科内培训呼吸系统

1、重症医学科培训 -呼吸系统重症医学作用与特点 预防与支持 集成单元化 宽度与深度 岗位专业技能要求 人员素质需求 坚持出发点，不忘初心-努力方向 一直在路上，细致严谨-成功基础急危重症患者的共同点感染或非感染原因诱发生理问题：nSIRSnSEPSISnSHOCKnMODFAFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 1.监护 iCU=I see you 2.治疗 生理功能替代及维护3.维持 dynamic equilibrium4.平台 多学科综合救治平台重症呼吸系统培训-总论呼吸系统急性状态最先启动的代偿系统，强大而脆弱体液酸碱，氧耗，心功能，颅脑功能等

2、等。 呼吸调节 负反馈主动脉体及下丘脑感受器 心肺功能 肺内外压力 肺循环及气道重症医学呼吸系统疾病特点 最先代偿的重要生理系统 应激诱发氧耗增加 疼痛，发热，SIRS，sepsis，创伤 体液酸碱失衡 急性脏器功能衰竭 慢性脏器功能衰竭急性加重 重症医学呼吸系统疾病特点面临的疾病以呼吸衰竭为主： 低氧，CO2潴留，气血交换比例失衡 原发疾病-肺泡 创伤，肺炎，误吸，VAP 继发疾病-肺间质 继发肺水肿呼衰（心衰，肾衰，sepsis） ACS(胰腺炎，腹腔感染) 神经系统病变重症医学呼吸系统疾病特点肺外因素肺内因素 容量负荷炎性损伤胸腔压力钠水潴留心衰内环境紊乱激素，活性物质胸外压力失衡胸内压

3、力失衡 肺泡气道感染肺泡间质创伤渗漏狭窄 梗阻n肺实质改变ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化n表面活性物质功能障碍ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸n肺容量减少气胸, 膈肌抬高，积液重症医学呼吸系统疾病特点 最易观察的生理指标 临床表现，气促，喘憋等急性病容 查体：肺部体征变化 监护：呼吸次数、PO2 实验室：血气分析 辅助检查:X线，CT，超声可快速明确是否为代偿状态，及呼吸衰竭的类型 呼吸生理基础 SaO2正常人动脉血氧饱和度(SaO2)的参考值为095098(95%98%) SPO2经皮血氧饱和度95%以上，9195%轻度乏氧，8590%中度，小于85%重度乏氧 血红蛋

4、白氧离曲线 影响氧离曲线的因素 1.曲线左移：PH、2,3-DPG、温度、PCO2 1.曲线右移：PH、2,3-DPG、温度、PCO2重症医学呼吸系统疾病特点 SPO2动态变化的提示意义 通气不足 弥散障碍 休克或局部灌注下降 重症医学呼吸系统疾病特点气道观察： 气道自洁作用呼吸道具有对吸入气体进入加温、湿润、过滤、清洁作用和防御反射等保护功能。 1加温湿润作用 主要在鼻和咽，而气管和支气管的作用较小。由于鼻、咽粘膜有丰富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入气在达气管时已被加温和被水蒸气所饱和，变为温暖而湿润的气体进入肺泡。 经人工气道呼吸的病人，失去了呼吸道的空气调节功能，可使呼吸道上皮、纤

5、毛及腺体等受到损伤 重症医学呼吸系统疾病特点2过滤清洁作用 进入肺泡的气体几乎清洁无菌。 a鼻毛鼻甲，10m被清除掉。 b气管、支气管和细支气管。直径在2-10m 吸入气干燥或含有刺激性物质，如二氧化硫等，可以损害纤毛的运动，影响呼吸道的防御功能。 c是巨噬细胞。直径小于2m的随粘液排出。 肺泡巨噬细胞生活在氧分压较高肺泡中，当通气量减少或氧分压降低时，其功能将减退。重症医学呼吸系统疾病特点 气道引流 监测 痰液量色变化 治疗 避免肺不张，痰液潴留 呼吸次数变化，与气道阻力及氧耗相关重症医学呼吸系统疾病特点重症医学呼吸系统疾病特点导致气道阻力增加的因素 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘,

6、 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄重症医学呼吸系统疾病特点呼吸机监测及治疗 呼吸次数 压力报警 潮气量报警定容通气的选择CV / SIMVn10 15 mL/kg 呼吸频率MVV/VTn 8 12 mL/kg I:E = 1：1.52n 6 8 mL/kg 定压通气的选择PC/PSV/BIPAPnPC1012cmH2O 呼吸频率MVV/VTn 8 12 BMP I:E = 1：1.5重症医学呼吸系统疾病特点n VT：潮气量。n VD/VT：是指二氧化碳从肺内排出效率的指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量的25至35%。n 计算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO

7、2)/PaCO2n PECO2：呼出气二氧化碳含量。生理死腔是解剖死腔和肺泡死腔的总称。前者指联接外界和肺泡气道部分的通气道。解部死腔的增加可由于人工气道的延长，老年性肺气肿、气管扩张或哮喘时增加。后者指一部分肺泡虽有通气，但血流甚少或没有，进入和离开这些肺泡的全部潮气量为死腔通气，就血液的氧合来讲，通气是浪费的。VD/VT值的预后意义大于诊断意义。如病人原无慢性肺疾患，VD/VT值的持续升高往往提示预后不良，常见于气道部分阻塞、肺气肿及呼吸衰竭的病人。 Cl=VT/Pplat-PEEP(50100ml/cmH2O) Rf=（PIP-Pplat）/flow重症医学呼吸系统疾病特点VCV的压力-

8、时间曲线VCV的压力-时间曲线A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 .B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O .E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平. 重症医学呼吸系统疾病特点呼吸机常见问题-管路及大气道基线干扰震荡波，提示管道积水平台波震荡提示气管插管内或大气道内痰液呼吸机常见问题-回路阻塞呼气波压力不能快速回零，回路阻塞呼吸机常见问题-气道梗阻平台波幅再次升高或表现为无平台波 总结 呼吸系统四最-

9、最先代偿，最易受损，最易观察，最复杂 呼吸系统在重症疾病特点-以ARDS及肺水肿为表现呼衰为主，肺内外因素同时 观察监护项-定量，定性 呼吸机原理及护理常见问题 谢谢呼吸系统急性状态最先启动的代偿系统，强大而脆弱体液酸碱，氧耗，心功能，颅脑功能等等。 呼吸调节 负反馈主动脉体及下丘脑感受器 心肺功能 肺内外压力 肺循环及气道重症医学呼吸系统疾病特点面临的疾病以呼吸衰竭为主： 低氧，CO2潴留，气血交换比例失衡 原发疾病-肺泡 创伤，肺炎，误吸，VAP 继发疾病-肺间质 继发肺水肿呼衰（心衰，肾衰，sepsis） ACS(胰腺炎，腹腔感染) 神经系统病变 SPO2动态变化的提示意义 通气不足 弥散障碍 休克或局部灌注下降 重症医学呼吸系统疾病特点重症医学呼吸系统疾病特点呼吸机监测及治疗 呼吸次数 压力报警 潮气量报警定容通气的选择CV / SIMVn10 15 mL/kg 呼吸频率MVV/VTn 8 12 mL/kg I:E = 1：1.52n 6