介入放射学在消化病中的应用

1、华山医院华山医院 戎兰戎兰介入医学是指在介入医学是指在X X线电视、线电视、CTCT、B B超、内镜导超、内镜导向下，将特制的穿刺针、导管插入人体病变向下，将特制的穿刺针、导管插入人体病变区进行诊断区进行诊断 ( (组织学、生化学、细菌学组织学、生化学、细菌学) )和和治疗治疗介入内镜学、介入超声学、介入放射学等形介入内镜学、介入超声学、介入放射学等形成了介入医学成了介入医学 一一 食管、胃肠道疾病食管、胃肠道疾病1 1 消化道出血消化道出血非静脉曲张消化道出血：溃疡，粘膜炎症，粘膜非静脉曲张消化道出血：溃疡，粘膜炎症，粘膜撕裂，肿瘤，血管异常（血管瘤，动静脉畸形，撕裂，肿瘤，血管异常（血管瘤

2、，动静脉畸形，胃黏膜下横径动脉破裂）胃黏膜下横径动脉破裂）原则原则:12:1224h24h内镜下治疗止血内镜下治疗止血方法方法: :药物喷洒或局部注射，电凝，激光，金属药物喷洒或局部注射，电凝，激光，金属止血夹等止血夹等药物：去甲肾上腺素，药物：去甲肾上腺素，5 5孟氏液，凝血酶等孟氏液，凝血酶等去甲肾上腺素局部注射操作简便，疗效可靠去甲肾上腺素局部注射操作简便，疗效可靠二二 静脉曲张消化道出血静脉曲张消化道出血方法方法: :硬化剂，粘合剂注射和套扎硬化剂，粘合剂注射和套扎预防出血，预防再出血预防出血，预防再出血 三三 食管、贲门部狭窄食管、贲门部狭窄病因病因 ：各种良恶性疾病引起的吞咽困难如

3、食管：各种良恶性疾病引起的吞咽困难如食管炎，食管癌，贲门失迟缓症炎，食管癌，贲门失迟缓症方法：扩张术，支架置入术，微波激光，高频电方法：扩张术，支架置入术，微波激光，高频电切等切等并发症并发症: : 疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脱落，食物嵌入，再狭窄移位脱落，食物嵌入，再狭窄四四 消化道息肉：腺瘤样息肉是癌前期病变消化道息肉：腺瘤样息肉是癌前期病变方法：电凝电切法，激光，冷冻，金属夹，尼龙方法：电凝电切法，激光，冷冻，金属夹，尼龙线圈或橡皮圈结扎线圈或橡皮圈结扎并发症：穿孔，出血并发症：穿孔，出血注意：注意： 1 1 粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤，纤维血管

4、瘤等粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤，纤维血管瘤等 2 2 食管和十二指肠壁薄，食管无浆膜层食管和十二指肠壁薄，食管无浆膜层 3 3 直肠血供丰富直肠血供丰富五五 其他疾病其他疾病1 1 消化道异物：胃腔消化道异物：胃腔2 2 肿瘤不能耐受手术：肿瘤不能耐受手术： 激光、药物、生物制剂激光、药物、生物制剂局部治疗局部治疗3 3 早期肿瘤内镜下粘膜切除术或酒精、药物、圈早期肿瘤内镜下粘膜切除术或酒精、药物、圈套治疗套治疗4 4 经皮穿刺胃造瘘术经皮穿刺胃造瘘术适应证：颅脑疾病者不能进食；严重营养不良，适应证：颅脑疾病者不能进食；严重营养不良，不能进食，且不耐外科胃造瘘者；不能耐受长不能进食，且不耐外科胃造

5、瘘者；不能耐受长期鼻饲或静脉营养困难者期鼻饲或静脉营养困难者肝胆胰系统疾病肝胆胰系统疾病一一 十二指肠乳头切开术十二指肠乳头切开术1 1 胆管结石：胆管结石：取石取石D2 cm, D2 cm, 取石篮取石篮或气囊扩张或气囊扩张D2 cm D2 cm 机械性，液电，激光或机械性，液电，激光或滴注溶石剂滴注溶石剂碎石后取石碎石后取石2 2 胆总管末端和乳头部狭窄胆总管末端和乳头部狭窄3 3 慢性胰腺炎胰管开口狭窄慢性胰腺炎胰管开口狭窄4 Oddi4 Oddi扩约肌功能障碍扩约肌功能障碍并发症：出血，肠穿孔，急性胰腺炎，胆管感染并发症：出血，肠穿孔，急性胰腺炎，胆管感染等等二二 内镜下放置鼻胆管或内

