癫痫临床诊疗规范

1、癫痫临床诊疗规范抗癫痫治疗的原则癫痫的治疗可参照下列程序进行 病因治疗 单次发作的治疗 发作期治疗 药物治疗 癫痫的治疗 癫痫持续状态的治疗 普通癫痫的治疗 发作间期的治疗 难治性癫痫的治疗 手术治疗癫痫的药物治疗现状和总体评估 治疗方法以药物为主 新诊断患者药物治疗发作控制率 5080% 药物治疗中存在的问题现状和总体评估 治疗方法以药物为主 新诊断患者药物治疗发作控制率 5080% 药物治疗中存在的问题发作分类不正确选择的药物对于发作是恰当的，但对于治疗的个体不合适 治疗剂量不恰当有明显的副作用，却没有进行相应的调整治疗缺口达60-70%传统 AEDs 苯巴比妥（Phenobarbiton

2、ePB) 苯妥英钠（PhenytoinPHT) 卡马西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸钠（Sodium valproateVPA) 扑米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮（ClonazepamCZP)新型AEDs 非氨脂（FelbamateFBM) 加巴喷丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奥卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加宾（TiagabineTGB) 托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸（VigabatrinVGB)

3、 唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）传统抗癫痫药的作用机制 电压依赖电压依赖性的钠通性的钠通道阻滞剂道阻滞剂增加脑内或增加脑内或突触的突触的GABA水平水平 选择性增强选择性增强GABAA介介导的作用导的作用 直接促进直接促进氯离子的氯离子的内流内流 钙通道阻滞钙通道阻滞剂剂 其它其它卡马西平卡马西平+？+苯二氮卓类苯二氮卓类+（L型）型）苯巴比妥苯巴比妥+？苯妥英钠苯妥英钠+？+扑米酮扑米酮+？丙戊酸钠丙戊酸钠？+？+（T型）型）+新型抗癫癎药的作用机制电压依赖电压依赖性的钠通性的钠通道阻滞剂道阻滞剂增加脑内或增加脑内或突触的突触的GABA水平水平 选择性增强选择性增强GABAA介介导

4、的作用导的作用 直接促进直接促进氯离子的氯离子的内流内流 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 其它其它非氨脂非氨脂+ （L型）型）+加巴喷丁加巴喷丁？（N型，型，P/Q型）型） ？拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）型） +左乙拉西坦左乙拉西坦？+ （N型）型）+奥卡西平奥卡西平+？（N，P型）型） +替加宾替加宾+托吡酯托吡酯+ （L型）型）+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型） 抗癫痫药的药代动力学特征 理想的AEDs应具有以下特征：- 生物利用度完全且稳定- 半衰期较长，每日服药次数少- 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化- 蛋白结合率低，并且呈饱和性- 无

5、肝酶诱导作用- 无活性代谢产物 传统抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用度利用度（）（）一级一级动力学动力学蛋白蛋白结合率结合率（）（）半衰期（半衰期（h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间（h）活性活性代谢代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用卡马西平卡马西平 7585是是6585 25-34 (初用药初用药)820(几周后几周后)48有有诱导诱导自身诱导自身诱导氯硝西泮氯硝西泮80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016无无诱导诱导苯妥英钠苯妥英钠95否否9012-223-9无无诱导诱导扑米酮扑米酮80100是是20-3010-122-4有有间接诱导间接诱导丙

6、戊酸钠丙戊酸钠 70-100否否90-958-151-4有有抑制抑制新型抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用度利用度（）（）一级一级动力学动力学蛋白蛋白结合率结合率（）（）半衰期半衰期（h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间（h）活性代活性代谢产物谢产物对肝酶对肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂80是是3014-251-4有有抑制抑制加巴喷丁加巴喷丁60否否05-72-3无无无无拉莫三嗪拉莫三嗪98是是5515-302-3无无无无左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3无无无无奥卡西平奥卡西平95是是408-254.5-8有有弱诱导弱诱导替加宾替加宾90是是964-130.5-1.5无无无

7、无托吡脂托吡脂80是是1320-302-4无无抑制抑制氨己烯酸氨己烯酸60是是05-81-3无无无无唑尼沙胺唑尼沙胺50否否5050-702-6无无无无开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（

8、1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。 并非真正的首次发作 有预示再次发作风险的因素 典型的临床表现及脑电图特征符合某些特殊的癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等 患者本人及监护人认为再次发作难以接受抗癫痫药物的选择 根据发作类型和综合征的选药原则 部分AEDs可能使某些发作类型加重，应尽量避免使用 苯巴比妥：可用于经济欠发达地区，没有条件使用其他更好的AEDs的惊厥性癫痫患者 氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫癎的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。 用药前

