病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策

1、病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策概 述 病毒性肝炎是我国感染率和病毒性肝炎是我国感染率和发病率最高的传染病。发病率最高的传染病。糖尿病不仅是一种慢性代谢性糖尿病不仅是一种慢性代谢性疾病，而且是一个日益增长的疾病，而且是一个日益增长的公共卫生问题。公共卫生问题。肝脏与葡萄糖代谢 肝脏维持一定的血糖水平，满足脑细胞代谢，肝脏维持一定的血糖水平，满足脑细胞代谢， 肝糖原合成与贮存（肝糖原约占肝重的肝糖原合成与贮存（肝糖原约占肝重的4%4%） 肝糖原分解维持血糖水平肝糖原分解维持血糖水平 肝糖异生（占基础状态下葡萄糖产生的肝糖异生（占基础状态下葡萄糖产生的25%25%） 半乳糖及果糖代谢（糖原合成、糖异生

2、）半乳糖及果糖代谢（糖原合成、糖异生） 肝葡萄糖自身调节（葡萄糖改变肝糖代谢）肝葡萄糖自身调节（葡萄糖改变肝糖代谢）肝脏疾病对血糖的影响 糖耐量异常糖耐量异常 1 1、 酶类活性异常酶类活性异常 丙酮酸氧化脱羧所需要的辅酶丙酮酸氧化脱羧所需要的辅酶A A、辅酶辅酶、辅羧酶合成速度变慢，活性降低，致使、辅羧酶合成速度变慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而积蓄。丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而积蓄。 糖酵解及三羧酸循环的多数酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱。糖酵解及三羧酸循环的多数酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱。2、胰岛素抗性胰岛素抗性 肝硬化患者对内生胰岛素有抵抗，以致胰岛素作用

3、相对不足。肝硬化患者对内生胰岛素有抵抗，以致胰岛素作用相对不足。 原因原因 肝细胞膜表面受体减少肝细胞膜表面受体减少 血中游离脂肪酸增加血中游离脂肪酸增加 其他激素增加其他激素增加3、其他原因其他原因 肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰岛细胞肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰岛细胞 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉。肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉。肝脏疾病引起低血糖肝脏疾病引起低血糖 肝组织广泛破坏肝组织广泛破坏, , 肝糖原的贮备严重不足；肝糖原的贮备严重不足； 糖原异生能力减弱有关糖原代谢的酶系功能异常或不足；糖原异生能力减弱有关糖原代谢的酶系功能异常或不足； 肝组织缺氧可选择性

4、地抑制调节葡萄糖的酶类，可引起低血糖症。肝组织缺氧可选择性地抑制调节葡萄糖的酶类，可引起低血糖症。 糖尿病对肝脏的影响 生理生化生理生化 肝脏中的葡萄糖肝脏中的葡萄糖6 6磷酸酶增多，葡萄糖激酶减少，磷酸酶增多，葡萄糖激酶减少， 细胞内葡萄糖分解减细胞内葡萄糖分解减少而促使其进入血流中。导致严重高血糖，少而促使其进入血流中。导致严重高血糖， 1,6 1,6二磷酸果糖酶活性升高，糖异生加强，二磷酸果糖酶活性升高，糖异生加强， 胰高血糖素增多，肝脏摄取胰高血糖素增多，肝脏摄取游离脂肪酸增多，可导致甘油三脂在肝脏中堆积。游离脂肪酸增多，可导致甘油三脂在肝脏中堆积。 病理改变病理改变 型糖尿病型糖尿病

5、 肝细胞呈气球样变及水肿，糖原染色可见肝细胞核的糖原浸润；肝细胞呈气球样变及水肿，糖原染色可见肝细胞核的糖原浸润； 型糖尿病型糖尿病 主要的病理改变是脂肪肝（主要的病理改变是脂肪肝（50%80%50%80%），）， 多为混合性脂肪肝。多为混合性脂肪肝。临床表现 糖尿病患者可因肝炎的症状而掩盖糖尿病糖尿病患者可因肝炎的症状而掩盖糖尿病“三多三多一少一少”的症状。的症状。实 验 室 检 查 与 诊 断 根据静脉血浆的初步诊断根据静脉血浆的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病:空腹或空腹或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h/或随机或

