学急诊与灾难医学 呼吸困难呼吸困难第1页/共64页 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5第2页/共64页第3页/共64页 呼吸困难分类呼吸困难分类第4页/共64页第5页/共64页 临临 床床 表表 现现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难 呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴

2、随症状 第6页/共64页X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 第7页/共64页正 常左侧胸腔积液右侧气胸第8页/共64页第9页/共64页第10页/共64页保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 流程图第11页/共64页呼吸系统疾病？（呼吸24次分或8次分），辅助呼吸肌用力，异常胸部运动血氧饱和度检测吸氧询问病史和体格检查否 是吸氧，监测氧饱和度，建立静脉通道，心电监护自主呼吸通畅是胸片否辅助透气评估呼吸音微弱胸部创伤低血压、

3、休克、气管移位，颈静脉怒张评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片否是第12页/共64页评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片，考虑过敏，气道痉挛呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考虑肺栓塞、心绞痛，神经肌肉性或中枢神经源性疾病鼾音，胸片渗出灶，考虑肺炎、胸水心电图吗啡、利尿剂、硝酸脂类、ACEI药物治疗。应用CPAP或BiPAP支气管舒张剂、肾上腺素、激素、抗组胺药抗生素血培养心电图ABG胸腔手术缺血：心脏检查与治疗S1QmTm，右心高负荷，窦性心动过速，

4、非特异性ST段改变考虑肺栓塞A-a斜度异常抗凝治疗，VQ筛查，肺血管造影，螺旋CT第13页/共64页第14页/共64页世界上有世界上有亿亿 哮喘病人哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已经超用于治疗哮喘病的费用已经超过过肺结核肺结核和和艾滋病艾滋病的总和的总和全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818万万之多之多我国哮喘患者我国哮喘患者20002000万万，发病率逐年增加发病率逐年增加第15页/共64页这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复反复发作性发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间

5、和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第16页/共64页环境因素环境因素炎症介质炎症介质气道狭窄气道狭窄第17页/共64页一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 第18页/共64页第19页/共64页环境因素环境因素第20页/共64页第21页/共64页喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临

6、临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 第22页/共64页1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困嗽、胸闷、呼吸困难难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长音，呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰 经吸氧和药物治疗病情继续恶经吸氧和药物治疗病情继续恶化化 呼吸困难加重呼吸困难加重 氧合指数下降氧合指数下降 心率心率120120次次/ /分；

7、只言片语或分；只言片语或不能说话不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍识障碍 PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg第23页/共64页第24页/共64页实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查）血液检查 （2）血茶碱水平测定）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监）脉搏氧饱和度监 测测 （4）动脉血气分析）动脉血气分析常显示：常显示：“条索状浸条索状浸 润，双肺过度充气润，双肺过度充气”征象征象 可以除外气胸及纵可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时隔气肿，尤其在有皮下气肿时

8、心电监护心电监护 第25页/共64页正常人正常人哮喘病人哮喘病人第26页/共64页迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 急诊处理急诊处理 第27页/共64页 鼻导管鼻导管 面罩面罩一般吸入氧浓度一般吸入氧浓度30305050， 并应注意湿化。并应注意湿化。有有COCO2 2潴留时潴留时 低流量低流量持续吸氧（持续吸氧（ 吸入气中的氧浓吸入气中的氧浓度分数度分数FiOFiO2 23030 ）吸氧吸氧第28页/共64页第29页/共64页糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外

9、使用肾上腺素能药肾上腺素能药物物 药物治疗药物治疗 第30页/共64页糖皮质激素糖皮质激素抑制气道炎症反应，降低气道高反应性抑制气道炎症反应，降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复。对气道炎性损伤组织的修复。减轻气道粘膜水肿和充血。减轻气道粘膜水肿和充血。抑制气道粘液腺的分泌。抑制气道粘液腺的分泌。气道的间接解痉作用。气道的间接解痉作用。第31页/共64页胱颈梗阻患者慎用第32页/共64页第33页/共64页第34页/共64页第35页/共64页 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4第36页/共64页无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行