6、置管引流内镜下放置鼻胆管或内置管引流适应症：结石嵌顿引起重症胆管炎解除胆管内高适应症：结石嵌顿引起重症胆管炎解除胆管内高压压三三 气囊扩张及支架置入气囊扩张及支架置入适应症：适应症： 炎症，外伤，手术，肿瘤引起的胆管炎症，外伤，手术，肿瘤引起的胆管狭窄狭窄经口胆管镜治疗术经口胆管镜治疗术内镜下胰管支架引流术内镜下胰管支架引流术内镜下鼻胰管引流术内镜下鼻胰管引流术诊断诊断1 1 超声导引下经皮细针穿刺术：肝、胰超声导引下经皮细针穿刺术：肝、胰（1 1）适应证：实质性占位及肝内液性占位需要除外）适应证：实质性占位及肝内液性占位需要除外恶性肿瘤者恶性肿瘤者（2 2）禁忌证：有严重出血倾向者；腹水量较

7、大且恶）禁忌证：有严重出血倾向者；腹水量较大且恶液质者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能损伤重液质者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能损伤重要器官者；精神过于紧张，不能配合检查者要器官者；精神过于紧张，不能配合检查者（3 3）慎穿或不穿：较表面的占位；血管瘤；包）慎穿或不穿：较表面的占位；血管瘤；包虫病；咳喘症状明显者虫病；咳喘症状明显者（4 4）临床意义：其诊断敏感性达）临床意义：其诊断敏感性达9090以上，特以上，特异性达异性达100100（5 5）并发症：穿刺指征掌握不好可尤其出血、）并发症：穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等；针道转移感染等；针道转移治疗治疗1 1 超声导引下穿刺超声导引下穿刺

8、（1 1）肝癌）肝癌适应证：不能手术或不愿手术者；与介入化疗联适应证：不能手术或不愿手术者；与介入化疗联合应用；中、晚期肝癌合应用；中、晚期肝癌禁忌证：重度黄疸伴较大量腹水；肝功能明显受禁忌证：重度黄疸伴较大量腹水；肝功能明显受损，有明显出血倾向者；不能耐受肝穿刺者；损，有明显出血倾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精过敏者酒精过敏者无水酒精治疗无水酒精治疗方法：注射量小肝癌在方法：注射量小肝癌在2 25 5mlml，大肝癌在，大肝癌在30ml30ml以内，每周以内，每周1 1次；此外还可使用化疗药物与细次；此外还可使用化疗药物与细胞因子等。有人认为直径胞因子等。有人认为直径3cm3cm的小肝癌可通的

9、小肝癌可通过无水酒精治疗根除过无水酒精治疗根除机制：使癌细胞及周围组织迅速脱水固定，蛋机制：使癌细胞及周围组织迅速脱水固定，蛋白质变性脱水，癌组织缺血、坏死白质变性脱水，癌组织缺血、坏死并发症：并发症： 肝区烧灼感，疼痛，发热肝区烧灼感，疼痛，发热（2 2）肝囊肿：无水酒精治疗肝囊肿：无水酒精治疗适应症：有临床症状，直径大于适应症：有临床症状，直径大于5 5cmcm 禁忌症：有出血倾向，肝包囊虫病禁忌症：有出血倾向，肝包囊虫病机制：使囊壁产生炎症，内皮细胞失活，停止分机制：使囊壁产生炎症，内皮细胞失活，停止分泌泌并发症：感染，化学性腹膜炎并发症：感染，化学性腹膜炎方法：方法：无水酒精量为抽出囊

10、液量无水酒精量为抽出囊液量2525，最多，最多100100150150mlml（3 3）肝海绵状血管瘤）肝海绵状血管瘤方法：注射硬化剂（无水酒精，鱼肝油酸钠）或方法：注射硬化剂（无水酒精，鱼肝油酸钠）或射频治疗射频治疗并发症：发热，腹痛，黄疸或腹腔内出血等并发症：发热，腹痛，黄疸或腹腔内出血等（4 4）肝脓肿肝脓肿 诊断诊断 引流引流 减少抗菌素用量减少抗菌素用量 减少住院天数减少住院天数2 2 射频消融治疗射频消融治疗方法：直接将电极插入肝癌肿瘤组织内，使局部方法：直接将电极插入肝癌肿瘤组织内，使局部组织高温，干燥致凝固性坏死。目前最新的肝组织高温，干燥致凝固性坏死。目前最新的肝癌微创治疗方

