视神经脊髓炎

1、视神经脊髓炎视神经脊髓炎 十五病区查房 伍晶俏制作 徐宝芹指导十五病区查房 伍晶俏制作 徐宝芹指导视神经脊髓炎视神经脊髓炎什么叫视神经脊髓炎什么叫视神经脊髓炎v（NOM）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，又称Devic病或Devic综合症，其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎病因病因vNOM的病因及发病机制尚不清楚。长期以来认为NOM是MS的一种临床亚型，白种人具有MS的种族易感性，以脑干病损为主；非白种人则对NOM具有易感性，以视神经和脊髓损害最常见。这可能与遗传素质及种族差异有关。NOM是一种严重的单相病程（monoph

2、asic course）疾病，但许多病例呈复发病程（relapsing course）病理v典型病例的病变位于视神经及脊髓。视神经的病损可延及视交叉及视柬，脊髓病变好发部位在颈髓下段及胸段，少数可累及腰段。大多数呈弥散性，病灶充血、软化、肿胀，甚至空洞形成。v镜检显示病灶轻重不一的脱髓鞘改变，轴索亦可受累，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞及多形核白细胞浸润。严重时，急性炎性病变可导致组织坏死或空洞形成，甚至可能侵及脊髓灰质，使病损区内灰、出质界限不清。脊髓与视交叉病变均可能合并蛛网膜炎。临床表现临床表现v1.发病年龄560岁。2141岁最多，也有许多儿童患者，男女均可发病。急性横贯性或播散性脊髓炎

3、以及双侧同时或相继发生的视神经炎（optic neuritis，ON）是本病特征性表现，在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情进展迅速，可有缓解-复发。v2.视神经炎急性起病者在数小时或数天内单眼视力部分或全部丧失，某些患者在视力丧失前一两天出现眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视盘炎或球后视神经炎。亚急性起病者12个月内症状达到高峰。少数呈慢性起病，视力丧失在数月内稳步进展，进行性加重。v3.急性横贯性脊髓炎是脊髓急性进行性炎症性脱髓鞘病变，已证实多数为MS表现，呈单相型或慢性多相复发型。临床常见播散性脊髓炎，体征呈不对称和不完全性，表现快速（数小时或数天）进展的轻截瘫、双侧Babi

4、nski征、躯干感觉障碍平面和括约肌功能障碍等。急性脊髓炎伴Lhermitte征、阵发性强直性痉挛和神经根痛可见于约1/3的复发型患者，但单相病程患者通常很少发生。v4.多数NOM患者为单相病程，70%的病例数天内出现截瘫，约半数患者受累眼发生全盲。少数患者为复发型病程，其中约1/3发生截瘫.约1/4视力受累，临床事件间隔时间为数月至半年，以后的3年内可多次复发孤立的ON和脊髓炎。治疗治疗 急性发作期：1、甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）1000mg大剂量冲击治疗，加速ON等发作性症状恢复，终止或缩短NOM恶化。静脉滴注，连用35天；之后用大剂量泼尼松口服。应注意单独口服泼尼松可能增加ON新的发作风险

5、。观察神经功能变化，弥可保、鼠神经营养神经，同时补钾、补钙、保护胃黏膜对症治疗，还原性谷胱甘肽针护肝治疗。2.临床试验表明，约半数皮质类固醇治疗无效的病人经血浆置换可以改善症状 缓解期：预防性应用硫唑嘌呤或强的松治疗。病程和预后病程和预后v30%-40%的视神经脊髓炎病例有缓解、复发的病程，临床上将视神经脊髓炎的病程大致分为三种情况。v1.急性或亚急性起病，病情持续发展到一定节段后停止，留有后遗症或危重直至死亡也无缓解。v2.急性或亚急性起病，病程中有缓解与复发，复发时症状再度加重，此种情况最多见。v3.急性或亚急性起病，少数患者慢性起病，病程中有缓解，不再复发，可以留有不同程度的后遗症或完全

6、恢复。预防预防v自身免疫性疾病尚无有效的预防方法，防止感染、感冒以及寒冷或炎热等诱发因素，是防治的重点；防治并发症也是临床医疗护理的重要内容。病史病史v患者唐某某，男，31岁，已婚，汉族，浙江金华兰溪市人，既往有油漆接触史 家庭经济情况一般v因“排尿困难10天，下肢乏力6天，视物不清1天”入院，患者10天前无明显诱因下出现排尿困难，排尿不尽，同时又大便费力，有时有大便失禁情况，6天前出现双下肢乏力麻木，立即赴兰溪市人民医院就诊，考虑“苯中毒”,予输液治疗（具体不详），病情无好转，双下肢乏力逐渐加重，现已完全不能活动，1天前出现视物模糊不清，仅有光感，今赴我院就诊，门诊予留置导尿，为进一步诊断，

