科学合理输血临床病例讨论

1、2006年12月19日临床病例讨论临床病例讨论现代临床输血的理念：科学管理，保证安全，严格指征，合理用血，降低成本 ，提高疗效。专家的共识专家的共识 合理用血 科学用血 安全用血中华医学会麻醉学分会主任委员 罗爱伦中华医学会重症医学分会主任委员 刘大为北京大学人民医院肝胆外科 冷希圣 复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉 北京大学人民医院妇科 张晓红 崔恒麻醉医师应站在节约用血的第一线 危重病患者的用血与节血节约用血、科学用血、安全用血临床液体治疗的现代概念妇产科领域的合理用血 多学科联合倡导：临床输血实践的现状临床输血实践的现状成分输血虽成主流，但并未形成共识；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；

2、输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。万某，女，21岁，53Kg诊断：异位妊娠破裂出血治疗：剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补手术 记录：术前Hb112g/L，清除腹腔积血1000 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液1单位、血浆200mL，术后Hb104g/L。陈某，女，22岁 诊断为马凡氏综合征，手术治疗。 术前Hb117g/L、 Plt 255109/L。手术记录术中出血350 mL，经过顺利。术中输血：红细胞悬液单位、新鲜冰冻血浆00 mL、血小板5.0109/L。 因子2瓶，纤维蛋白原1g，凝血

3、酶原复合物2瓶。结果：术后Hb125g/L、 Plt 187109/L。 患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾功能衰 竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白40g/L，血肌酐707mol/L,血钾7.6mmol/L。患者诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血，我们应首选的血液制品是： A. 新鲜全血（7天内）； B. 库存全血； C. 红细胞悬液（添加剂红细胞）； D. 洗涤红细胞； E. 少白细胞的红细胞。 陈某，男，44岁，75Kg诊断：主动脉夹层动脉瘤术前 Hb141g/L手术 记录：术中出血450 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液2单位、FFP1000mL

4、、新凝800mg、纤维蛋白原0.5g、因子4000单位。 术后第2天 Hb114g/L、第10天 Hb106g/L、第20天和第25天Hb均为90g/L，病历无任何记载。 因乳腺癌1年前作根治术。手 术 期 间 患 者 输 A 型 全 血400ml，无不良反应。术后曾化疗8次。此次入院进行第9次化疗。血常规：红细胞 4.121012/L，血红蛋白1 2 5 g / L ， 白 细 胞 3 . 3 1 09/ L ， 血 小 板 60109/L。血型“A”。王某，女，44岁 因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血400ml ，输血过程无任何反应。化疗顺利。输血后第7

5、天血红蛋白降为90 g/L。再输新鲜全血400ml，输后约20分钟，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。问题： 1、该患者是什么输血反应？ 2、诊疗过程中有哪些失误？复查血型及交叉配血试验一、患者血型：“A”（CCDee) ； 供者血型：“A”(CCDEe) 二、交叉配血试验： 盐水介质不发生凝集反应； 抗球蛋白和酶介质中，主管发生强凝集反应， 次管无凝集反应。三、抗体鉴定： 患者血清中存在抗E抗体，效价：1:512。 新鲜血的含义输血目的不同，新鲜血的含义不同：1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血

6、；3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。符合下列3个条件即为新鲜血：1. 红细胞存活率接近正常;2. 2、3-DPG接近正常;3. 钾的含量不高。 ACD 5天（3天） 新鲜血 CPD或CPDA 10天(7天)CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。宜用新鲜血的某些病人：1.新生儿、特别是早产儿需要输血者；2.严重肝肾功能障碍需要输血者；3.严重心肺疾患需要输血者；4.急性失血伴有持续性低血压者（包括大出血而需要大量输血病人）；5.DIC需要输血者。上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能耐受高钾，故要新鲜血。如何规避风险、科学合理用血临床

7、输血技术规范 临床输血知识与认识 临床输血实践问题：1.该患者是什么输血反应？ 2.如何预防？ 男患者，50岁，血型B，因溃疡病反复发作入院作胃大部切除术。其子26岁，血型B型，要求为其父亲献血。经体检及化验符合献血标准，让其献血300mL。术中输入其子提供的血液180mL左右时，患者突然呼吸困难，唇绀、出冷汗、全身皮肤荨麻疹，血压60/35mmHg，当即停止输血，复查其子血型，B型无误，用抗球蛋白交叉配血，主次侧均相合。经积极抢救，患者转危为安。 进一步调查 患者8年前曾患肺炎住院，医生准备用青霉素治疗，但因皮试阳性而改用其它抗生素。5年前，因“感冒”肌肉注射青霉素，发生过敏性休克，经抢救脱

8、险。其子因“咽喉疼痛”于献血前10小时及3小时分别肌肉注射青霉素80万单位。7天后检查患者血清，青霉素抗体阳性。李某，男，70岁，61Kg 黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十二指肠球部溃疡出血。 中度贫血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 输血治疗： 红细胞悬液 1单位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，红细胞悬液 1单位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L； 牛姓男子，21岁，就诊前2小时从8米高处坠下,约5米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身体着地，右大腿冲撞树桩, 当即剧痛难忍,右大腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即送往医院。伤后无意识

9、障碍。体检：神志清醒 ，生命体征正常,体重约70Kg。化验：血型 AB 型，血红蛋白115g/L，白细胞9109/L，分类正常，血小板 200109/L。经X线摄片等检查，初步诊断：1. 右股骨开放性骨折(中1/3段) , 2. 右髂骨骨折, 3.脾破裂? 估计该伤员失血约 600 ml。请问此时对伤员是否应给予输血或输液支持治疗？ 输血指征公认的输血指征 Hb100g/L： 无需输血 Hb70100g/L： 可根据临床决定 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可输入全血国家卫生部输血指南（2000年）Hb100g/L： 不必输血Hb70g/L： 应考虑输