11、法癌微创治疗方法适应症：适应症： D 5cm D 5cm 单个病灶或单个病灶或D 3 cm D 3 cm 的的3 34 4多多发结节发结节疗效：疗效：GiorgioGiorgio报道报道8484例例HCCHCC患者患者CTCT示示7777病灶完病灶完全坏死，全坏死， 3 cm 3 cm 坏死率坏死率9595， 5cm 5 cm5 cm仅为仅为1212，1010月后随访月后随访1010局部复局部复发发4 4 微波治疗技术微波治疗技术3 3 细针穿刺门脉内血栓细针穿刺门脉内血栓 血管造影和血管造影和MRMR、CTCT等均只能对肝硬化时的门等均只能对肝硬化时的门脉内血栓作推定性诊断，而该法不仅可对血

12、栓脉内血栓作推定性诊断，而该法不仅可对血栓作定性诊断，并能对癌栓作治疗作定性诊断，并能对癌栓作治疗4 4 其他：腹穿等其他：腹穿等 l内镜和超声技术的结合，形成了超声内镜内镜和超声技术的结合，形成了超声内镜l用于食管、胃、十二指肠和胰腺的检查，超声用于食管、胃、十二指肠和胰腺的检查，超声探头的微型化（探针式探头）使探头可直接通探头的微型化（探针式探头）使探头可直接通过内镜钳道完成检查或活检过内镜钳道完成检查或活检l经皮股动脉穿刺置入导管法对腹腔内脏器病变进经皮股动脉穿刺置入导管法对腹腔内脏器病变进行诊断和治疗行诊断和治疗l经皮股静脉穿刺置导管入腔静脉诊断和治疗肝静经皮股静脉穿刺置导管入腔静脉诊

13、断和治疗肝静脉及下腔静脉阻塞征等脉及下腔静脉阻塞征等l经皮穿肝门静脉造影诊断和治疗食管静脉曲张破经皮穿肝门静脉造影诊断和治疗食管静脉曲张破裂出血裂出血l经颈静脉肝门体分流术降低门脉压，控制消化道经颈静脉肝门体分流术降低门脉压，控制消化道出血和难治性腹水出血和难治性腹水l动脉造影是经股动脉穿刺插入导管，并将导管动脉造影是经股动脉穿刺插入导管，并将导管逐渐推进到腹主动脉的分支，注入造影剂进行逐渐推进到腹主动脉的分支，注入造影剂进行造影的方法造影的方法l腹腔动脉（肝、脾、胆囊、胃十二指）肠腹腔动脉（肝、脾、胆囊、胃十二指）肠和胰腺的上部）和胰腺的上部）l肠系膜上动脉（肝、胰腺的下部、小肠、肠系膜上动

14、脉（肝、胰腺的下部、小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右半部）盲肠、升结肠和横结肠的右半部）l肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）l甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌者者lB B超、超、CTCT、MRIMRI、同位素扫描提示肝脏有占、同位素扫描提示肝脏有占位性病变，但性质不明者位性病变，但性质不明者l消化道出血消化道出血l胰腺病变（如胰腺病变（如B B细胞瘤、胰腺癌等）细胞瘤、胰腺癌等）l不明原因的腹痛，特别疑有腹部脏器血供不明原因的腹痛，特别疑有腹部脏器血供不足引起的腹部绞痛者不足引起的腹部绞痛者l选择性动脉造影还可作为治疗的手段选择性

15、动脉造影还可作为治疗的手段l 严重的心、肝、肾功能不全严重的心、肝、肾功能不全l 出血性疾病出血性疾病l 碘普鲁卡因过敏者碘普鲁卡因过敏者l血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、穿孔、心脏停搏、脑血管意外，以及过敏反穿孔、心脏停搏、脑血管意外，以及过敏反应等应等l正常的肝动脉造影表现，可依次出现动脉相、正常的肝动脉造影表现，可依次出现动脉相、实质相、静脉相实质相、静脉相 供瘤动脉增粗供瘤动脉增粗 肿瘤血管增生，可呈糊状、窦状或不规则肿瘤血管增生，可呈糊状、窦状或不规则扭曲扭曲