9、仔细阅读药物说明书。根据发作类型的选药原则发作类型发作类型 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作可能加重发作的药物的药物强直阵挛强直阵挛 VPALEV、TPMPB、PHT失神失神VPA、 LTG TPMCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛肌阵挛VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失张力失张力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性部分性(有有/无继发无继发全面性）全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB

10、根据发作类型的选药原则 部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP、PHT 各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV；CBZ、PB、PHT、OXC可用于全身强直阵挛发作的单药治疗。 发作分类不确定： VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs根据综合征类型的选药原则癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的可以考虑的药物药物可能加重发作的可能加重发作的药物药物儿童失神儿童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、

11、OXC、PHT青少年肌阵挛青少年肌阵挛VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT仅有全面强直阵仅有全面强直阵挛发作挛发作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癫痫部分性癫痫VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB婴儿痉挛婴儿痉挛类固醇类固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G综合征综合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC根据综合征类型的选药原则癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考可以考虑的药虑的药物物可能加重发可能加重发作的药物作的药物伴中央颞区棘波的儿童伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫良性癫痫VPA、

12、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆发活动的儿童伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫良性癫痫VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM婴儿期严重肌阵挛癫痫婴儿期严重肌阵挛癫痫VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持续棘慢波慢波睡眠中持续棘慢波VPA、类固醇、类固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC获得性癫痫性失语获得性癫痫性失语VPA、类固醇、类固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌阵挛站立不能癫痫肌阵挛站立不能癫痫VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC单药治疗的原则 强调单药治疗的原则 当首选的一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一

13、种一线或二线药物治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。合理的多药治疗 两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，应注意药物疗效及其不良反应之间的利弊平衡抗癫痫药物的调整 从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至

14、发作控制或至最大可耐受剂量。多数患者不需要用至最大可耐受剂量 出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量 合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现 AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫痫的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作 控制或最大可耐受剂量常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数 (次/日)卡马西平 成人100200mg/d 逐渐增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 儿童5岁 5mg/(kg.d)612岁 100mg

15、/d57天增加1次每2周增加1次1020mg/(kg.d)400800mg400mg1000mg234氯硝西泮 成人1.5mg/d0.51mg/3d48mg/d20mg/d3 儿童10岁以下或体重80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016无无诱导诱导苯妥英钠苯妥英钠95否否9012-223-9无无诱导诱导扑米酮扑米酮80100是是20-3010-122-4有有间接诱导间接诱导丙戊酸钠丙戊酸钠 70-100否否90-958-151-4有有抑制抑制合理的多药治疗 两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用

16、有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，应注意药物疗效及其不良反应之间的利弊平衡常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）拉莫三嗪单药治疗成人 50mg/d 25mg/w 100200mg/d 500mg/d2儿童 0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 210mg/(kg.d)2与肝酶诱导类的AEDs药物合用成人 50mg/d 50mg/2w 100200mg/d2儿童 0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 515mg/(kg.

17、d)2与丙戊酸类药物合用成人 12.5mg/d 12.5mg/2w 100200mg/d2儿童 0.15mg/(kg.d) 0.15mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)2与其它非抗癫痫药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果奥美拉唑奥美拉唑苯妥英钠苯妥英钠奥美拉唑可抑制苯妥英奥美拉唑可抑制苯妥英钠代谢钠代谢 可能导致苯妥英钠的可能导致苯妥英钠的血浆浓度升高，出现血浆浓度升高，出现中毒需根据血浆浓度中毒需根据血浆浓度调整苯妥英钠的剂量调整苯妥英钠的剂量红霉素红霉素卡马西平卡马西平抑制卡马西平代谢，增抑制卡马西平代谢，增加卡马西平的血浆浓度加卡马

18、西平的血浆浓度需监测卡马西平毒需监测卡马西平毒性反应性反应, 必要时减少必要时减少剂量剂量抑酸药抑酸药卡马西平、苯妥卡马西平、苯妥钠、苯巴比妥钠、苯巴比妥降低降低AEDs的吸收的吸收AEDs疗效下降，发疗效下降，发作增加作增加三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥英钠、苯巴比妥TCAs浓度降低和浓度降低和AEDs浓度升高（双向浓度升高（双向作用）作用）TCAs疗效下降、疗效下降、AEDs毒性增加毒性增加（TCAs）血药浓度监测的指征 苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度 AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作 在服药过程中患者出现了明显的不良反应 出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