7、拟“视神经脊髓炎”收住入院v查体：T36.8，P110次/分,BP120/88mmHg,神清，精神软，口齿清，定向力、记忆力计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm左右，光反应略迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌略偏右，颈软，四肢肌张力正常，左上肢肌力5级，左下肢肌力1级，右上肢肌力5级，右下肢肌力2-级，左侧T4一下痛觉减退，右侧T6以下痛觉减退双侧病理征未引出，双侧T8以下深感觉减退，双侧病理征未引出。双下肢无浮肿。辅助检查辅助检查v示：1、CT示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出（右后型),v2、右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症，vMRI示：颅脑MRI示视神经增粗，颈椎MRI示3-7水平脊髓异常信

8、号，提示脊髓炎，颈3/4、颈4/5椎间盘突出（右后型)，颈5/6椎间盘突出（左后型)，胸椎MRI示胸10-腰1水平脊髓水肿，提示脊髓炎，v血液检查：血液检查：白细胞计数： 10 10E9/L,嗜中性粒细胞百分比：79.7%，血小板计数109 10E9/L，凝血功能：D-二聚体：12030ng/ml，谷草转氨酶42u/l，谷丙转氨酶78u/l，空腹血糖7.58mmol/l诊疗经过诊疗经过v2014-02-0420:58患者视物不清，今请眼科曹月红主治医师会诊，建议：1查双眼视乳头、黄斑区OCT检查;2查视觉诱发电位;3.查磁共振;v02-0410:40患者诉下肢乏力、视物不清，留置导尿，尿色清，

9、食欲可，睡眠安，大便有解，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm左右，光反应略迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌略偏右，颈软，四肢肌张力正常，左上肢肌力5级，左下肢肌力1级，右上肢肌力5级，右下肢肌力2-级，经家属同意后今予腰穿，查脑脊液常规。16:40在无菌下行腰椎穿刺术，测压力v:120cmH20，抽出6ml澄清脑脊液送检，穿刺处敷v料干燥，相关注意事项已宣教。v02-0512:39颈椎MRI示3-7水平脊髓异常信号，提示脊髓炎，颈3/4、颈4/5椎间盘突出（右后型)，颈5/6椎间盘突出（左后型)，胸椎MRI示胸10-腰1水平脊髓水肿，提示脊髓炎，脑脊液常规：脑脊液红细胞计数10个/ul，脑脊液白细胞1

10、37个/ul，脑脊液潘氏试验：阳性(+)，脑脊液生化：CSF-CL :116.9mmol/l，CSF-PRO:1741mg/l;谷草转氨酶42u/l，谷丙转氨酶78u/l，故予甲泼尼龙1000mg大剂量冲击治疗，观察神经功能变化，弥可保、鼠神经营养神经，同时补钾、补钙、保护胃黏膜对症治疗，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗：病情无加重，尚稳定，今改二级护理，余医嘱无更改，继观。v02-0616:30请浙一医院专家远程会诊诊断明确，建议查1：血MAO；2.激素冲击治疗;3.注意呼吸情况，遵医嘱。v02-0810:08空腹血糖7.58mmol/l，白细胞计数：12.410E9/l，考虑与使用激素有关。现甲

11、泼尼龙1000mg冲击治疗3天，今减量，该500mgqd继续冲击治疗。v02-0910:20患者无面向腹痛，无恶心呕吐，大便未解，剑突下压痛，今泮托拉唑加量，加铝镁加口服护胃，继观。v02-1111:57今程主任查房分析：患者大剂量甲泼尼龙冲击治疗满7天，明起激素减量改为60mg每日口服治疗。同时继续补钾、补钙、保护胃黏膜对症治疗。v02-1407:52经激素治疗后视力有好转，但肢体肌力、感觉无明显好转，继续目前激素治疗，嘱注意预防激素不良反应，患者显焦虑，建议口服抗焦虑药物，嘱加强患肢功能锻炼，预防褥疮。v02-1509:57患者目前诊断明确，予大剂量激素冲击下，视力较前好转，但双下肢感觉仍

12、未见改善，建议其转上级医院行血浆置换术，丙种免疫球蛋白或者免疫抑制剂冲击等对症治疗，患者家属考虑中，嘱继续予口服强的松60mg冲击治疗，密切观察患者病情变化。v02-1713:20入院后，视力较前好转，但双下肢仍感乏力，麻木，口服强的松60mgqd已一周，明予减量改40mgqd,余医嘱无更改，继续予原治疗，继观。v02-2210:18患者视力较前明显好转，现视物清晰，乏力较前减轻，感觉无明显变化，胃纳睡眠尚可，留置导尿，色清，大便无殊，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在，双下肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，今程主任查房：目前诊断考虑视神经脊髓炎，经激素冲击治疗后，视力有所恢复，下肢乏力

13、，麻木及大小便功能无明显好转，建议赴上级医院就诊治疗，今予出院，嘱随访。护理问题护理问题v1、肢体感觉障碍：与脊髓损伤有关v2、生活自理能力缺陷：与下肢肌力下降有关v3、焦虑：对疾病知识缺乏、担心预后有关v4、有皮肤完整性受损的危险v5、潜在并发症：窒息、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、便秘、消化道出血、下肢静脉血栓形成护理措施护理措施v1、给予洗漱、浸泡时水温勿过热而造成烫伤，冰袋降温时间长可引起冻伤。自主神经功能障碍可导致无外因肢体局部水肿，应注意对皮肤的观察与保护。v2、注意观察患者生命体征变化（呼吸、血压、体温)血糖情况，及时复查血常规 ，电解质等指标。大剂量使用激素时，注意有无消化道出血