16、瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周动脉分支可被推移或被肿瘤包绕，变僵硬、动脉分支可被推移或被肿瘤包绕，变僵硬、绷紧等，或粗细不匀等。绷紧等，或粗细不匀等。 肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡 门静脉异常征象门静脉异常征象l较大的囊肿可见缺血性占位灶，肝动脉不较大的囊肿可见缺血性占位灶，肝动脉不增粗，无肿瘤血管及肿瘤染色，仅被囊肿增粗，无肿瘤血管及肿瘤染色，仅被囊肿推移呈包绕状推移呈包绕状l显示肝脏肿大，肝动脉分支粗细不均，但不增显示肝脏肿大，肝动脉分支粗细不均，但不增粗，仅见肝实质期染色不均匀粗，仅见肝实质期染色不均匀l可

17、见密集扩张的血管影可见密集扩张的血管影 l肝内动脉分支变细，变稀肝内动脉分支变细，变稀l动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消化道出动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消化道出血都有诊断价值血都有诊断价值 胃肠道内积血不影响结果，无需肠道准备胃肠道内积血不影响结果，无需肠道准备造影时出血量越大，其阳性率越高造影时出血量越大，其阳性率越高 对小肠出血有较好的诊断价值对小肠出血有较好的诊断价值 动脉造影是血管病变尤其是粘膜下血管病动脉造影是血管病变尤其是粘膜下血管病变最重要的诊断方法变最重要的诊断方法 动脉造影不仅有诊断价值，而且可经动脉动脉造影不仅有诊断价值，而且可经动脉导管灌注加压素及做栓塞治疗导管灌

18、注加压素及做栓塞治疗l如造影时出血量如造影时出血量0.5-1ml/min0.5-1ml/min，则可能显示造，则可能显示造影剂外溢，这是消化道活动性出血的直接证据，影剂外溢，这是消化道活动性出血的直接证据，如造影时出血量如造影时出血量0.5ml/min0.5ml/min，或暂时停止，则，或暂时停止，则不能显示造影剂外溢，但可能发现引起出血的不能显示造影剂外溢，但可能发现引起出血的基本病因，如某些血管病变或血供丰富的肿瘤基本病因，如某些血管病变或血供丰富的肿瘤l造影血管的选择主要取决于临床拟诊的出血部造影血管的选择主要取决于临床拟诊的出血部位，根据其正常的解剖及可能的解剖变异来确位，根据其正常的

19、解剖及可能的解剖变异来确定造影的方案定造影的方案l拟诊为胃十二指肠、胰腺出血者首选腹腔动脉拟诊为胃十二指肠、胰腺出血者首选腹腔动脉l拟诊为肝脏、肠道出血者首选腹腔动脉，次选肠系拟诊为肝脏、肠道出血者首选腹腔动脉，次选肠系膜上动脉膜上动脉l拟诊为小肠及右半结肠出血者首选肠系膜上动脉拟诊为小肠及右半结肠出血者首选肠系膜上动脉l拟诊为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉拟诊为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉l动脉造影对急性消化道出血的阳性率为动脉造影对急性消化道出血的阳性率为37%-37%-43%43%，造影剂外溢者，造影剂外溢者25%-72%,25%-72%,平均平均50%50%l胰腺无单独的供应动脉，血

20、管来源分别来自腹胰腺无单独的供应动脉，血管来源分别来自腹腔动脉系统的胃十二指肠上动脉、肠系膜上动腔动脉系统的胃十二指肠上动脉、肠系膜上动脉和脾动脉脉和脾动脉l动脉造影对胰腺癌及胰岛细胞瘤的诊断均可达动脉造影对胰腺癌及胰岛细胞瘤的诊断均可达到到30309090l动脉造影可能显示瘤体的部位、大小、数目，动脉造影可能显示瘤体的部位、大小、数目，显示肿瘤血供和周围胰腺血管的关系显示肿瘤血供和周围胰腺血管的关系l腹绞痛：腹绞痛由慢性肠系膜血供不足所至者，腹绞痛：腹绞痛由慢性肠系膜血供不足所至者，诊断常有赖于动脉造影得到确定，表现为腹腔诊断常有赖于动脉造影得到确定，表现为腹腔动脉、肠系膜上下动脉三支中两支