10、发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 第37页/共64页起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 第38页/共64页第39页/共64页n气胸最准确和可靠

11、的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺第40页/共64页既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变线胸片检查无明显病变COPD肺结核肺结核哮喘等哮喘等3发病时发病时X X线胸片检查线胸片检查是诊断气胸最准确是诊断气胸最准确和可靠的方法和可靠的方法因病情危重不能立因病情危重不能立即行即行X X线检查时，可线检查时，可在胸腔积气体征最在胸腔积气体征最明显处进行诊断性明显处进行诊断性穿刺穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失叩

12、诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第41页/共64页 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：复张后肺水肿处理：停止抽气停止抽气患者取半卧位患者取半卧位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理第42页/共64页第43页/共64页急性左心衰急性左心衰 概念概念 第44页/共64页 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4第45页/共64页急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，

13、导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心源性休克心源性休克 第46页/共64页症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期心尖部有舒张期奔马律、奔马律、P亢进、亢进、心率增快心率增快3.心衰加重时，可心衰加重时，可在周围动

14、脉触及交在周围动脉触及交替脉替脉临床特点临床特点第47页/共64页第48页/共64页 心率快，心率快， 有舒张期奔有舒张期奔马律。马律。第49页/共64页辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查第50页/共64页急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次次/min心尖区可闻及

15、舒张期奔马律心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿线胸片显示肺间质水肿排除支气排除支气管哮喘管哮喘第51页/共64页 病例导入病例导入第52页/共64页 病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、急性左急性左心衰竭心衰竭第53页/共64页紧急处理紧急处理遵医嘱用遵医嘱用药药监测监测其其他他端坐位端坐位 ，双脚下垂，双脚下垂2给氧：高流量给氧：高流量给氧或面罩给氧给氧或面罩给氧，酒精湿化，酒精湿化3迅速建立静脉迅速建立静脉通道通道4 备好抢救器械备好抢救器械及物品及物品5 心电监护心电监护6 安抚患者安抚患者1 镇静药镇静药2 利尿药利尿药3 正性肌力正

16、性肌力药药4 氨茶碱氨茶碱5血管扩张剂血管扩张剂6激素激素7 合并低血合并低血压时：多巴压时：多巴胺或多巴酚胺或多巴酚丁胺丁胺1 生命体征：生命体征：血压、呼吸、血压、呼吸、心律、心率心律、心率2 面色、皮温面色、皮温3 进出量进出量4 肺部罗音肺部罗音5 痰色、痰量痰色、痰量6 药物的效果药物的效果及副作用及副作用1 保暖保暖2 环境安静环境安静3 稳定情绪稳定情绪4 限制钠盐的限制钠盐的摄入摄入5 避免用力排避免用力排便便6 心理护理心理护理第54页/共64页 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 第55页/共64页 血管

17、扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 第56页/共64页急性呼吸困急性呼吸困难处理流程难处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程第57页/共64页大动脉搏动急性呼吸困难如果有条件行动脉血气分析给氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失败，行直接喉镜检查有无昏迷或木僵伴浅表呼吸？痛觉反射差或消失，呕吐反射或咳嗽反射消失气道异物？气管狭窄？气管插管、给氧接触梗阻如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱消失、气管移位等）？如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术大量

18、误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？有心肺复苏无有无有无是否否是第58页/共64页大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？是给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管否严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？否严重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺间质否给氧、吗啡、呋塞米，如可能气管内插管给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命体征、检查心脏、和肺、胸片、给氧是是胸廓异常外伤后连枷胸、肌肉无力肺萎陷 气胸、胸腔积液、肺不张肺实质减少、肺水肿、肺炎、肺间质病变肺血管病变 急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞气道病变 气道阻塞、哮喘、COPD、囊性纤维化其他胸磨炎、代谢性酸中毒、过度通气综合症第59页/共64页急性呼吸困难肺部啰音急性肺水肿处理：坐位或版卧位、给氧、静脉通路、利尿、可舌