14、倾向，有无腹痛、腹泻，口腔粘膜出血及皮肤瘀斑情况，观察大便颜色，必要时做大便隐血试验。v3、做好皮肤护理，认真做好交接班，检查皮肤，及时清除排泄物v4、做好健康教育及用药指导，告知其药物作用与副作用。v5、多食蔬菜、水果、多饮水。低盐高蛋白饮食，补充足够的钾和钙，保证适当的高纤维食物与水分的摄取，养成固定拍便的习惯v6、心理护理：随时评估患者的心理状态，实施针对性的心理护理，努力减轻或消除患者的紧张、焦虑、抑郁、绝望等不良情绪，转化其不良心态乙肝三系（定性)：表面抗体：阳性（+），核心抗体：阳性（+），v脑脊液检查：脑脊液常规：脑脊液透明度：透明，脑脊液 红细胞计数：10个/uI，脑脊液白细胞

15、计数：137个/uI，脑脊液潘氏实验：阳性（+），脑脊液生化：CSF-CL：116.9mmol/l；CSF-PRO:1741mg/l，脑脊液找隐球菌：未找到讨论讨论v1：该患者入院时安全方面进行哪些宣教？v2：该患者便秘或者大便失禁或者交替出现原因，怎么护理v?目前该患者大便失禁，我们该怎么做？目前该患者大便失禁，我们该怎么做？v3：该患者小便失禁，目前留置导尿，如何护理及宣教？v4：该患者左下肢肌力1级，右下肢肌力2-级，目前卧床，怎么进行健康指导？1：该患者入院时安全方面进行哪些宣教？v预防坠床：1、一览表与床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识及宣教。2、每班评估患者的认知、视力、感

16、觉及活动能力。3、向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器。4、病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。5、将环境中的危险源移除，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。6、协助生活护理及移动协助。7、让家属陪护患者并交代有关注意事项v防止烫伤：1、住院期间禁止使用热水袋2、给予洗漱、浸泡时水温勿过热而造成烫伤3、避免进食过烫食物，温度适中。v营造安静、舒适的环境，避免强光的刺激。v保持床单位清洁、干燥，平整。 2：该患者便秘或者大便失禁或者交替出现原因，怎么护理？v原因：因患者肛门括约肌功能障碍且长期卧床，结肠反射缺乏，肠蠕动减慢，导致便秘。va 给患者解

17、释大便失禁的原因，一起制定饮食计划。vb 可以多吃富含维生素B1的食物补充：奶类及其制品、动物肝肾、蛋黄、鳝鱼、胡萝卜、香菇、紫菜、芹菜、橘子、柑、橙等。选择清淡、易消化、营养丰富的食物。多进食新鲜水果、蔬菜，凉性素菜及水果，如冬瓜、梨、香蕉、西瓜，可适当增加动物肝、牛奶。故饮食应忌辛辣燥热之品，少食油腻患者每日饮水2500-3000ml以上，vc 养成每日定时解大便的习惯。vd 每日下腹部顺时针按摩两次，每次20分钟。ve 便秘时可使用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。vf 做好皮肤护理，认真做好交接班，检查皮肤，及时清除排泄物目前该患者大便失禁，我们该怎么做？目前该患者大便失禁，我们该怎么做？v

18、隔离防护隔离防护 1、可减少摩擦、潮湿及尿液和粪便的刺激2、勿使用爽身粉，避免与汗液、尿液和粪便混合，使尿布垫吸收能力下降。3不建议使用凡士林等油性保护剂，避免堵塞毛孔。v保持通风保持通风 1、主动经常检查尿布是否潮湿，及时清洗、更换；2、不可使用吹风筒或烤灯，预防皮肤干燥龟裂；3、采用自然通风法，保持会阴部及肛周皮肤干爽v皮肤清洁皮肤清洁 1、无刺激性的清洗液，如NS、温水等，注意水温勿过高，因会造成皮肤搔痒、潮红脱屑等问题。2、免洗清洗液，有清洗、滋润和保护皮肤的作用。3、避免使用擦拭法，采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮肤损伤。目前该患者大便失禁，我们该怎么做？目前该患者大便失禁，我们该怎么做？ 纸尿裤选择纸尿裤选择 1、纸尿裤有吸水性强、不外漏和不需要清洗的优点，但由于不透气，增加失禁性皮炎的发生率。2、尿垫：优点：缩小潮湿范围，减轻皮肤损害。 缺点：不能避免皮炎的发生 教育教育 及早发现失禁性皮炎的高危病人，正确指导病人及照护者如何预防和正确的护理方法，可降低失禁性皮炎的发生率。3：该患者小便失禁，目前留置导尿，如何护理及宣教？va 急性期多留置导尿管，指导患者定时打开排尿。vb 一般每3-4h 开放一次，嘱患者做排尿动作，主