21、以上的血管动脉、肠系膜上下动脉三支中两支以上的血管狭窄狭窄l动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血（如动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血（如垂体后叶素）以及抗癌治疗垂体后叶素）以及抗癌治疗l动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部位，然动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部位，然后注入栓剂阻塞血管，以切断该血管的血流，后注入栓剂阻塞血管，以切断该血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血，目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血，并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等 灌注血管收缩剂：一般采用加压素，其作灌注血管收缩剂：一般采用加压素，其作用为收缩小动脉和小静脉的平滑肌，

22、同时用为收缩小动脉和小静脉的平滑肌，同时也收缩肠壁的平滑肌以达到止血效果也收缩肠壁的平滑肌以达到止血效果经导管栓塞治疗：一般应用明胶海绵细条，其优经导管栓塞治疗：一般应用明胶海绵细条，其优点可立即止血，疗效肯定，但操作要求较高，点可立即止血，疗效肯定，但操作要求较高，所以一般先采用动脉灌注，如失败再作动脉栓所以一般先采用动脉灌注，如失败再作动脉栓塞塞注意事项：即要止血又要保证脏器的注意事项：即要止血又要保证脏器的 足够血供，足够血供，上消化道和小肠血供丰富，结肠内血管网分支上消化道和小肠血供丰富，结肠内血管网分支少，需慎重少，需慎重食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症出血糜烂性胃炎出血糜烂性胃

23、炎DieulafoyDieulafoy病变出血病变出血十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血l小肠出血小肠出血l结肠憩室出血结肠憩室出血l血管形成不良引起的出血血管形成不良引起的出血l胆道出血胆道出血l消化道恶性肿瘤出血消化道恶性肿瘤出血 理论基础：正常情况下，肝脏的血流理论基础：正常情况下，肝脏的血流20%-30%20%-30%来自肝动脉，来自肝动脉，70%-80%70%-80%来自门静脉，而肝癌的来自门静脉，而肝癌的血液供应几乎全部来自肝动脉，肝动脉栓塞血液供应几乎全部来自肝动脉，肝动脉栓塞后，肿瘤的血供减少后，肿瘤的血供减少90%-95%90%-95%，正常肝实质的，正常肝实质的血供仅降低血供

24、仅降低35%-40%35%-40%，可被利用为治疗肝癌的，可被利用为治疗肝癌的一种手段一种手段 实施肝动脉栓塞的方法有二种：一种是剖腹实施肝动脉栓塞的方法有二种：一种是剖腹术中分离出肝动脉，直视下置管，注入栓塞术中分离出肝动脉，直视下置管，注入栓塞剂，另一种为经皮股动脉穿刺后作选择性肝剂，另一种为经皮股动脉穿刺后作选择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂动脉插管，然后从导管注入栓塞剂 目前较常采用的栓塞剂有明胶海绵、碘油和目前较常采用的栓塞剂有明胶海绵、碘油和不锈钢圈。不锈钢圈。l栓塞化疗：三明治法，碘油药物碘油栓塞化疗：三明治法，碘油药物碘油l栓塞栓塞B超导引下经皮穿刺瘤内注射超导引下经皮穿刺

25、瘤内注射l不能切除的原发性肝癌，复发性肝癌的一种姑不能切除的原发性肝癌，复发性肝癌的一种姑息治疗息治疗l控制肝癌出血和疼痛控制肝癌出血和疼痛l转移性肝癌转移性肝癌l发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎穿孔而继发性胆汁性腹膜炎l有黄疸、腹水有黄疸、腹水l严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血倾向严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血倾向者者l有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者l肿瘤体积占至肝肿瘤体积占至肝70%70%以上以上l门静脉主干有癌栓者门静脉主干有癌栓者l肝内已形成动静脉瘘者肝内已形成动静脉瘘者 肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状缓解，肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状缓解，肿瘤缩小，肿瘤缩小，AFPAFP下降，延长生存期，所以肝动下降，延长生存期，所以肝动脉栓塞化疗可作为不能手术切除的肝癌首选脉栓塞化疗可作为不能手术切除的肝癌首选的姑息性治疗的方法的姑息性治疗的方法l晚期肝硬化伴脾亢者手术风险大，同时脾脏有晚期肝硬化伴脾亢者手术风险大，同时脾脏有极重要的免疫功能，因此对某些患者采取脾栓极重要