10、入PRBCHb70100g/L： 根据病人代偿能力、 一般情况和器质性病变决定急性大出血（出血量30%血容量）： 可输入全血慢性贫血病人输血指导 Hb（g/L） 贫血症状 输血治疗 100 不明显 避免输血 80100 轻 微 可少量输血6080 明 显 可以输血 60 非常明显 需要输血 输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，准备手术行骨折复位固定。严密观察过程中，伤员血压下降至90/70mmHg ，腹部移动性浊音(+) , 腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。 紧急输注AB型红细胞悬液6单位,全血400ML,伤

11、员血压120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔积血2000ML,行脾切除术、骨折复位固定术。请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血？ 术中伤员血压再度下降，输AB型红细胞5单位，但手术创面和伤口渗血不止。血液学监测报告: Hb70g/L、Plt 40109/L；PT 25 、 、APTT 63、 、TT 22， ，Fg 2.26 g/L 、 、D-DI 1mg/L 、 、FDP 40mg/L。 。 此时应如何输血？涉及三个问题 出血时的成分输血疗法 全血及成分血液输注剂量 大量输血时病理性出血出血时的成分输血疗法 出血量（血容量） 治疗目标 补充液体或成分血液小量出血（20 35 红细胞悬液

12、较大量出血（4080） 、同中量出血 、同中量出血 血浆总蛋白50g/L 50g/L 血浆蛋白大量出血（8080） 、同较大量出血 、同较大量出血 凝血因子 35 凝血因子制品 血小板550109 /L 全血和血小板 急性出血病人通常的输血方法是：1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血；2.失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞；3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞和白蛋白；4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血；输血治疗中至少要查3项指标：1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤

13、维蛋白原2倍血容量），有可能发生 * 微血管出血症状，PT、aPTT 1.5倍正常对照，应输FFP，剂量应足，1015ml/kg 体重 *如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀， 剂量约为每10公斤体重11.5袋。或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原 正常值24g/L）血小板输注指征(一一)治疗性输注 1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者1 . 血 小 板 数 5 0 1 09/ L , 要 作 创 伤 性 检 查 或 腹 部 手 术2 . 血 小 板 数 1 0 0 1 09/ L , 要 作 眼 、 脑 等 关 键 部 位 手 术3 . 血 小 板

14、数 5 1 09/ L , 要 尽 早 输 ; 1 5 1 09/ L 要 积 极 输4 . 血 小 板 数 2 0 1 09/ L , 无 严 重 出 血 , 有 感 染 等 并 发 症 ， 应 该 输(二)预防性输注朱某，女，35岁 因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在皮肤出血点，胎心率140次/分。 Hb126g/L、WBC 9.58109/L、 Plt 12.1109/L；PT 、APTT 、TT在正常范围。 产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟

15、行剖宫术，要求将血小板提升到 50109/L 。麻醉前刻，输注血小板.1011三袋（即7.5 1011）邓某，男，36岁 牙龈出血3天，发热、血尿2天，意识丧失1天。检查：深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。 Hb65g/L、WBC 14109/L、 Plt 9109/L；PT 、APTT 、TT ，Fg 、D-DI 、FDP 在正常范围。 Cr、BUN、胆红素升高（间接为主）。 入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗，2天后患者意识恢复，牙龈出血和皮肤出血未再加重， Plt 20109/L。 第3天夜间值班医师因患者血小板低，紧急为患者输血小板Pl

16、t 2.51011/L。次日患者再度昏迷，血小板进一步减少，出血加重，肾功能障碍加剧，最终因多脏器功能衰竭死亡。现代临床输血的理念：科学管理，保证安全，严格指征，合理用血，降低成本 ，提高疗效。专家的共识专家的共识李某，男，70岁，61Kg 黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十二指肠球部溃疡出血。 中度贫血貌，心率85次/分， Hb68g / L。 输血治疗： 红细胞悬液 1单位 次日，Hb 75 g / L； 第三天，红细胞悬液 1单位 第五天，Hb 81 g / L； 第八天，Hb 85 g / L；输血指征公认的输血指征 Hb100g/L： 无需输血 Hb70100g/L： 可根据临床

17、决定 Hb70g/L： 应考虑输入PRBC 急性大出血： 出血量30%血容量， 可输入全血 输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血代500ML，准备手术行骨折复位固定。严密观察过程中，伤员血压下降至90/70mmHg ，腹部移动性浊音(+) , 腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。 紧急输注AB型红细胞悬液6单位,全血400ML,伤员血压120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔积血2000ML,行脾切除术、骨折复位固定术。请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血？涉及三个问题 出血时的成分输血疗法 全血及成分血液输注剂量 大量输血时病理性出血血小板制品 预期血小板计数升高最大值（Expected Platelet Count Increment, MPI）预期血小板计数升高最大值（109/L）输入血小板绝对数（109/L）脾池系数血容量（L）【正常脾脏脾池系数为0.62，脾大者系数取0.23，无脾者系数取0.91；正常血容量按体重8计算】【例】脾脏大小正常的60Kg体重患者，输入一袋单采血小板，预计其血小板计数升高的最大值是多少？MPI2500.6260832.3（109/L）需特别指出的是：该公式是预期值，仅作输注血小板剂量的粗略估算。临床输注血小板