6、随机*糖耐量低减糖耐量低减(IGT):空腹空腹(如果测定如果测定)和和葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG):空腹空腹2h(如果测定如果测定)7.0(126)11.1(200)7.0(126)7.8(140)且且11.1(200)6.1(110)且且7.0(126)7.8(140)WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFGNGT糖尿病空腹血糖(mg/dl)126110140 199 75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl)IGT其他检查其他检查 空腹血浆胰岛素浓度空腹血浆胰岛素浓度 葡萄糖刺激下的胰岛素释放葡萄糖刺激下的胰岛素释放 血浆血浆C C肽测定及其释放试验肽测

7、定及其释放试验 糖基化血红蛋白（糖基化血红蛋白（GHbGHb） 肝病合并糖尿病时诊断注意事项肝病合并糖尿病时诊断注意事项 不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖 注意胰岛注意胰岛B B细胞功能情况细胞功能情况 注意肝功能情况与糖代谢之间的关系注意肝功能情况与糖代谢之间的关系治 疗 肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。 饮食运动治疗饮食运动治疗 一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食，一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食， 严重肝病患者，根据必须限制的蛋白入量及补充的葡萄糖，进行调整蛋白摄入严重肝病患者，

8、根据必须限制的蛋白入量及补充的葡萄糖，进行调整蛋白摄入及加用胰岛素。及加用胰岛素。 运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。 糖尿病药物对肝脏的影响 口服降糖药物口服降糖药物 目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物药名药名每片剂量每片剂量( (mg)mg)剂量范围剂量范围( (mg)mg)半衰期半衰期( (h)h)作用时间作用时间( (h)h)每日口每日口服次数服次数格列苯脲格列苯脲2.5 2.52.5 2.5- -15 1015 10- -16 1616 16- -24 124 1- -3

9、3格列齐特格列齐特80 4080 40- -320 10320 10- -12 1012 10- -24 124 1- -3 3格列吡嗪格列吡嗪5 5 5 5 - - 30 2.530 2.5- -4 124 12- -24 124 1- -3 3格列喹酮格列喹酮30 1530 15- -180 1 180 1 - - 2 8 12 8 1- -3 3格列美脲格列美脲1/2 1 1/2 1 - - 8 18 1瑞格列那瑞格列那0.5 1.50.5 1.5- - 6 26 2- -3 3苯乙双胍苯乙双胍25 2525 25- -100 4 6100 4 6- -7 27 2- -3 3二甲双胍二

10、甲双胍250/500 500250/500 500- -1500 4 51500 4 5- -6 26 2- -3 3罗格列酮罗格列酮4 4 4 4 - - 8 18 1阿卡波糖阿卡波糖50/100 15050/100 150- -300 1300 1- -3 23 2- -3 3伏格列波糖伏格列波糖0.2 0.60.2 0.6- -0.9 20.9 2- -3 3磺脲类降糖类药物：磺脲类降糖类药物： 是临床应用最广泛、最重要的一类口服降糖药。这类药物均由肝脏代谢灭是临床应用最广泛、最重要的一类口服降糖药。这类药物均由肝脏代谢灭活，活， 可引起胆汁郁积，可引起胆汁郁积， 优降糖（格列苯脲优降糖

11、（格列苯脲）对胃纳差的患者易导致重度低血糖，甚至死亡，对肝对胃纳差的患者易导致重度低血糖，甚至死亡，对肝脏也有损害，一般不用。脏也有损害，一般不用。双胍类降糖药物双胍类降糖药物： 双胍类降糖药最引人注意、最严重的副作用是乳酸性中毒。苯乙双胍（降糖灵）双胍类降糖药最引人注意、最严重的副作用是乳酸性中毒。苯乙双胍（降糖灵）在这方面的副作用较为突出，尤其是当其用量大于在这方面的副作用较为突出，尤其是当其用量大于100100mg/dmg/d或用于老年病人、肝或肾或用于老年病人、肝或肾功能不全病人及全身缺氧状态的病人时易诱发乳酸性酸中毒。功能不全病人及全身缺氧状态的病人时易诱发乳酸性酸中毒。葡萄糖苷酶抑

