脑卒中的急诊处理2

1、会计学1脑卒中的急诊处理脑卒中的急诊处理2综合治疗综合治疗整体治疗整体治疗专科治疗专科治疗患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初最初24 小时内将血压降低大约小时内将血压降低大约15%。血压降低的目标值尚未确定。血压降低的目标值尚未确定。但共识是，除非收缩压但共识是，除非收缩压220 mmHg 或平均血压或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药。，不需要使用降压药。对接受溶栓等治疗的患者严格控制血压对接受溶栓等治疗的患者严格控制血压方法方法：入组患者为：入组患者为CT诊断的发病诊断的发病6小时以内的脑出血患者（小时以内的脑出血患者（ICH）

2、，），随机分组，随机分组，强化强化降压治疗组，治疗目标：收缩压：降压治疗组，治疗目标：收缩压：140mmHg对照对照组：遵指南治疗目标：收缩压：组：遵指南治疗目标：收缩压： 180mmHg首要终点：首要终点：24小时血肿大小变化小时血肿大小变化评估强化降压治疗的评估强化降压治疗的安全性安全性和和90天时的临床预后。天时的临床预后。方法：发病后方法：发病后36小时、收缩压大于小时、收缩压大于160mmHg的缺血性的缺血性或出血性卒中患者随机分组，接受降压治疗（拉贝洛尔等）或出血性卒中患者随机分组，接受降压治疗（拉贝洛尔等）。卒中后卒中后36小时小时积极降压积极降压并不会导致并不会导致不良反应，不

3、良反应，或加重神经或加重神经功能缺损功能缺损收缩压收缩压 145-155mmHg或降低或降低15mmHg2010年美国年美国AHA/ASA脑出血治疗指南脑出血治疗指南目前公认的目前公认的PenumbraPenumbra概念：概念：低灌注，低灌注，20mL/100g/min 20mL/100g/min 神经功能异常神经功能异常 与急性临床功能缺损相关与急性临床功能缺损相关生理和生理和/ /或生化检查显示细胞功能障碍，但细胞并未死亡或生化检查显示细胞功能障碍，但细胞并未死亡Uncertain FateUncertain Fate挽救缺血组织可使临床功能更好恢复挽救缺血组织可使临床功能更好恢复超急性

4、期脑缺血超急性期脑缺血治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理1995年年New England Journal of Medical发表发表 美国国立神美国国立神经病与卒中研究所经病与卒中研究所 rt-PA研究组（研究组（NINDS rtPA）缺血性）缺血性脑血管病的溶栓治疗报告脑血管病的溶栓治疗报告基于该项研究，美国基于该项研究，美国FDA于于1996年年6月月推荐推荐对对发病发病 1 min) ,( 1 min) ,余下部分静脉点滴余下部分静脉点滴

5、1 h1 h。2. 2. 动脉溶栓的具体方法动脉溶栓的具体方法: : 目前尚无统一方法。目前尚无统一方法。 常用的方法有常用的方法有: :导管尽量接近血管堵塞部位导管尽量接近血管堵塞部位, ,第一次注入第一次注入10 mg rt-PA 10 mg rt-PA , ,或重复血管造影后不通再追加或重复血管造影后不通再追加5 mg ,5 mg ,总量不超过总量不超过20 mg20 mg。或首次注。或首次注入入5 mg ,5 mg ,然后每分钟然后每分钟1 12 mg 2 mg 滴注滴注, ,维持维持202030 min ,30 min ,总量总量101020 20 mgmg。 尿激酶的首次剂量尿激酶

6、的首次剂量101020 20 万单位万单位, ,重复造影后可追加重复造影后可追加101020 20 万万, ,总剂总剂量不超过量不超过50 50 万。万。动静脉溶栓的方法动静脉溶栓的方法卒中发病后卒中发病后3-4.5小时内患者接受溶栓治疗后可以获益，小时内患者接受溶栓治疗后可以获益，症状性颅内出血的发生率低。症状性颅内出血的发生率低。更重要的是尽可能早地进行溶栓治疗更重要的是尽可能早地进行溶栓治疗时间窗延长并不意味我们可以有更充裕的时间时间窗延长并不意味我们可以有更充裕的时间2009年年1月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更新月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更新2009年年5月美国月美国ASA也