12、制剂：葡萄糖苷酶抑制剂： 其主要的副作用为消化道反应，其主要的副作用为消化道反应，如胃肠胀气、恶心呕吐、食欲不振，如胃肠胀气、恶心呕吐、食欲不振，偶有腹泻、腹痛。偶有腹泻、腹痛。肝炎合并糖尿病时胰岛素的应用ALTALT 2.52.5倍正常高限时，宜用胰岛倍正常高限时，宜用胰岛素治疗；素治疗；严重肝病合并糖尿病时，宜用胰岛严重肝病合并糖尿病时，宜用胰岛素治疗；素治疗；肝炎药物对糖尿病的影响补充葡萄糖补充葡萄糖可能引起血糖升高的药物可能引起血糖升高的药物肝病合并糖尿病时治疗注意事项肝病合并糖尿病时治疗注意事项 饮食与运动：个体化饮食与运动：个体化 积极治疗肝脏疾病，注意肝炎药物对糖代谢的影响积极治

13、疗肝脏疾病，注意肝炎药物对糖代谢的影响 血糖控制不宜过低，注意防治低血糖血糖控制不宜过低，注意防治低血糖 注意糖尿病药物对肝脏的注意糖尿病药物对肝脏的影响影响 慎重使用干扰素。慎重使用干扰素。 其他的抗病毒药物包括胸腺肽和核苷类似物等。其他的抗病毒药物包括胸腺肽和核苷类似物等。 肝炎并糖尿病患者的抗病毒治疗预后与预防预后与预防 更易发展为更易发展为 慢性肝炎和发生肝硬化。慢性肝炎和发生肝硬化。 更易发生感染更易发生感染 型糖尿病患者接种乙性肝炎疫苗后，抗型糖尿病患者接种乙性肝炎疫苗后，抗HBsHBs反应率和滴度也较健康人群为低。反应率和滴度也较健康人群为低。 临床表现 糖尿病患者可因肝炎的症状

14、而掩盖糖尿病糖尿病患者可因肝炎的症状而掩盖糖尿病“三多三多一少一少”的症状。的症状。肝病合并糖尿病时诊断注意事项肝病合并糖尿病时诊断注意事项 不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖 注意胰岛注意胰岛B B细胞功能情况细胞功能情况 注意肝功能情况与糖代谢之间的关系注意肝功能情况与糖代谢之间的关系治 疗 肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。 饮食运动治疗饮食运动治疗 一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食，一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食， 严重肝病患者，根据必须限制的蛋白入量及补充的葡萄糖，进行调整蛋

15、白摄入严重肝病患者，根据必须限制的蛋白入量及补充的葡萄糖，进行调整蛋白摄入及加用胰岛素。及加用胰岛素。 运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。 目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物目前常用的口服降糖药物药名药名每片剂量每片剂量( (mg)mg)剂量范围剂量范围( (mg)mg)半衰期半衰期( (h)h)作用时间作用时间( (h)h)每日口每日口服次数服次数格列苯脲格列苯脲2.5 2.52.5 2.5- -15 1015 10- -16 1616 16- -24 124 1- -3 3格列齐特格列齐特80 408

16、0 40- -320 10320 10- -12 1012 10- -24 124 1- -3 3格列吡嗪格列吡嗪5 5 5 5 - - 30 2.530 2.5- -4 124 12- -24 124 1- -3 3格列喹酮格列喹酮30 1530 15- -180 1 180 1 - - 2 8 12 8 1- -3 3格列美脲格列美脲1/2 1 1/2 1 - - 8 18 1瑞格列那瑞格列那0.5 1.50.5 1.5- - 6 26 2- -3 3苯乙双胍苯乙双胍25 2525 25- -100 4 6100 4 6- -7 27 2- -3 3二甲双胍二甲双胍250/500 500250/500 500- -1500 4 51500 4 5- -6 26 2- -3 3罗格列酮罗格列酮4 4 4 4 - - 8 18 1阿卡波糖阿卡波糖50/10