7、进行了更新也进行了更新3-4.5小时(%)3 小时 (%) Odds Ratio (95% CI) P Value 症状性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月时死亡1212.31.26（1.07-1.49）0.005Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) 时间窗延长增加症状性颅内出血和时间窗延长增加症状性颅内出血和3 3月死亡率月死亡率但与总体获益相比，支持但与总体获益相比，支持ECASS3ECASS3的研究的研究时间窗时间窗6 6小时内：尿激酶静脉溶栓治疗小时内：尿激酶静脉溶栓治疗时间就是大脑时间就是大脑溶

8、栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后议溶栓治疗后2424小时内不应用抗血小板小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗治疗和抗凝治疗溶栓治疗并不仅是急诊室，溶栓治疗并不仅是急诊室，也要重视住院患者的急性脑卒中也要重视住院患者的急性脑卒中溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗溶栓时间窗溶栓方式溶栓方式溶栓药物溶栓药物溶栓治疗的溶栓治疗的特殊情况特殊情况影像学指导下的延长溶栓时间窗试验影像学指导下的延长溶栓时间窗试验溶栓方式溶栓方式动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动脉溶栓动脉溶栓小剂量溶栓小剂量溶栓机械溶栓机械溶栓溶栓与血管成形术结合溶栓与血管成形术结合患者患者

9、，72岁，突发意识障碍岁，突发意识障碍 2小时小时静脉溶栓，静脉溶栓，1小时后小时后DSA高龄患者的溶栓治疗高龄患者的溶栓治疗实验结果：再通率（实验结果：再通率（TIMI 2-3）无显著性差异（）无显著性差异（79% vs 68%）. 严重严重SICH（7% vs 8%)无显著性差异无显著性差异 所有的所有的ICH （39% vs 37%）无显著性差异）无显著性差异90天神经功能改善显著患者比例低（天神经功能改善显著患者比例低（26% vs 40%）存活率低（存活率低（57% vs 80%）高龄患者动脉溶栓并非禁忌，但应慎重，个体化高龄患者动脉溶栓并非禁忌，但应慎重，个体化急性缺血性卒中儿童的

10、溶栓治疗急性缺血性卒中儿童的溶栓治疗Chest 2008指南指南： 儿童：不推荐儿童：不推荐 青少年青少年 Not addressedAHA 2008指南指南: 儿童：儿童： 不推荐不推荐 青少年：无一致意见青少年：无一致意见Warfarin is first-line anticoagulant treatment of most causes of cardioembolic stoke华法令是治疗绝大多数心源性卒中的一线治疗药物华法令是治疗绝大多数心源性卒中的一线治疗药物 WHEN?Patients with acute cardioembolic stroke, early antic

11、oagulation is associated witha nonsignificant reduction in recurrence of ischemic stroke,no substantial reduction in death and disability, and increased intracranial bleeding. * 急性心源性栓塞后，早期抗凝治疗并未显著降低缺血性卒中急性心源性栓塞后，早期抗凝治疗并未显著降低缺血性卒中的复发，也不降低死亡率和致残率的复发，也不降低死亡率和致残率* 某些脑栓塞患者抗凝治疗后某些脑栓塞患者抗凝治疗后脑出血脑出血的风险明显增加的

12、风险明显增加ACCP建议建议在确定心源性栓塞后开始抗凝治疗时间时要权衡利弊，在确定心源性栓塞后开始抗凝治疗时间时要权衡利弊，比较出血与短期卒中复发的风险大小比较出血与短期卒中复发的风险大小Early aspirin followed by vitamin K antagonists for long-term secondary prevention is reasonable 临床上常常在心源性脑栓塞的早期采用阿司匹林抗临床上常常在心源性脑栓塞的早期采用阿司匹林抗血小板治疗，待病情稳定运用长期抗凝治疗来进行血小板治疗，待病情稳定运用长期抗凝治疗来进行卒中的二级预防卒中的二级预防蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗脑出血的治疗脑出血的治疗EFNS EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES2010EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis 卒中后卒中后36小时小时积极降压积极降压并不会导致并不会导致不良反应，不良反应，或加重神经或加重神经功能缺损功能缺损收缩压收缩压 145-155mmHg或降低或降低15mmHg基于该项研究，美国基于该项研究，